阮麗詩，袁浩斌

1.澳門理工學院，澳門999078；2.澳門仁伯爵綜合醫(yī)院

圍術期低體溫即圍術期意外低體溫（inadvertent perioperative hypothermia，IPH），是指圍術期內病人的核 心 體 溫 低 于36 ℃[1-2]。 據 報 道，IPH 發(fā) 生 率 為15.3%～61.0%[3-5]。由于麻醉藥對機體調節(jié)體溫功能的抑制、手術部位暴露于低溫環(huán)境中、輸液、輸血、出血均可導致機體的熱能損失超過代謝產熱而出現IPH[1-2,6]。IPH 可導致心律不齊[7-8]、凝血功能障礙[7-9]、麻醉后復蘇延遲[5,7]以及手術部位感染[6-8,10]等。2016年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）的臨床實踐指南推薦對所有病人在術前實施預熱式主動加溫措施保暖護理至少30 min[11]，通過強制空氣加溫系統（forced-air warming system，FAW）、循環(huán)水溫毯、產熱服等措施保暖，使病人的四肢和體表溫度能夠儲存足夠的熱能，預防IPH 發(fā)生[1-2,7,11-14]。Camus 等[15]建議，在麻醉前1 h開始實施預熱式主動加溫措施。然而Shaw 等[16]2017年對4 篇（共148 例樣本）隨機對照試驗研究結果進行系統評價結果顯示，術前進行預熱式主動加溫措施保溫未能降低IPH 的發(fā)生風險。本研究旨在通過系統評價匯總分析國內外2011 年—2020 年關于術前預熱式主動加溫措施對病人核心體溫控制效果的隨機對照試驗研究結果，以進一步探討其干預效果，為促進圍術期病人保暖護理提供循證依據。

1 對象與方法

1.1 文獻納入及排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究對象：均為在手術室接受手術的病人。②干預措施：干預組術前1 h 內對病人實施預熱式主動加溫措施，進行保暖護理，手術期間持續(xù)實施保暖措施。預熱式主動加溫措施是通過體表傳導、對流及輻射的電能轉換成熱能，產品型號不限，包括FAW、加溫毯、循環(huán)水溫毯、產熱暖貼、熱輻射燈。對照組術前1 h 內對病人實施常規(guī)保暖護理，應用棉被、手術袍、毛毯等保暖，手術期間實施預熱式主動加溫措施進行保暖護理。③結局指標：主要指標包括手術開始30 min（T30）、手術開始60 min（T60）、手術結束時（TE）的核心體溫以及IPH 的發(fā)生率；次要指標為術中出血量（blood loss，BL）。核心體溫測量工具包括經皮式連續(xù)性感溫系統、食管連續(xù)性測溫系統、鼓膜溫度計、鼻咽測溫儀等。④研究類型：隨機對照試驗研究。

1.1.2 排除標準 ①無法獲取全文或數據不能完整提取的研究。②文獻類型為個案報道、綜述、描述性研究、無對照組或非隨機干預對照的類實驗性研究、重復發(fā)表的文獻、無相關結局指標的文獻等。③文獻有明顯研究缺陷或質量學評鑒低分。

1.2 檢索策略 按照PICOS 原則[研究對象（participant，P)；干預措施(intervention，I)；對照組（comparison，C)；研究結局（outcome，O）；研究設計（study design，S）]制定檢索策略，通過計算機檢索相關文獻，外文數據庫包括：British Nursing Index，CINAHL，EMbase，PubMed，The Cochrane Library；中文數據庫包括華藝在線圖書館（Airiti Library）、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（Wanfang Data）及維普數據庫（VIP），同時追溯納入的參考文獻。但不包括未公開發(fā)表的灰色文獻。檢索時限為2011 年1 月1 日?2020 年5 月31 日。檢索語言為簡體中文、繁體中文和英文。英文數據庫采用MeSH 詞擴展和組合的檢索詞有“heating”O(jiān)R“inadvertent hypothermia” OR “normothermia” OR“prewarming”O(jiān)R“temperature”O(jiān)R“warming”AND“care”O(jiān)R“intervention”O(jiān)R“measure”O(jiān)R“prevention”AND“anesthesia”O(jiān)R“during surgery”O(jiān)R“intraoperative”O(jiān)R“perioperative”O(jiān)R“preoperative”。中文數據庫檢索詞：保溫OR 保暖OR 體溫OR 加溫OR 預熱OR 低體 溫AND 干 預OR 預 防OR 護 理OR 照 護OR 措 施AND 圍術期OR 術 中OR 術前OR 手術OR 麻醉。

