胥劉秀 高 茹 白靜珍 方 杰 田國(guó)嬌 李雨輝 鄭在江 王 冬 蒲麗蓉張炳智 鄒開(kāi)慶 李家忠 李國(guó)波 黃國(guó)平

軀體癥狀及相關(guān)障礙的前身是軀體形式障礙(Somatoform Disorder, SFD)，這種分類診斷方法，專心描述和統(tǒng)計(jì)身體癥狀，存在應(yīng)用性低、標(biāo)準(zhǔn)模糊、分類重疊等問(wèn)題，對(duì)臨床實(shí)踐中大量存在醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀的現(xiàn)實(shí)沒(méi)有什么幫助[1]。在美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-5)里，軀體癥狀及相關(guān)障礙集合了軀體癥狀障礙(Somatic Symptom Disorder, SSD)、疾病焦慮障礙、轉(zhuǎn)換障礙和做作障礙等，診斷信度、效度和實(shí)用性相比DSM-IV更高[2]。其中，軀體癥狀障礙的診斷更嚴(yán)格依賴軀體癥狀的思維、情緒與患病行為的描述。軀體癥狀及相關(guān)障礙的患者存在過(guò)度的軀體癥狀負(fù)擔(dān)和健康焦慮[3]，喪失了正常的勞動(dòng)能力，加重了身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]，應(yīng)當(dāng)引起更多的關(guān)注。

