梁旭 王鳳云 呂林 李娟娟 曾恩錦 溫永天 唐旭東

痞證，現(xiàn)多稱之為痞滿、痞病、胃痞等。目前認為痞證是指以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的疾病[1]。與現(xiàn)代多種臨床常見疾病相關，如功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂等。對于痞證的認識，盡管歷代醫(yī)家在其著作中已作了大量論述，但其中關于痞證內涵及其劃分仍存在一些爭議，因此有必要對痞證的定義和相關條文描述進行一次系統(tǒng)性梳理，以期能夠從歷代關于痞證概念和整體辨證論治角度的記載中獲得對痞證的科學認識，進而總結出其治療大法上的統(tǒng)一性，提高臨床療效。本文將對痞證的源流和發(fā)展進行概述，并重點探討通降治法在辨治痞證中的應用。

1 痞證經(jīng)典溯源

2 《傷寒論》中痞證分類及辨治特點

2.1 痞證內涵的三分法與兩分法

《傷寒論》中對痞證的論述多達20余條，有研究認為應根據(jù)形態(tài)表現(xiàn)分為氣痞、痞硬和痞塊三大類[8]。氣痞如《傷寒論》第151條論述痞證成因時言“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳”，其中“按之自濡”即為氣痞的特點；第154條“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”則論述了氣痞熱證的辨治。痞硬如《傷寒論》第96、142、152、157、159、160、161、163、166條等均對多種痞硬的成因、治法及方藥做了記載，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇中亦有對痞硬的描述：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊?！逼K如《傷寒論》第167條“病脅下素有痞，連在臍膀，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結，死”，即是對痞塊的描述。亦有研究認為，《傷寒論》中的痞證應劃分為廣義和狹義兩類，其中狹義痞證包含傷寒心下痞和雜病痞，并不包括觸之有形的痞塊；而廣義痞證則將痞塊也包括在內，指一切痞證的表現(xiàn)形態(tài)[7]。這兩種分類方法從不同角度對痞證進行了劃分，爭論點在于痞塊是否屬于痞證范疇。筆者認為，痞塊雖與氣痞、痞硬表現(xiàn)不同，但形成原因卻同屬“陽不升、陰不降”的病理狀態(tài)，納入廣義痞證之內更為合理。

2.2 痞證“真假”之爭

關于《傷寒論》中痞證的分類目前仍存在較多爭議，甚至出現(xiàn)了“真假痞證”的說法。以“瀉心湯證”為范圍進行劃分的觀點認為五瀉心湯所治療之痞證為真正意義上的痞證，而第156條五苓散證、第161條旋覆代赭湯證、第163條桂枝人參湯證及第165條大柴胡湯證等則屬于痞證類似證[9]，在治療上應加以區(qū)別。反對此觀點的研究者則認為，不能以“痞”是否作為該條第一主癥而對其進行劃分，瀉心湯證僅是某一類型痞證的相似點總結，而并非痞證全部，這種對痞證單一且刻板的分類實非仲景辨治痞證之原意[8]。亦有觀點提出，應根據(jù)主癥將痞證分為熱痞、寒熱錯雜痞、痰氣痞、虛寒痞、水痞，認為這種分類方法辨證直觀、論治精確，也更體現(xiàn)對《黃帝內經(jīng)》痞證辨治理論的繼承和發(fā)展[10]。

然而筆者認為，無論是根據(jù)瀉心湯證進行“真假”痞證的劃分，亦或是根據(jù)主癥不同而命名不同以示區(qū)別，均是后人對原文的主觀解讀。根據(jù)上述對痞及痞證認識的梳理，仲景對痞證的描述重在言明其痞塞、阻滯、不通的病理特點，而對于具體病證的辨治亦是遵從“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，實無刻意區(qū)分之意。