1.3 文獻質量評鑒 采用2020 年澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心隨機對照試驗的方法學質量評價工具，主要包括：隨機分組、分配隱藏、基線資料可比性、盲法實施、隨訪、結局指標測評方法、數據分析等方面的質量評鑒，共13 個條目[17]。

1.4 文獻篩選和數據提取 將所有文獻導入RefWork 賬戶管理進行查重，剔除重復收錄文獻。由2 名研究者根據納入和排除標準獨立閱讀文獻標題和摘要初步篩檢文獻，然后閱讀全文并進行文獻質量評鑒，由于結局指標是在病人手術期間測量的核心體溫和出血量，均為客觀判斷指標，所以“盲法實施”被認為不那么重要。將條目Q3、Q7～Q13 得分為“是”的文獻納入系統評價。出現相異意見時，2 位研究者共同討論，必要時請求第3 位研究者協助決定是否納入該文獻。采用Excel 錄入提取資料，然后2 位研究者進行交叉核對。提取并整理納入文獻的相關數據包括文獻標題、作者、發(fā)表時間、研究國家（地區(qū)）、樣本量、手術類型、美國麻醉風險評級(American Society of Anesthesio logists physical status class,ASA)、預熱式主動加溫措施的類型、干預時間、結局指標等。

1.5 統計學方法 采用國際Cochrane 協作網提供的RevMan5.4 軟件對納入文獻的研究結果進行Meta 匯總分析，通過χ2檢驗并結合I2值判斷研究間異質性。若P≥0.1,I2＜50%則認為研究間異質性可以接受，選用固定效應模型進行Meta 分析；若P＜0.1，I2≥50%則認為研究間異質性較大，在排除明顯臨床異質性因素影響后，采用隨機效應模型進行分析，并對可能導致異質性的因素進行亞組分析或敏感性分析。若無法判斷異質性來源，或研究結果數據無法進行合并分析時，則進行描述性分析。對連續(xù)性變量（如核心體溫和術中出血量）采用干預組與對照組的均方差（mean difference，MD）及其95%置信區(qū)間（95%CI）為效應量，對二分類變量IPH 發(fā)生率采用相對風險度（relative risk，RR）及其95%CI 為 效 應 量[18]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢獲得相關文獻869 篇。通過RefWork 賬戶管理進行查重，剔除重復收錄的文獻后獲得文獻671 篇。閱讀文題與摘要排除578 篇，初篩得到可能符合納入標準的文獻93 篇，閱讀全文并評鑒質量后排除83 篇文獻，最終納入文獻10 篇[19-28]，英文文獻6 篇[19-24]，中文文獻4 篇[25-28]，均為隨機對照試驗研究，樣本量共864 例，納入研究的基本特征見表1。文獻篩選過程見圖1。

表1納入研究的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖及結果

2.2 納入研究的方法學質量評價結果（見表2）

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 手術期間病人的核心體溫 以結局指標的測評時間進行亞組分析，納入的8 項[21-28]研究間統計學異質性大（I2=97%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示，干預組病人手術期間的核心體溫明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義[MD=0.36，95%CI(0.18，0.55),Z=3.82,P=0.000 1]。亞組分析結果：2 項[26,28]研究結果的匯總分析顯示，手術開始30 min 時干預組病人的核心體溫高于對照組病人，且差異有統計學意義[MD=0.24，95%CI(0.08，0.40)，Z=2.94，P=0.003]。5 項[21,23,26-28]研究結果的 匯總分析顯示，手術開始60 min 時干預組病人的核心體溫仍高于對照組病人且差異有統計學意義[MD=0.32，95%CI(0.28，0.35)，Z=16.87，P＜0.000 01]。6 項[21-26]研究結果的匯總分析，顯示手術結束時干預組病人的核心體溫高于對照組病人且差異具有統計學意義[MD=0.45，95%CI(0.09，0.82)，Z=2.42,P=0.02]。見圖2。

圖2 術前預熱式主動加溫措施對手術不同時間病人核心體溫影響的Meta 分析

2.3.2 IPH 發(fā)生率 納入的7 項[19-24,26]研究間統計學異質性小（P=0.18,I2=33%)，故采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示，術前預熱式主動加溫措施能降低IPH 的發(fā)生率且差異有統計學意義[RR=0.59，95%CI(0.47，0.74),Z=4.52,P＜0.000 01]，見圖3。

圖3 術前預熱式主動加溫措施對病人在圍術期低體溫發(fā)生率影響的Meta 分析

2.3.3 術中出血量 納入的2 項[21,28]研究間統計學異質性不明顯(P=0.66,I2=0%),故采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示干預組與對照組病人術中出血量比較差異無統計學意義[MD=1.64，95%CI(?11.95，15.22)，Z=0.24,P=0.81]，見圖4。