研究表明，地震應(yīng)激可給災(zāi)區(qū)居民的身心健康帶來(lái)嚴(yán)重不利影響，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮、抑郁等心理問(wèn)題在地震后有較高的發(fā)生率[5,6]，而兩次地震的暴露也會(huì)對(duì)心理健康產(chǎn)生不良的累積效應(yīng)[7]。地震后的心理問(wèn)題可表現(xiàn)為各種情緒障礙，但有部分人群卻否認(rèn)心理因素的存在，而以生理或行為的反應(yīng)表現(xiàn)出來(lái)，如軀體癥狀及相關(guān)障礙。雅安市位于四川盆地的西部邊緣山區(qū)，在5年內(nèi)連續(xù)遭遇了兩次強(qiáng)烈的地震(2008年8.0級(jí)汶川地震和2013年7.0級(jí)蘆山地震)，雙重地震應(yīng)激給當(dāng)?shù)鼐用裥睦斫】祹?lái)嚴(yán)重影響[8]。雖然目前已有較多有關(guān)地震后情緒障礙的研究，但尚未見(jiàn)軀體癥狀及相關(guān)障礙的流行病學(xué)報(bào)道。本研究在蘆山地震五年后，采用DSM-5作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，旨在關(guān)注地震后災(zāi)區(qū)人群的軀體癥狀及相關(guān)障礙患病率及分布情況，探討相關(guān)影響因素，為地震等災(zāi)難性事件后開(kāi)展人群心理健康干預(yù)及精神衛(wèi)生工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 根據(jù)2018年雅安統(tǒng)計(jì)年鑒， 雅安市2017年末常住人口約為153.8萬(wàn)，以國(guó)家衛(wèi)健委2017年公布的我國(guó)精神障礙患病率為17.5%[9]，估計(jì)容許誤差20%，計(jì)算流行病學(xué)調(diào)查的最小樣本量約6 200例，考慮到某些少數(shù)民族人口偏少，擴(kuò)大樣本量至9 000例，根據(jù)全市城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村人口比例約為1∶2.6，分配為城鎮(zhèn)2 500名，農(nóng)村6 500名。采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法，將雅安市六縣兩區(qū)的城鎮(zhèn)、農(nóng)村均納入抽樣框架，其人口學(xué)特征與雅安地區(qū)常住人口基本一致。第1階段以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為抽樣單位，從全市各區(qū)縣的153個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)中抽取33個(gè)；第2階段以村(居委會(huì))為抽樣單位，在已經(jīng)抽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)中隨機(jī)抽取27個(gè)村(居委會(huì))；第3階段在抽取的村(居委會(huì))中滿足條件者，全部列入調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥15歲；在雅安地區(qū)居住≥6個(gè)月；親歷蘆山地震者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<15歲；拒絕參加調(diào)查、神智不清(或精神疾病)等不能配合收集資料者；未親歷蘆山地震。連續(xù)3次找不到主樣本的定為脫落樣本，以性別一致(年齡±2歲)的原則匹配，在同一村(居委會(huì))中選取替代樣本。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用兩階段調(diào)查方式。第一階段篩查工具包括：(1)自編基本信息調(diào)查表：收集被訪者性別、年齡、民族、居住地、婚姻狀況、工作狀況、經(jīng)濟(jì)收入、受教育程度、軀體健康狀況、災(zāi)區(qū)分布等一般人口學(xué)資料。(2)一般健康問(wèn)卷12項(xiàng)(GHQ-12)：由Goldberg編制，是一般健康水平的篩選工具，增補(bǔ)后的一般健康問(wèn)卷12項(xiàng)具有較好的靈敏度[10]，可作為我國(guó)精神障礙流行病學(xué)調(diào)查的篩選工具。根據(jù)被試在GHQ-12的總得分，篩選為：高危人群(總分≥4分)；中危人群(總分：2～3分)；低危人群(總分：0～1分)。本研究Cronbach’s α系數(shù)為0.91。(3)神經(jīng)癥篩查表：由世界衛(wèi)生組織(WHO)提供，原版有10題，沈漁邨與Cooper教授商議后增加了有關(guān)神經(jīng)衰弱及癔病的篩選項(xiàng)目共計(jì)12題。每題評(píng)分包含兩部分，第一是癥狀是否存在，計(jì)分為0分、1分、2分，第二是癥狀是中度還是重度，計(jì)分為1分、2分，每題最高2分；以2分作為篩查陽(yáng)性最低預(yù)報(bào)分具有良好的靈敏性與特異性[11]。(4)社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)：是肖水源等在借鑒國(guó)外量表的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況設(shè)計(jì)編制的，可以全面評(píng)定人們的社會(huì)支持狀況。量表共有10個(gè)條目，包括客觀支持(3條)、主觀支持(4條)和對(duì)社會(huì)支持的利用度(3條)三個(gè)維度，總得分和各分量表得分越高，說(shuō)明社會(huì)支持程度越好。(5)健康狀況調(diào)查問(wèn)卷(SF-36)：是目前國(guó)際上最為常見(jiàn)的生命質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量工具之一。SF-36共36項(xiàng)，測(cè)量有關(guān)健康的8個(gè)方面：軀體功能、軀體健康問(wèn)題導(dǎo)致的角色受限、軀體疼痛、總體健康感、生命活力、社交功能、情感問(wèn)題所致的角色受限、精神健康，每個(gè)分量表的標(biāo)準(zhǔn)分為0～100分。上述8個(gè)分量表可進(jìn)一步歸為兩類：軀體健康總評(píng)和精神健康總評(píng)。分?jǐn)?shù)越高，則表明該方面的功能狀況越好，生命質(zhì)量越高。第二階段調(diào)查采用DSM-5為診斷標(biāo)準(zhǔn)，以DSM-5軸Ⅰ障礙臨床定式檢查研究版(SCID-5-RV)為本次調(diào)查的診斷工具。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究調(diào)查員由從事精神科工作的醫(yī)生、護(hù)士擔(dān)任，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)間為2019年1～5月，調(diào)查前由項(xiàng)目組預(yù)先通過(guò)電話聯(lián)系，確定調(diào)查日期及調(diào)查配合事宜，由村干部或基層衛(wèi)生工作人員引導(dǎo)，調(diào)查員3名(1名醫(yī)生、2名護(hù)士)一組進(jìn)行入戶調(diào)查。對(duì)高危、中危及神經(jīng)癥篩查表為陽(yáng)性的全部被試，及低危而研究號(hào)個(gè)位數(shù)為1的被試，由精神科主治醫(yī)師采用SCID-5-RV量表進(jìn)行診斷。

1.2.3 質(zhì)量控制 調(diào)查開(kāi)始前對(duì)全部調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，一致性檢驗(yàn)α=0.875。設(shè)立調(diào)查質(zhì)控組及質(zhì)控人員，每天統(tǒng)計(jì)各種量表的完成情況，對(duì)其準(zhǔn)確性、完整性核實(shí)無(wú)誤后簽名確認(rèn)。將存在的問(wèn)題及時(shí)向調(diào)查人員反饋，對(duì)不符合要求或不完整資料進(jìn)行剔除或核實(shí)補(bǔ)充。

