陳天武 曹金明

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科·醫(yī)學(xué)影像四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院影像科，四川 南充 637000)

食管和食管-胃交界部癌是人類常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其死亡率居世界癌癥死因的第六位[1]。我國(guó)是食管和食管-胃交界部癌發(fā)病率和死亡人數(shù)最高的國(guó)家，占全球食管和食管-胃交界部癌發(fā)病和死亡人數(shù)的53.86%和49.26%，食管和食管-胃交界部癌死亡率在我國(guó)位于十大惡性腫瘤的第四位[2]。原發(fā)性食管和食管-胃交界部癌主要包括腺癌和鱗狀細(xì)胞癌兩種類型，西方白種人以腺癌為主，東方的黃種人以鱗癌居多[3]。食管和食管-胃交界部癌的流行病學(xué)在過去的二十年中發(fā)生了較大的變化，腺癌數(shù)量急劇增加，而鱗狀細(xì)胞癌呈緩慢下降。同時(shí)，這兩種組織學(xué)類型的腫瘤在許多特征上存在差異，包括風(fēng)險(xiǎn)因素、腫瘤位置、腫瘤生物學(xué)特性和預(yù)后[4]。目前食管和食管-胃交界部癌的治療是以外科治療為主的綜合治療，盡管多年來食管和食管-胃交界部癌的治療已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但患者的5年總體生存率仍然不高，主要方面原因是缺乏治療前準(zhǔn)確的分期和治療方案制定時(shí)缺乏可靠依據(jù)[5]。不同分期的食管癌需采取不同的治療方案，早期食管癌可直接手術(shù)根治，局部晚期可行術(shù)前放化療，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的則行改善癥狀、提高生活質(zhì)量的姑息治療，分期不同的食管癌的預(yù)后差異較大[6]。由于新輔助治療取代了單純的食管癌切除術(shù)，晚期癌癥的病理分期正在失去其相關(guān)性。然而，它仍然能作為早期癌癥分期和生存的參考[7]。自20世紀(jì)40年代Pierr提出惡性腫瘤TNM分期的概念以來，該方法逐步成為臨床工作中評(píng)估腫瘤進(jìn)展程度、指導(dǎo)治療方式選擇、判斷預(yù)后及對(duì)比療效的主要依據(jù)，同時(shí)它亦作為各個(gè)治療單位間資料交流和療效分析的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。從1987年開始，國(guó)際抗癌聯(lián)盟(International Union Against Cancer，ULCC)與美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)聯(lián)合出版惡性腫瘤TNM分期的標(biāo)準(zhǔn)(第四版)并不定期更新，以此統(tǒng)一腫瘤分期、制定對(duì)應(yīng)的治療方案、判斷患者預(yù)后以及療效的對(duì)比，目前已在國(guó)際上廣泛應(yīng)用，現(xiàn)今最新版本的食管和食管-胃交界部癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)是2017年1月1日開始施行的第八版。相比第七版分期標(biāo)準(zhǔn)，第八版主要變化在于：①完善了T、N、M、G分期。②重新進(jìn)行了區(qū)域淋巴結(jié)的定義。③明確了食管和食管-胃結(jié)合部癌發(fā)生部位的定義。④增加了臨床分期及新輔助治療后的病理分期。

1 第八版腫瘤分期主要變化和影像學(xué)評(píng)估

1.1 第八版腫瘤分期總體變化 食管癌和食管-胃交界癌的解剖分類包括原發(fā)腫瘤(T)、區(qū)域淋巴結(jié)(N)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)，非解剖分類包括組織病理細(xì)胞類型、組織學(xué)分級(jí)(G)和部位(L)[8]。腫瘤分期是癌癥不同類別分級(jí)的組合，一般情況下，腫瘤的分期和患者的生存率具有對(duì)應(yīng)關(guān)系，隨著腫瘤分期的增加，患者的生存率呈單向遞減，不同的分期的患者生存率存在差異，而相同分期的患者生存率大致接近[9]。因此，2017年AJCC 第八次修訂的食管和食管-胃交界部癌的TNM癌癥分期手冊(cè)提出新的分期方法，新分期分別對(duì)臨床、病理及新輔助治療后進(jìn)行分期，不再使用共同的分期系統(tǒng)，其是獨(dú)立的、時(shí)間相關(guān)的癌癥分類，主要包括：①治療決定前(臨床)分期(cTNM)。②食管腫瘤切除術(shù)后(病理)分期(pTNM)。③術(shù)前治療后行食管腫瘤切除術(shù)(新輔助后病理)分期(ypTNM)。新增加cTNM和ypTNM分期的主要原因，是因?yàn)閏TNM和ypTNM分期這二者與病理分期之間缺乏生存和預(yù)后的對(duì)應(yīng)關(guān)系，且基于cTNM的預(yù)測(cè)與基于pTNM的預(yù)測(cè)二者結(jié)果存在差異，以此反映出目前cTNM分期對(duì)腫瘤的分期判定存在不準(zhǔn)確性，也導(dǎo)致了cTNM組與pTNM組不同的分期組成和生存狀況之間的差異性[10-11]。另外，在臨床和病理分期中，將癌癥分類為鱗狀細(xì)胞癌或腺癌依賴于識(shí)別鱗狀分化特征(角蛋白珍珠形成、細(xì)胞間橋和具有豐富玻璃狀嗜酸性細(xì)胞質(zhì)的細(xì)胞)和腺體形成。文獻(xiàn)報(bào)道[7]，患者的預(yù)后生存受組織病理細(xì)胞類型的顯著影響，組織學(xué)分級(jí)顯著影響cT1-2N0M0腺癌和cT2N0M0鱗狀細(xì)胞癌患者的生存，早期和中期鱗狀細(xì)胞癌患者的生存率比腺癌患者差。盡管cTNM分期方法存在第八版分期手冊(cè)，但它更多地用于臨床初期預(yù)測(cè)，而不作為制定治療決策的主要依據(jù)，需要根據(jù)細(xì)胞類型等進(jìn)行分期。

