平春峰

（新密市中醫(yī)院四肢骨科，河南新密 452370）

骨折是臨床上常見的骨科疾病，據(jù)統(tǒng)計，踝關(guān)節(jié)骨折患者中有10%～15%的患者伴有三角韌帶損傷[1]。目前，手術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷的重要方法，可有效使骨折部位結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，修復(fù)損傷的三角韌帶[2]。但術(shù)后機體易出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，骨折附近軟組織血供不足，致使關(guān)節(jié)腫脹，且康復(fù)訓(xùn)練時組織被牽拉而加重疼痛，不利于術(shù)后康復(fù)，故在骨折復(fù)位、制動的同時也應(yīng)積極采用藥物治療并進行合理的康復(fù)訓(xùn)練[3]。中醫(yī)認為骨折后通常有脈絡(luò)受損，造成血淤在內(nèi)，氣血運行不暢，筋脈失養(yǎng)[4]，認為活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛為骨折術(shù)后的主要治療原則。舒筋活血湯為中藥方劑，具有活血脈、化瘀滯、止疼痛、壯筋骨之功效，已較為廣泛地應(yīng)用于治療踝關(guān)節(jié)損傷患者中[5]。故本研究主要探討舒筋活血湯對急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷術(shù)后患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月～2020年3月我院收治的96例急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷并行手術(shù)治療的患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組各48例。其中研究組男26例，女22例；年齡30～63歲，平均（42.23±5.58）歲；骨折原因：交通事故20例，高處墜落16例，其他12例。對照組男27例，女21例；平均（42.41±4.65）歲；骨折原因：交通事故22例，高處墜落15例，其他11例。兩組患者性別、年齡等一般資料對比具有可比性（P＞0.05）。

西醫(yī)標準：符合踝關(guān)節(jié)骨折診斷標準[6]，存在明確的外傷史，明顯疼痛、腫脹、壓痛、骨擦感等，經(jīng)X線片等影像學(xué)檢查確診，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查伴有三角韌帶損傷。

中醫(yī)標準：根據(jù)中醫(yī)辯證屬于氣滯血瘀型[7]，踝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，腫脹，關(guān)節(jié)活動異常，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦澀。

納入標準：符合中西醫(yī)診斷標準；年齡30～65歲者；新鮮閉合性骨折；患者自愿參與研究，經(jīng)倫理委員會批準。

排除標準：病理性或開放性骨折者；局部皮膚潰爛者；嚴重肝、腎、心功能不全者；凝血功能異常者；依從性差者；惡性腫瘤者；妊娠期或哺乳期者；臨床資料不全者。

1.2 方法

兩組患者均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并修復(fù)三角韌帶，術(shù)后給予抗感染治療，并使用石膏外固定。對照組患者術(shù)后2d開始行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要為跖趾、趾間關(guān)節(jié)屈伸活動，3～5min/次，3次/d。術(shù)后3d行向上抬高患肢以及內(nèi)外抬腿訓(xùn)練，15min/次，3次/d，術(shù)后7d進行膝關(guān)節(jié)伸屈運動，15min/次，3次/d。術(shù)后2周因患者采用內(nèi)固定術(shù)，除去石膏，行踝關(guān)節(jié)主被動訓(xùn)練，旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻活動等，10min/次，2次/d。根據(jù)患者恢復(fù)情況，術(shù)后4周行站立、行走訓(xùn)練，術(shù)后6周負重及抗阻力訓(xùn)練，15min/次，2次/d。研究組在對照組基礎(chǔ)上用舒筋活血湯治療。藥方組成：黃芪20g，桂枝、白芍、白術(shù)、柴胡、獨活、五加皮、防風(fēng)、牛膝各9g，杜仲、當歸、川芎、木瓜各12g，紅花、荊芥、枳殼、甘草各6g。由我院中藥房統(tǒng)一煎煮，1劑/d，100mL/次，早晚各1次。收集藥渣，另加入海桐皮、伸筋草各10g，加入200mL陳醋加熱，待骨折處拆線后熱敷于踝關(guān)節(jié)處。兩組患者均治療2個月。

1.3 觀察指標

治療前，治療2個月后對患者進行如下指標檢查或評估：⑴中醫(yī)證候評分[8]：包括踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、紅熱及活動障礙，無癥狀0分，輕度1分、中度2分、重度3分。⑵疼痛程度：使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[9]評估患者疼痛程度，總分10分，無痛0分；輕度1～3分，中度4～6分，重度7～10分。⑶踝關(guān)節(jié)主動活動度：讓患者處于仰臥位，患者主動進行踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈活動，測量背伸與跖屈角度。⑷踝關(guān)節(jié)功能：使用Baird-Jackson評分系統(tǒng)[8]、AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)[8]評估患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。Baird-Jackson評分，總分100分，優(yōu)96-100分、良91～95分、可81～90分、差0～80分。AOFAS踝-后足量表，總分100分，優(yōu)90～100分、良75～89分、可50～74分、差＜50分。⑸炎性因子：抽取患者靜脈血3mL，離心得到血清，使用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測血清中的白細胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、IL-1β、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF-α），IL-6 ELISA試劑盒、IL-1βELISA試劑盒、TNF-αELISA試劑盒均購自于上海恒遠生物科技有限公司，規(guī)格為48T。

1.4 數(shù)據(jù)分析

使用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計量資料以（）形式表示，組間對比使用獨立t檢驗，組內(nèi)對比使用配對t檢驗，P＜0.05表明比較具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)癥候評分對比

治療后，兩組踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等中醫(yī)癥候評分較治療前顯著降低（P＜0.05），且研究組評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表1：

表1 兩組中醫(yī)癥候評分對比（，分，n=48）

表1 兩組中醫(yī)癥候評分對比（，分，n=48）

與治療前對比，*P＜0.05

?