2 結(jié)果

2.1 軀體癥狀及相關(guān)障礙患病率 共抽取符合條件的受試者9 000名，由于外出務(wù)工、出差、拒絕回答等原因未接受調(diào)查，并剔除信息不完整的調(diào)查資料，實(shí)際分析資料8 876名。在調(diào)查的人群中，GHQ-12評(píng)分為高危者358名(4.00%)、中危者605名(6.8%)，低危者7 913名(89.2%)，神經(jīng)癥篩查表陽(yáng)性者1 386名(15.62%)。GHQ-12為高、中?；蛏窠?jīng)癥篩查問(wèn)卷陽(yáng)性者共1 749名，研究號(hào)個(gè)位數(shù)為1的低危者791名，共2 540名進(jìn)入診斷程序。軀體癥狀及相關(guān)障礙的調(diào)整12個(gè)月患病率為6.95%，調(diào)整終身患病率8.99%；未檢出轉(zhuǎn)換障礙和做作障礙病例。亞型診斷構(gòu)成見(jiàn)表1。

表1 軀體癥狀及相關(guān)障礙的患病率情況

2.2 不同特征人群軀體癥狀及相關(guān)障礙12個(gè)月患病率的比較 軀體癥狀及相關(guān)障礙的患病率在不同的性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、有無(wú)工作、經(jīng)濟(jì)收入、患慢性軀體疾病、受災(zāi)程度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同特征人群軀體癥狀及相關(guān)障礙12個(gè)月患病率的比較

2.3 有、無(wú)軀體癥狀及相關(guān)障礙SSRS評(píng)分比較 有軀體癥狀及相關(guān)障礙SSRS總分及主觀支持、對(duì)支持的利用度均低于無(wú)軀體癥狀及相關(guān)障礙者(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 有、無(wú)軀體癥狀及相關(guān)障礙SSRS評(píng)分比較

2.4 有、無(wú)軀體癥狀及相關(guān)障礙SF-36評(píng)分比較 有軀體癥狀及相關(guān)障礙人群SF-36總分及軀體健康總評(píng)、精神健康總評(píng)分均低于無(wú)軀體癥狀及相關(guān)障礙者(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 有、無(wú)軀體癥狀及相關(guān)障礙人群SF-36評(píng)分比較

2.5 軀體癥狀及相關(guān)障礙12個(gè)月患病的多因素Logistic回歸分析 以是否患軀體癥狀及相關(guān)障礙作為因變量，以性別、年齡、民族、居住地、婚姻狀況、受教育程度、工作狀況、經(jīng)濟(jì)收入、患慢性軀體疾病、受災(zāi)程度為自變量，在逐步手動(dòng)篩選自變量后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。 結(jié)果顯示，女性、中/老年、患慢性軀體疾病為軀體癥狀及相關(guān)障礙的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，初中、中/高收入為保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 軀體癥狀及相關(guān)障礙的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究顯示，蘆山地震五年后雅安市人群軀體癥狀及相關(guān)障礙調(diào)整12個(gè)月患病率為6.95%。其中，SSD的調(diào)整12個(gè)月患病率為6.82%，患病率介于國(guó)外早年調(diào)查中嚴(yán)格定義的軀體化障礙(0.7%)和邊界模糊的未分化軀體形式障礙(13.8%)之間[12]，高于歐洲老年人軀體形式障礙12個(gè)月患病率3.8%[13]。分析原因?yàn)?，?dāng)?shù)鼐用竦慕?jīng)濟(jì)文化水平較低[6]，且在數(shù)年內(nèi)經(jīng)歷了兩次強(qiáng)烈的地震。SSD和SFD診斷的一致性較低[14]，雖然部分個(gè)體存在明顯的軀體癥狀，但其患病行為并不突出，不能納入SSD。疾病焦慮障礙12個(gè)月患病率為0.3‰，與國(guó)內(nèi)1982年的流行病學(xué)資料顯示疑病癥的患病率(0.15‰)相近[15]，由于疾病焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求具有疑病性的超價(jià)觀念且沒(méi)有明顯的軀體癥狀，比原有的慮病癥范圍小，成了一個(gè)殘留類別[16]。