2.3 痞證治療大法之同

上述觀點雖對痞證劃分存在不同見解，但究其根本，卻對痞證關鍵病機的認識具有潛在的一致性，即痞證總由升降失調、氣機逆亂而成，這充分體現(xiàn)在《傷寒論》各條痞證論治條文中。如第154條大黃黃連瀉心湯證是講邪熱壅滯于中焦，致中焦失司、氣機逆亂而成心下痞，以大黃黃連瀉心湯主之，意在直入中焦、泄熱消痞、還復升降。第155條附子瀉心湯證乃表陽虧虛，邪熱內盛寒熱并見之心下痞，以消補兼施之附子瀉心湯主之，溫陽固表的同時泄熱消痞，整復氣機。第149條為論治柴胡湯證誤下之后的三種情況，其中以痞、吐、利為主癥的半夏瀉心湯證為少陽證誤下所成，已不適宜用小柴胡湯，而應選擇半夏瀉心湯和中理氣、降逆除痞。全方寒熱并用，消補兼施，辛開苦降，集中體現(xiàn)了調暢氣機、復其升降的治療思路，多為后人學習和研究的熱點。第157條生姜瀉心湯證為寒熱錯雜兼食滯水停之痞證，治當健脾和中降逆、散水消滯除痞，方為半夏瀉心湯減干姜量加生姜而成，意在增強宣散水氣、降逆和胃之力。第158條甘草瀉心湯證則論述了脾胃虛弱、寒熱錯雜、痞利俱甚的證治，此時當補虛健中、調和寒熱，以復升降，方可除痞止利，甘草瀉心湯重用炙甘草，意在增加甘溫健中、降逆和胃之功。

左季云先生言“陽明之氣，下行為順，逆上由于氣實，方名瀉心，實則瀉胃”[11]205，是為瀉心湯證治法的大致總結。而對于旋覆代赭湯證、桂枝人參湯證、大柴胡湯證乃至十棗湯證而言，雖主證、兼證及證治各有不同，然關于“痞”的病因病機仍然是氣機逆亂、阻滯不通。所以無論是瀉心湯證還是所謂其他類似證，其病機關鍵均為“滯”，根本治法在通，主要目的則是復升降、調氣機、開痞塞。

2.4 煎服法特色

仲景在辨治痞證時，對于方后煎服法的說明也十分有特點，值得推敲。如大黃黃連瀉心湯及附子瀉心湯均為“以麻沸湯二升，漬之須臾，絞去渣。分溫再服”，即用滾開的沸水浸泡片刻而不必煎煮。方中藥味用量均較輕，意在取其輕清寒涼之氣，以泄中焦之熱邪，若經(jīng)煎煮則苦寒重濁之力皆出而有傷陽瀉下之弊端[12]。半夏瀉心湯、生姜瀉心湯和甘草瀉心湯煎服方法則為“以水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升。溫服一升，日三服”，意在使寒溫消補之諸藥藥性相合，調和中焦。且去渣再煎可以使藥汁濃縮，服藥量不必太大。而“日三服”則可理解為多次服藥，如此服藥方式正是現(xiàn)代藥物代謝動力學中維持穩(wěn)定血藥濃度的主要方式。

3 通降治法是痞證治法之本

3.1 通以消滯，降以除痞

通降之法源于《黃帝內經(jīng)》，而在《傷寒論》中論述頗多，尤以對痞證的辨治為重。如前文所述，痞證的基本病機為升降失調、氣機壅滯而致胸膈胃脘痞塞不通，仲景針對不同成因的痞證及兼證分別治以泄熱消痞、溫陽泄熱除痞、和中降逆消痞、散水行滯除痞、緩中止利除痞等。合而論之，雖有遣方用藥之差異，但治療目標均為理氣通滯除痞，治療大法則以“通降”為核心。

痞證的發(fā)生與胃主通降功能的失調及中焦氣機逆亂密切相關。胃為水谷之海，主受納和腐熟水谷，生理特點為以降為順，以通為用。而脾主升清，以升為健，脾胃共同構成中焦氣機之樞紐?！鹅`樞·平人絕谷》曰：“平人則不然，胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿。故氣得上下，五臟安定，血脈和，則精神乃居，故神者，水谷之精氣也?！盵13]若胃腸失其“更虛更滿”的生理特性而虛滿不更，則通降受阻，出現(xiàn)胃氣不降甚或胃氣上逆[14]，引起中焦氣機升降逆亂，是而生痞。同時，痞證的發(fā)生與肝氣不舒、肝失調達橫逆犯胃或肝脾不調亦相關，但總以“滯”為病機關鍵，因此治療重在“通降”，以順應胃的生理特性，調暢中焦氣機[15]。

