劉晶焰 彭玉蘭 茍澤輝 駱洪浩 趙海娜 張瓊 馬步云 盧強(qiáng) 呂青 閻鋒 于波洋 田野 陳爽 凌文武

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學(xué)科；2.乳腺外科；3.臨床超聲影像藥物研究室，四川 成都 610041)

隨著人們健康意識(shí)的提升和乳腺影像技術(shù)的發(fā)展，通過乳腺超聲、乳腺X線、胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computer Tomography, CT)和磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)檢查發(fā)現(xiàn)的不可觸及的乳腺腫塊迅速增加[1-2]。對不可觸及的乳腺腫塊的微創(chuàng)精準(zhǔn)切除已成為乳腺外科醫(yī)師的難題[3]。導(dǎo)絲定位術(shù)是國際認(rèn)可的術(shù)前定位乳腺不可觸及腫塊的有效方法[4]，但我國尚未普及使用。我院2004年較早開展超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位術(shù)，迄今導(dǎo)絲定位已經(jīng)超過1000例，該技術(shù)為外科開展不可觸及乳腺腫塊微創(chuàng)精準(zhǔn)切除提供了支持，符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)、精準(zhǔn)、有效的理念，可最大程度兼顧腫塊精準(zhǔn)切除和女性對乳房美觀的追求[5]。本研究總結(jié)我院全部的超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位術(shù)的乳腺患者此技術(shù)的操作流程、經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，旨在通過學(xué)術(shù)交流，促進(jìn)臨床應(yīng)用，形成同行可借鑒的操作流程，通過微創(chuàng)技術(shù)促進(jìn)更多女性手術(shù)獲益。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：選取我院2004年1月1日～2018年9月19日行超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位術(shù)的乳腺不可觸及腫塊的患者，收集患者的超聲資料和相關(guān)臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫塊位于乳腺假體(植入物)淺面。②超聲圖文數(shù)據(jù)不完整。③導(dǎo)絲定位術(shù)中囊液流出，導(dǎo)致腫塊消失的單純性囊腫(無需手術(shù)切除，及時(shí)與患者和外科醫(yī)師溝通，獲得患者理解)。

1.2 超聲儀器 多款中高檔彩色多普勒超聲診斷儀器，包括Philips IU22，Philips 5000，SuperSonic和HI VISION Avius，乳腺超聲導(dǎo)絲定位時(shí)使用超聲儀器標(biāo)準(zhǔn)配置的高頻線陣探頭(淺表器官探頭)，中心頻率≥7.5 MHz。

1.3 定位導(dǎo)絲 GHITAS?單倒鉤乳腺定位針，目錄號(hào)47720，規(guī)格尺寸和針長20 G*7 cm，由Bard Peripheral Vascular，Inc.(美國，亞利桑那州，坦佩)制造，見圖1。該型號(hào)的導(dǎo)絲是單鉤，定位針上有間距1 cm的深度標(biāo)識(shí)，導(dǎo)絲前端距離倒鉤1、2、3 cm處分別有3處可觸及串珠(提供可視、可觸摸、可快速找到病灶的參考點(diǎn)，輔助外科醫(yī)師手術(shù)時(shí)判斷腫塊的深度)，導(dǎo)絲體部有一處串珠，串珠到達(dá)針向辨識(shí)處可知導(dǎo)絲已在體內(nèi)展開(輔助超聲醫(yī)師放置導(dǎo)絲時(shí)知道倒鉤的深度信息)。

圖1 GHITAS?單倒鉤乳腺定位針

1.4 導(dǎo)絲定位術(shù)的臨床路徑 ①時(shí)間和地點(diǎn)：超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位術(shù)在超聲醫(yī)學(xué)科介入手術(shù)室進(jìn)行，時(shí)間是外科手術(shù)的當(dāng)日。如果是外科手術(shù)第一臺(tái)，則在手術(shù)前一日完成。②醫(yī)囑：外科醫(yī)師的醫(yī)囑需要注明手術(shù)日期和需要導(dǎo)絲定位的腫塊部位及數(shù)量?；颊哂芍醒脒\(yùn)輸陪同前來超聲醫(yī)學(xué)科。③患者在導(dǎo)絲定位術(shù)前，在超聲醫(yī)學(xué)科簽署書面的知情同意書，進(jìn)行醫(yī)患溝通。④超聲醫(yī)師實(shí)施超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位術(shù)。