1.2 T 、N、M、G、L主要變化 第八版分期手冊(cè)首先對(duì)第七版食管-胃交界部腫瘤劃分位置做出更新。在第七版分期中，對(duì)于腫瘤中心位于食管-胃交界處5 cm內(nèi)且向食管內(nèi)擴(kuò)展的腫瘤，按食管癌歸類和分期；其它腫瘤中心位于胃內(nèi)且距食管-胃交界處大于5 cm，或者腫瘤中心位于食管胃交界處5 cm以內(nèi)未向食管部擴(kuò)展的腫瘤，均應(yīng)以胃癌分期。在第八版分期中修訂如下：①對(duì)于腫瘤中心位于賁門下2 cm以內(nèi)累及食管-胃交界部的腫瘤，按食管癌分期。②對(duì)于中心距胃食管結(jié)合部2 cm以遠(yuǎn)的腫瘤，即使胃食管結(jié)合部受累，仍采用胃癌的分期。在食管癌的分段方面，第七版分期中，腫瘤分段主要根據(jù)腫瘤上緣所在的位置為依據(jù)，而第八版分期將其修訂為以腫瘤的中心位置為劃分依據(jù)，兩者都以上頜中切牙作為參照點(diǎn)(見圖1)。腫瘤中心點(diǎn)確定是根據(jù)腫瘤的上下邊界測(cè)量所得的，因此也測(cè)量到腫瘤累及的整體長(zhǎng)度，這對(duì)于患者診療計(jì)劃的精準(zhǔn)制定至關(guān)重要。

第八版T分期主要在T4a分期的原有基礎(chǔ)上增加了腫瘤對(duì)腹膜的直接侵襲，其余部分未做修訂(見表1)。N分期未做修訂，主要針對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)做了相應(yīng)的規(guī)范和細(xì)化。第七版食管癌區(qū)域淋巴結(jié)主要參考肺癌的區(qū)域淋巴結(jié)分布，因此存在將部分僅屬于肺的區(qū)域淋巴結(jié)標(biāo)注為食管區(qū)域淋巴結(jié)的問題。第八版將僅屬于肺的引流淋巴結(jié)(第 11～14 組)去除，同時(shí)對(duì)部分區(qū)域淋巴結(jié)的準(zhǔn)確定義進(jìn)行了修訂(見表2)。

圖1 食管及食管-胃交界的分段示意圖

表1 食管和食管-胃交界癌AJCC第七版與第八版T分期對(duì)比

表2 食管和食管-胃交界癌AJCC第七版與第八版N分期對(duì)比

區(qū)域淋巴結(jié)定義為從食管上括約肌到腹腔動(dòng)脈在外膜或食管組織中發(fā)現(xiàn)的任何節(jié)點(diǎn)，新版本中被分成18個(gè)站點(diǎn)，包括組織學(xué)亞型鎖骨上淋巴結(jié)(1L站和1R站)和腹腔淋巴結(jié)(20站)(見圖2)。M分期未作明顯變動(dòng)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移簡(jiǎn)單地被指定為M0(沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)和M1(存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)。

圖2 食管和食管胃癌淋巴結(jié)圖

腫瘤組織學(xué)分級(jí)對(duì)早期癌癥的病理階段分組具有重要意義，新版本按照3級(jí)亞分類(G1-G3)進(jìn)行區(qū)分，未分化(即前版本G4期)的腫瘤需要通過進(jìn)一步的病理分析以明確組織細(xì)胞病理類型。如果確定為腺體細(xì)胞起源，則該腫瘤歸為G3級(jí)腺癌。如確定鱗狀細(xì)胞起源或經(jīng)過全面分析后，腫瘤仍定義為未分化，則將其歸為G3級(jí)鱗狀細(xì)胞癌，見表3。