圖4 術前預熱式主動加溫措施對病人術中出血量影響的Meta 分析

3 討論

3.1 納入文獻的方法學質量評價分析 在隨機分組方法方面：4 項研究[20,24,26-27]未提及具體隨機方法，6 項研究[19,21-23,25,28]采用隨機分組并闡述了分組方法和具體步驟，其中3 項研究[21-23]采用計算機隨機分組，2 項研究[25,28]采用了隨機數字表法，1 項研究[19]擲骰子產生序列。在實施盲法方面：2 項研究[21,23]闡述分配隱藏的具體方案（均采用密閉信封），5 項研究[19,21-24]闡明對結局測評者施盲，即測評者為手術室的醫(yī)護人員，非研究人員。本研究通過統一的納入標準和排除標準對各項研究的臨床特征和研究方法學進行評鑒與篩選，在對結局指標的匯總分析時又檢驗了所納入的各項研究間的統計學異質性。但是納入的10 篇文獻[19-28]中，高質量的研究文獻不足，仍需更多高質量設計嚴謹的隨機對照試驗研究驗證術前預熱式主動加溫措施對控制病人核心體溫的效果。

3.2 術前預熱式主動加溫措施對病人核心體溫的影響 納入的8 項[21-28]研究中，研究對象為接受全身麻醉、復合麻醉的手術病人，且在術前實施了30～60 min的干預措施，手術開始30 min、60 min 和手術結束時的亞組匯總分析均顯示干預組病人的核心體溫高于對照組且差異有統計學意義，表明實施術前預熱式主動加溫措施能使身體在術前預先儲備足夠的熱能，有效控制病人的核心體溫[1-2,11-15]。此結果與美國圍麻醉期護士協會（American Society of Peri Anesthesia Nurses，ASPAN）和NICE 的臨床實踐指南推薦的意見一致。2010 年ASPAN 提出，術前對病人實施至少30 min 預熱式主動加溫措施，以有效預防全身麻醉后1 h 內核心溫度下降[29]。2016 年NICE 的臨床實踐指南也建議在麻醉前實施至少30 min 預熱式主動加溫措施[11]。也有文獻指出，手術時長[1-2]、術中體腔暴露范圍[29-30]、術中輸液量和引流量[1-2,7,9]、麻醉種類和麻醉時長[1-2,29,31]等都會影響病人的核心體溫。納入文獻中，3 項研究[21,24,27]未提及具體的手術時長，2 項研究[22,25]手術時長為30～90 min，3 項研究[23,26,28]手術時長為2～4 h。此外，7 項研究[21-24,26-28]采用全身麻醉，1 項研究[24]采用復合麻醉（即全身麻醉聯合區(qū)域阻滯麻醉）。全身麻醉會引起外周血管擴張，抑制中樞體溫調節(jié)反射，核心熱能被帶至外周，令身體熱能再分布[11,15,31]，當全身麻醉維持了2～3 h，體熱的流失會逐漸高于機體產熱，體溫就會出現緩慢線性下降[1-2,31]，而區(qū)域阻滯麻醉會阻斷外周交感神經和運動神經，從而阻斷熱調節(jié)性血管收縮反應和寒戰(zhàn)反射；采用復合麻醉時，意味著熱能再分布程度加大，加快核心體溫的下降速度[31-35]。為此，仍需進一步探討影響病人圍術期核心體溫的各種因素，進一步完善圍術期的保溫護理措施。

3.3 術前預熱式主動加溫措施對IPH 發(fā)生率的影響 本次Meta 分析顯示，術前預熱式主動加溫措施能降低IPH 發(fā)生的風險。術前預熱式主動加溫措施可在病人體內預先儲備較多的熱能，從而降低了圍術期低體溫的發(fā)生。納入研究中采用的干預措施共6 種，分別 為FAW 毯[19,20,28]、FAW 袍[21-22]、加 溫 毯[26-27]、可 調 控溫度的產熱暖貼[23]、發(fā)熱服[24]和循環(huán)水溫毯[25]，其中FAW 裝置是目前最常用的主動加溫裝置[7,16,33-35]。Liu等[36]對6 項隨機對照試驗（共287 例骨科手術病人）的結果進行匯總分析，病人術中使用FAW 裝置或其他主動加溫措施（包括加溫毯、循環(huán)式水溫毯和產熱暖貼），其IPH 發(fā)生率比較差異無統計學意義，表明雖然不同主動加溫措施使用方法與保暖部位不同，但其通過皮膚直接接觸傳導熱能起到升溫保暖作用的效果并無差異。此外，在IPH 預防護理方面，需要建立一個由外科住院部、手術室、深切治療部等組成多部門合作團隊，并依據現有的循證依據和國內外臨床實踐指南研發(fā)各年齡組圍術期病人保溫護理的標準化護理流程以及相應的質量控制評價體系，關注術前的IPH 風險評估以及圍術期的持續(xù)核心體溫監(jiān)測[11,35]。