1.5 超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位術(shù)的操作流程 ①導(dǎo)絲定位前，介入醫(yī)師再次與患者核對和確認(rèn)導(dǎo)絲定位的腫塊部位和數(shù)量。②患者體位：仰臥位，雙上肢外展，雙手自然上舉置于頭部兩側(cè)，充分暴露定位側(cè)的乳腺和腋窩。如果腫塊位于乳房外側(cè)，則側(cè)臥位，充分暴露外側(cè)腫塊。在患者背部放置三角形墊枕，使患者更加舒適，也方便醫(yī)師介入操作。③常規(guī)消毒和鋪設(shè)無菌洞巾，探頭使用無菌套保護(hù)，2%利多卡因局部麻醉。操作過程遵守?zé)o菌原則。④進(jìn)針前進(jìn)行超聲檢查，明確腫塊位置、大小、回聲類型、深度、血流，并采用十字交叉的體表定位法標(biāo)記導(dǎo)絲定位的腫塊，十字交叉點(diǎn)深面對應(yīng)腫塊所在位置(圖2，適用于初學(xué)者)。⑤采用一步法操作，即導(dǎo)絲和定位針同步操作。進(jìn)針前取出定位導(dǎo)絲，將倒鉤放置到引導(dǎo)針鞘內(nèi)，導(dǎo)絲尾端的可觸摸串珠是標(biāo)記，操作時(shí)可觸摸串珠在引導(dǎo)針鞘的尾端外面提示導(dǎo)絲的倒鉤正好到達(dá)針尖但不出針體。⑥導(dǎo)絲定位遵循垂直進(jìn)針的最短路徑的理念，采用非平面內(nèi)進(jìn)針法(短軸法)和平面內(nèi)進(jìn)針法(長軸法)[6]。非平面內(nèi)進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)在腫塊的體表投影的十字交叉點(diǎn)(圖3A)，探頭斜切掃查，只能看到針體的橫斷面(圖3B)，需要提插針鞘，觀察和判斷針尖位置。平面內(nèi)進(jìn)針法，操作時(shí)進(jìn)針點(diǎn)在腫塊邊緣1～10 mm(圖3C)，進(jìn)針過程全程可通過超聲圖像看到針尖和針體的實(shí)時(shí)進(jìn)程(圖3D)。實(shí)際操作過程，通常采取非平面內(nèi)進(jìn)針和平面內(nèi)進(jìn)針聯(lián)合，即在腫塊邊緣1～10 mm的體表進(jìn)針(非平面內(nèi)進(jìn)針)，圖像監(jiān)控針尖到達(dá)腫塊前緣的深度時(shí)偏轉(zhuǎn)穿刺針，使穿刺針與體表皮膚有一定角度(圖3C)，此時(shí)采用平面內(nèi)進(jìn)針法觀察針尖和針體的實(shí)時(shí)進(jìn)程，穿刺深度是針尖到達(dá)腫塊深面，對于10 mm內(nèi)的小結(jié)節(jié)，針尖應(yīng)穿出腫塊深面2～5 mm，退出針鞘后倒勾正好從深面勾住腫塊，否則導(dǎo)絲容易滑脫。腫塊位置較深，容易傷及胸膜，可通過偏轉(zhuǎn)穿刺針角度避免針尖穿刺損傷胸肌筋膜和胸大肌，否則會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛。確認(rèn)導(dǎo)絲定位準(zhǔn)確后，退出針鞘。退出針鞘的過程輕，一只手的拇指和食指捏住導(dǎo)絲，輕加推力，確保導(dǎo)絲不被針鞘帶出。另一只手緩慢退出針鞘，退出針鞘后，超聲圖像再次確認(rèn)定位準(zhǔn)確。⑦導(dǎo)絲尾端的處理：采用我院獨(dú)創(chuàng)的打圈方法，使裸露在體表外的導(dǎo)絲尾端形成環(huán)狀(簡稱尾圈)(圖4)，將尾圈夾在無菌紗布的兩層之間，使用醫(yī)用膠布固定于體表，患者的日常生活基本不受影響。

圖2 乳腺腫塊的體表標(biāo)記

圖3 乳腺腫塊行超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位術(shù)的進(jìn)針方法及超聲圖像

圖4 導(dǎo)絲尾圈法用于定位導(dǎo)絲尾端

1.6 輔助外科精準(zhǔn)切除腫塊 在隨后的手術(shù)切除過程中，外科醫(yī)生可沿著導(dǎo)絲，通過導(dǎo)絲前端的三處可觸摸串珠了解腫塊的深度和位置，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)切除。手術(shù)中，外科醫(yī)師確認(rèn)手術(shù)切除標(biāo)本已經(jīng)有腫塊。