2.2 兩組VAS評分對比

治療后，兩組VAS評分較治療前顯著降低（P＜0.05），且研究組VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表2：

表2 兩組VAS評分對比（，分，n=48）

表2 兩組VAS評分對比（，分，n=48）

與治療前對比，*P＜0.05

?

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)主動活動度對比

治療后，兩組背伸與跖屈角度較治療前顯著上升（P＜0.05），且研究組背伸與跖屈角度顯著高于對照組（P＜0.05），見表3：

表3 兩組踝關(guān)節(jié)主動活動度對比（，分，n=48）

表3 兩組踝關(guān)節(jié)主動活動度對比（，分，n=48）

與治療前對比，*P＜0.05

?

2.4 兩組踝關(guān)節(jié)功能對比

治療后，兩組Baird-Jackson、AOFAS踝-后足評分較治療前均顯著上升（P＜0.05），且研究組評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表4：

表4 兩組Baird-Jackson評分、AOFAS踝-后足評分對比（，分，n=48）

表4 兩組Baird-Jackson評分、AOFAS踝-后足評分對比（，分，n=48）

與治療前對比，*P＜0.05

?

2.5 兩組患者炎癥反應(yīng)對比

治療后，兩組IL-6、IL-1β、TNF-α水平較治療前均顯著降低（P＜0.05），且研究組顯著低于對照組（P＜0.05），見表5：

表5 兩組患者炎癥指標對比（，n=48）

表5 兩組患者炎癥指標對比（，n=48）

與治療前對比，*P＜0.05

?

3 討論

中醫(yī)理論認為踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后往往經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運行不通，瘀滯于內(nèi)，筋骨失養(yǎng)，風(fēng)、寒、濕等外邪入侵，久而不去致使肌肉、筋骨萎縮，組織粘連，活動障礙，正如《正體類要》中曰“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”[10]。劉維統(tǒng)等[2]研究指出中藥聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可有效促進踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，認為活血化瘀、舒經(jīng)散寒、消腫止痛為骨折術(shù)后治療原則。

鑒于以上病機，本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上使用舒筋活血湯治療踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者，取得了良好的效果。方中黃芪可補氣固表、利尿生?。还鹬蓽亟?jīng)通絡(luò)、助陽化氣、發(fā)表解肌；白芍可平肝止痛、斂陰止汗、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；白術(shù)可健脾益氣、止汗、燥濕利水；柴胡可和解表里、疏肝、升陽；獨活可祛風(fēng)除濕、通痹止痛；五加皮可祛風(fēng)濕、補肝腎、強筋骨；牛膝可補肝腎、強筋骨、逐瘀通經(jīng)、引血下行；防風(fēng)可祛風(fēng)除濕、發(fā)表；杜仲可補肝腎、強筋骨；當歸可補血活血、止痛潤膚；川芎可活血祛風(fēng)，行氣止痛；木瓜可平肝舒筋、和胃化濕；紅花可活血通經(jīng)、化瘀止痛；荊芥可發(fā)表散風(fēng)、透疹；枳殼可理氣寬中、行滯消脹；甘草可補脾益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥[8,11,12]。上述諸藥合用，諸藥相合，共奏行氣活血、化瘀、止痛之功效，旺血盛行，筋骨得濡養(yǎng)。本研究中，治療后，研究組患者中醫(yī)證候評分、VAS評分、背伸與跖屈角度、Baird-Jackson、AOFAS踝-后足評分顯著優(yōu)于對照組，說明研究組治療方案更有助于緩解患者臨床癥狀、緩解術(shù)后疼痛、以及促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。這是因為舒筋活血湯主要針對氣滯血瘀證，方中黃芪益氣、利尿生肌，為君藥；桂枝、五加皮、牛膝、等補肝腎、強筋骨，白術(shù)、當歸、川芎等補血活血、通經(jīng)止痛，柴胡、防風(fēng)等發(fā)表除濕，木瓜、枳殼理氣止痛，牛膝也可引起下行，獨活則可通痹止痛，諸藥共同作用以改善患者癥狀、緩解疼痛，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11,13]。另外，采用陳醋泡藥渣，加熱后外敷于踝關(guān)節(jié)處，溫?zé)嶙饔脤︴钻P(guān)節(jié)產(chǎn)生刺激，可有效加速局部血循，溫經(jīng)散寒、消腫止痛[13]。

切開復(fù)位治療踝關(guān)節(jié)骨折，因手術(shù)創(chuàng)傷大，常造成患者術(shù)后全身的炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，機體內(nèi)炎性因子水平顯著上升，致使組織、細胞受到炎性反應(yīng)損傷，造成局部腫脹、疼痛，IL-6、IL-1β、TNF-α為臨床上常見炎性因子[14]。本研究中，治療后研究組IL-6、IL-1β、TNF-α水平顯著低于對照組，說明研究組治療方案可有效減輕炎癥反應(yīng)，此與既往研究一致[2]。這可能是由于舒筋活血湯具有活血祛瘀、溫通經(jīng)脈、消腫止痛之功效，且藥渣熱敷可增加血液運行；現(xiàn)代病理學(xué)證實，方中桂枝、柴胡等具有抗炎作用，黃芪、獨活等具有增加免疫功能作用，有效降低炎癥因子水平，以緩解炎癥反應(yīng)[11,14]。

綜上所述，應(yīng)用舒筋活血湯治療急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷術(shù)后患者，可有效提升關(guān)節(jié)功能，降低炎癥反應(yīng)，有較好的應(yīng)用價值。