3.4 術前預熱式主動加溫措施對術中出血量的影響 體溫過低會降低凝血酶原[8,37]的活性和凝血因子的活性[8,38]，抑制血小板黏附功能[37-38]，增加出血風險。但2 項隨機對照試驗研究的結果匯總分析顯示，術前實施預熱式主動加溫措施對減少術中出血量效果無統計學意義。司建洛等[38]對40 例全膝關節(jié)手術病人進行隨機對照試驗研究。干預組在術中實施預熱式主動加溫措施（包括FAW 毯及輸液加溫裝置）保暖護理；對照組術中進行普通棉被保暖及室溫輸液。研究結果顯示，實施預熱式主動加溫措施有助于改善病人的凝血功能，減少術中出血。此外，術中出血還可能與病人的肝功能[9,30-32]、手術類型[7,9,14]、手術時長[7,9]、促凝血藥物的使用等[9,38]有關。本次Meta 分析所納入的2 項研究[21,28]均未報告病人的肝功能狀況以及用藥情況，1 項研究[28]為成人脊柱手術，1 項研究[21]未報告具體的手術時長及手術類型，這些偏倚可能影響結局指標的匯總分析結果。此方面還需要更多設計嚴謹的研究進一步分析預熱式主動加溫措施對降低術中出血量的效果。3.5 本研究的局限性與對未來的啟示 本次Meta 分析結果受文獻檢索與下載的限制，沒能全面收集世界各地不同語言已發(fā)表的與研究問題相關的文獻，故會存在一定的發(fā)表偏倚；未納入更多的結局指標，如病人的舒適度[1-2,11,29]、麻醉后復蘇時間[1,5,7]、手術部位感染[6-8,10]等，存在一定的局限性。與Shaw 等[16]的系統評價比較，本次Meta 分析增加了7 篇[18-22,24,26]近10 年不同國家的隨機對照試驗研究，擴大了544 例樣本量，結果顯示術前預熱式主動加溫措施能降低IPH 發(fā)生率[RR=0.59，95%CI（0.47，0.74），P＜0.000 01]。 在Shaw 等[16]所納入的文獻中僅2 篇在術前采取了30～60 min 的預熱式主動加溫措施，總樣本量為69 例，過小的樣本量影響Meta 分析結果。本研究所納入的7 篇[19-24,26]文獻的干預措施均為術前采取30～60 min 的預熱式主動加溫措施，總樣本量為544 例，Meta 分析結果顯示能有效降低IPH 發(fā)生，此結果與2016 年NICE臨床指南推薦的建議相符，即在麻醉前至少30 min 采取預熱式主動加溫措施以預防IPH 發(fā)生[11]。本研究分析了術前預熱式主動加溫措施對IPH 發(fā)生率及手術不同時間段內控制病人的核心體溫的效果，為推廣使用術前預熱式主動加溫措施提供了實證依據。但是本次系統評價所納入文獻的研究對象未包括ASA 為Ⅳ級或以上的危重病人，也未探討影響圍術期病人核心體溫的其他因素，且各國的醫(yī)院關于圍術期保溫護理流程不同，這些都有可能影響Meta 分析結果的準確性。在發(fā)表偏倚分析方面，本次結局指標均為客觀判斷指標，有統一的效應值測量方法與精度質量檢測保障。因此，原始研究在效應量估計值精度研究方面存在偏倚的可能性較小。納入文獻的漏斗圖顯示存在偏態(tài)分布，可能與納入文獻數量太少有關，在樣本量方面存在偏倚。因此，仍需更多設計嚴謹的高質量大樣本隨機對照試驗研究驗證術前預熱式主動加溫措施對控制病人圍術期核心體溫、降低圍術期低體溫發(fā)生風險和減少術中出血量的效果。

4 小結

10 項隨機對照試驗研究結果的Meta 分析顯示，與常規(guī)保暖方法比較，術前預熱式主動加溫措施能提高病人的核心體溫、降低發(fā)生IPH 的風險，可應用于臨床護理實踐。但是在減少術中出血量的結局指標的效果方面尚缺乏足夠的循證依據支持，仍需進行嚴格設計的高質量的大樣本隨機對照試驗研究以驗證其效果。此外，還應關注術前的IPH 風險評估、圍術期內持續(xù)監(jiān)測核心體溫以及對各項保溫措施進行質量控制等，進一步確保圍術期保溫護理安全有效。