表3 食管和食管-胃交界癌AJCC鱗癌與腺癌G分期對(duì)比

1.3 影像學(xué)評(píng)估 食管和食管-胃結(jié)合部腫瘤分期影像學(xué)評(píng)估的主要方法包括CT、磁共振成像(MR)、超聲內(nèi)窺鏡及PET-CT等，這些檢查方式和成像技術(shù)對(duì)腫瘤不同分期的檢出各存優(yōu)勢(shì)。超聲內(nèi)窺鏡能評(píng)估腫瘤深度(T分期)及局部/區(qū)域淋巴結(jié)受累情況(N分期)，被認(rèn)為是評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度最準(zhǔn)確的成像方式，尤其對(duì)早期階段(T1-T2)的腫瘤精確評(píng)估有重要意義，但個(gè)別情況下，難以區(qū)分反應(yīng)性改變(炎性反應(yīng))和腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是潰瘍性腫瘤[12]。超聲內(nèi)窺鏡對(duì)操作者的主觀判斷具有較高要求，且容易受到腫瘤性狹窄、氣體干擾等多種客觀因素影響，尚存一定的應(yīng)用缺陷。CT檢查能顯示病灶部位、大小、浸潤(rùn)深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移等。CT檢查對(duì)早期腫瘤的分期具有一定的局限型，但它在晚期腫瘤(T3-T4)的分期及鄰近器官受侵襲方面顯示較直觀，其主要通過觀察腫瘤周圍脂肪間隙是否消失、與鄰近器官的接觸面形態(tài)、以及鄰近臟器位置變化等判定受累及情況，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[13]。CT檢查對(duì)炎性淋巴結(jié)及腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移難以鑒別，診斷準(zhǔn)確率較低，同時(shí)且有輻射損傷。近年來，MR成像技術(shù)發(fā)展迅速，其具有軟組織分辨率高、多方位、多序列、多參數(shù)成像等優(yōu)點(diǎn)，能顯示病灶的部位、大小、浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，其中DWI序列對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更具有參考意義[14]。但受限于MR檢查價(jià)格昂貴以及檢查時(shí)間較長(zhǎng)、對(duì)患者配合度要求較高，目前尚未成為常規(guī)評(píng)價(jià)分期的檢查方法。PET-CT是解剖影像與功能影像相結(jié)合的新型診斷方法，較上述幾種檢查方法優(yōu)勢(shì)在于能更早的發(fā)現(xiàn)異常轉(zhuǎn)移灶，能夠?qū)颊呷磙D(zhuǎn)移情況的綜合判斷，有助于獲取準(zhǔn)確的M分期，但其具有輻射損傷，且與某些良性FDG(18F-脫氧葡萄糖)異常積聚病變存在鑒別困難，導(dǎo)致其應(yīng)用存在一定的受限。

1.4 分期在臨床中應(yīng)用 食管和食管-胃交界部癌治療仍以外科手術(shù)切除作為首選，外科醫(yī)生手術(shù)前必須確認(rèn)腫瘤灶的大小、邊界、累及范圍、周圍臟器情況等，并明確腫瘤陽(yáng)性邊緣，在確保完全切除原發(fā)性癌灶的前提下做到組織切除量最少[10]。最近研究數(shù)據(jù)顯示[15-17]，10%的食管腫瘤切除術(shù)患者存在陽(yáng)性切除邊緣，不完全切除的患者后期存活率明顯降低，而陽(yáng)性邊緣的判定主要依賴于病理分期系統(tǒng)。因此，外科手術(shù)前對(duì)病變的準(zhǔn)確判定、分期將有助于患者預(yù)后，提高生存率。淋巴結(jié)術(shù)中切除應(yīng)以區(qū)域淋巴結(jié)圖作為參考依據(jù)，為了最大生存率的最佳淋巴結(jié)切除原則為：pT1：10個(gè)淋巴結(jié)；pT2：20個(gè)淋巴結(jié)；pT3/pT4：≥30個(gè)淋巴結(jié)，在第八版分期中對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)的劃分作出修訂和進(jìn)一步細(xì)化。有研究結(jié)果表明，食管胃交界部腺癌患者預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目存在密切聯(lián)系，其生存率會(huì)隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目增多而降低[18-19]。另有研究結(jié)果也表明，清掃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個(gè)數(shù)是影響預(yù)后的獨(dú)立因素[20]。對(duì)于不能耐受手術(shù)或中晚期腫瘤患者，第八版分期亦提出新輔助治療后的病理分期方案，此方案對(duì)于臨床更加準(zhǔn)確的評(píng)估療效具有更實(shí)際的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2 小結(jié)

食管和食管-胃交界癌AJCC第八版分期手冊(cè)不僅實(shí)現(xiàn)了臨床、病理及新輔助治療后的單獨(dú)分期，而且對(duì)腫瘤的T、N、M、G、L判定進(jìn)行了修訂和細(xì)化，使得分期更符合臨床實(shí)際應(yīng)用原則，為食管和食管-胃交界癌的準(zhǔn)確分期和精準(zhǔn)治療提供了更加可靠的循證學(xué)依據(jù)。