單因素分析發(fā)現(xiàn)，女性的軀體癥狀及相關(guān)障礙患病率高于男性，與其他研究相符[17]，原因?yàn)榕约に胤置诓环€(wěn)定，心理較感性，易對(duì)內(nèi)外刺激產(chǎn)生情緒化反應(yīng)。中老年的患病率高于青年人群，是因?yàn)檐|體癥狀及相關(guān)障礙是一種與衰老相關(guān)的疾病，會(huì)面臨如軀體/認(rèn)知功能衰退和社會(huì)心理問(wèn)題[18]。研究表明，兒童和青少年時(shí)期的SSD可能與經(jīng)歷了創(chuàng)傷事件和依戀問(wèn)題有關(guān)[19]，他們表達(dá)情感的能力較有限，心理健康服務(wù)的使用依賴于父母，可導(dǎo)致對(duì)其心理問(wèn)題的估計(jì)和診斷不足。分居、離異、喪偶屬于重大生活事件，因社會(huì)支持下降或重要客體的喪失，更易出現(xiàn)不良身心反應(yīng)，所以其軀體癥狀及相關(guān)障礙患病率最高，與其他研究一致[20]。有、無(wú)工作者的患病率高于學(xué)生，分析為前兩者會(huì)遭遇更多社會(huì)經(jīng)濟(jì)等方面的壓力。受教育程度、收入水平較低者的患病率更高，原因?yàn)槭芙逃潭容^低者的心智水平相對(duì)低下，可出現(xiàn)情緒失讀或述情障礙[21]，在面對(duì)應(yīng)激壓力時(shí)，以“軀體化”的防御機(jī)制從意識(shí)層面來(lái)消除不愉快的情感。而經(jīng)濟(jì)水平低者社會(huì)支持更低，掌握的優(yōu)勢(shì)資源較少，遭遇困難易產(chǎn)生挫折與無(wú)助感。當(dāng)然，患者也可因社會(huì)功能受損，影響職業(yè)與收入，導(dǎo)致因病致貧。慢性軀體疾病者的患病率高于無(wú)慢性疾病者，原因?yàn)槁约膊』颊叱霈F(xiàn)軀體癥狀和患病行為的概率高于健康人群[22]。而即便是診斷為軀體癥狀及相關(guān)障礙的患者，也有同時(shí)罹患軀體疾病的可能，兩者之間存在雙向促進(jìn)、形成惡性循環(huán)的危險(xiǎn)[23]。因此，在患者以各種軀體不適反復(fù)就診的過(guò)程中，鑒別軀體疾病是醫(yī)生必須把關(guān)的問(wèn)題。地震一般災(zāi)區(qū)的患病率高于重、極重災(zāi)區(qū)，考慮主要為地區(qū)差異所致，因?yàn)橐话銥?zāi)區(qū)所在地石棉縣和漢源縣均位于較偏遠(yuǎn)的山地區(qū)域。

本研究顯示，有軀體癥狀及相關(guān)障礙SSRS總分及主觀支持、對(duì)支持的利用度均低于無(wú)軀體癥狀及相關(guān)障礙者。原因?yàn)樯鐣?huì)支持是精神健康的保護(hù)因素[20]，基于Panksepp的四種基本情緒理論來(lái)解釋，或有過(guò)度索取照顧和支持的傾向，所以自覺(jué)得到的社會(huì)支持相對(duì)不足。軀體癥狀及相關(guān)障礙患者的軀體、精神及總體健康狀況得分均低于未患此障礙者，與有關(guān)研究結(jié)果相符[17]。WHO的研究發(fā)現(xiàn)[24]，軀體化障礙超過(guò)50%有疑病癥、抑郁、焦慮和酗酒等共病現(xiàn)象，隨著軀體癥狀和不良的思想、感受和行為的積累，會(huì)造成明顯的身心痛苦和損害，生活質(zhì)量也會(huì)惡化[25]。

回歸分析顯示，女性、中/老年、患慢性軀體疾病為軀體癥狀及相關(guān)障礙的危險(xiǎn)因素，較高受教育程度、中/高收入為保護(hù)因素，與黃明金等[26]的研究結(jié)論一致。因此，在蘆山地震五年后的持續(xù)心理援助中，應(yīng)更多關(guān)注女性、中/老年、患慢性軀體疾病、受教育及收入水平低的人群，可制定相應(yīng)支持政策并提供針對(duì)性的心理干預(yù)措施。

由于本研究屬于現(xiàn)況調(diào)查，沒(méi)有同一地區(qū)災(zāi)前基線數(shù)據(jù)的對(duì)照，而類似地區(qū)可相比較的同質(zhì)研究較少，所以地震五年后對(duì)軀體癥狀及相關(guān)障礙患病率的影響尚不確切。在今后的研究中可關(guān)注受試者的個(gè)性特征、認(rèn)知應(yīng)對(duì)風(fēng)格等因素，以期為探究軀體癥狀及相關(guān)障礙更多可能的病因提供理論依據(jù)。