3.2 通降法應用與發(fā)展

歷代醫(yī)家在《傷寒論》通降之法的基礎上靈活變化，隨證治之，極大豐富了痞證治療經(jīng)驗。如《肘后備急方·治心腹寒冷食飲積聚結癖方第二十七》中針對“腹中冷癖，水谷陰結，心下停痰，兩脅痞滿，按之鳴轉，逆害飲食”者，創(chuàng)制諸多湯劑和丸劑，均以通降消痞為治療大法[16]。李東垣[17]在《脾胃論》中提出“痞有九種，治有仲景湯五方瀉心湯”，同時補充了脾虛、濕困、酒過、食積、脾胃不和等辨證類型的具體治法。張景岳[18]則將痞證分為實痞與虛痞兩大類，認為“實痞實滿者，可散可消；虛痞虛滿者，非大加溫補不可”。李用粹[19]在《證治匯補》中提出“又痞同濕治，惟宜上下分消其氣”。吳貞[20]《傷寒指掌》在對傷寒誤治成痞五瀉心法注解論述之外，亦提出“如膈悶心煩，痞滿而喘急者，痰熱內閉也，宜梔豉湯……開之宣之”“如脘中痞悶……此暑濕伏邪凝滯胸中也，宜清疏中宮”，針對“脘痞滿悶，濕邪阻于氣分”則“法宜開泄”以二陳湯加減治之。左季云[11]201《傷寒論類方匯參》言“陰陽不交曰痞，上下不通為滿，欲通上下、交陰陽，必和其中……中氣得和，上下得通，陰陽得位，則痞熱消”，意在強調治療虛實夾雜的痞證當補虛行滯，標本兼顧，虛氣得補則上位得升，下位得降，而能升降有序，故雖以補虛為主，然其本質與目標仍為“通降”。

脾胃“通降論”最早由我國著名中醫(yī)藥專家董建華院士提出，董老在繼承歷代醫(yī)家脾胃學術思想的基礎上，結合長期的臨床實踐，深入探究，建立了對脾胃通降治法的系統(tǒng)認識；“通降論”核心為脾胃生理上以降為順，病理上因滯為病，治療上以通祛疾[14]。董老認為邪犯胃腸時，若氣機壅滯，水谷不行可導致氣、血、濕、食、痰、火等郁于中焦，此乃實滯，應消積導滯，祛邪通利，不可誤補；若脾胃本弱，傳化不能，升降失司，中生郁滯，此乃虛中夾滯，當補虛行滯，亦不可壅補，使升降復則郁滯除。唐旭東教授在總結歸納董老學術思想的同時，結合多年臨證經(jīng)驗，創(chuàng)建了“脾胃病臨床辨證新八綱”——臟腑辨證、虛實辨證、氣血辨證、寒熱辨證，為“通降論”的具體落實提供了可靠的臨床操作指導[21]。脾胃“通降論”自上世紀50年代提出以來，經(jīng)過不斷地傳承發(fā)展和臨床驗證，已成為脾胃疾病辨治領域的重要綱領，在諸多消化系統(tǒng)疾病如胃食管反流病、功能性消化不良、慢性胃炎、膽囊炎、功能性腹脹、功能性便秘等的治療中具有重要指導意義[22]。

總而言之，古今醫(yī)家雖對痞證提出了眾多新的認識和理論，然無論是直接通利，亦或是消補兼施、寓補于通，治療之法雖不盡相同，但辨治思路均本于仲景，即以一“通”字為最終目標，以通降為基本治法，使氣機升降得復，脾胃得和，中焦得通，升降有序，則痞滿自除。

4 結語

從《黃帝內經(jīng)》到《傷寒論》，再到“通降論”的提出和發(fā)展，歷代醫(yī)家對痞證的認識逐漸成熟。痞證基本病機為升降失調，氣機逆亂，因此其辨治主線不離仲景“通降”之本，只有中焦通利，脾胃和順，氣機升降有序，痞滿方除?！秱s病論》序言曰“勤求古訓，博采眾方”，仲景的學習心得在今天讀來仍意味深長，相信熟讀經(jīng)典并在臨床工作中加以實踐和體會，對提高臨床療效、形成個人系統(tǒng)的診療思路大有裨益。