1.7 隨訪病理診斷結(jié)果和患者術(shù)后復(fù)查的影像資料 隨訪切除腫塊的全部病理結(jié)果并錄入超聲工作站，我院乳腺病理的診斷采用世界衛(wèi)生組織(WHO)乳腺腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，術(shù)后3～6個(gè)月常規(guī)乳腺超聲檢查進(jìn)行隨訪。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)比較良性和惡性組的腫塊大小。采用卡方檢驗(yàn)比較腫塊位置的差異性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 納入患者全部為女性，年齡16～77歲，中位年齡為45歲。

2.2 超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位術(shù)數(shù)量 共實(shí)施超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位術(shù)985例，共1166個(gè)乳腺不可觸及腫塊，每年度實(shí)施數(shù)見圖5。實(shí)施超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位術(shù)的超聲醫(yī)師共計(jì)11位，介入超聲醫(yī)師的介入工作年限1～20年。

圖5 2004年1月1日～2018年9月19日在我院實(shí)施的超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位術(shù)數(shù)量

2.3 不可觸及的乳腺腫塊的大小 根據(jù)超聲報(bào)告記錄的腫塊大小，以最大徑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，腫塊中位大小為10(2，41)mm。不可觸及的乳腺腫塊的大小，見表1。惡性腫塊的中位值為10(4，36)mm，良性腫塊的中位值為9(2，41)mm，良性和惡性腫塊的大小有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.019)。

表1 不可觸及的乳腺腫塊的大小

2.4 不可觸及的乳腺腫塊的位置 1166個(gè)乳腺腫塊的位置分布見表2。腫塊數(shù)量在不同象限的分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。在不同象限中，良性和惡性腫塊的數(shù)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(2=2.586,P=0.736)。

2.5 不可觸及的乳腺腫塊的病理類型及病理結(jié)果 惡性腫塊102個(gè)(8.75%)，良性腫塊1064個(gè)(91.25%)。在良性腫塊內(nèi)，非典型導(dǎo)管增生、非典型小葉增生、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和非典型增生伴其它良性共計(jì)170個(gè)(170/1064，15.98%)。胸壁肌肉內(nèi)腫塊病理結(jié)果為1例淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，1例為炎細(xì)胞。在惡性腫塊中，33個(gè)導(dǎo)管原位癌，2個(gè)小葉原位癌；66個(gè)浸潤性癌，見表3。

表2 不可觸及的乳腺腫塊的位置

表3 不可觸及的乳腺腫塊的病理類型

2.6 不可觸及的乳腺腫塊的隨訪結(jié)果 在102例乳腺癌患者中，全部為單發(fā)腫塊，保乳手術(shù)48例(47.06%)，單純?nèi)榉壳谐g(shù)28例(27.45%)，改良根治性乳房切除術(shù)26例(25.49%)。術(shù)后乳腺超聲隨訪，腫塊完全切除率為100%，無1例出現(xiàn)血腫、感染、導(dǎo)絲遷移、氣胸等明顯的并發(fā)癥，超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位術(shù)的初期有1例在穿刺過程突發(fā)局部疼痛，于當(dāng)日手術(shù)取出導(dǎo)絲后疼痛緩解。

3 討論

對于不可觸及的乳腺腫塊手術(shù)切除，傳統(tǒng)方法是根據(jù)影像學(xué)報(bào)告的定位描述進(jìn)行手術(shù)切除[8]。針對外科醫(yī)師精準(zhǔn)切除不可觸及腫塊的難題，逐漸發(fā)展出各種術(shù)前定位方法[9-11]、術(shù)中定位輔助切除[12]和影像引導(dǎo)下乳腺微創(chuàng)旋切[13]等?；谛g(shù)前準(zhǔn)確定位開展的乳腺微創(chuàng)切除可降低患者二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[14-17]。在沒有開展導(dǎo)絲定位術(shù)之前，針對不可觸及的乳腺腫塊，通常在術(shù)前超聲檢查時(shí)進(jìn)行體表標(biāo)記定位，或超聲引導(dǎo)下染料法(亞甲藍(lán))定位。但體表定位法不夠精準(zhǔn)，通常需要切除相對多的乳腺組織以保證腫塊被切除；染料示蹤法(亞甲藍(lán))[18]需要術(shù)前30 min內(nèi)進(jìn)行，而且需要專業(yè)的介入超聲醫(yī)師實(shí)施。染料法容易導(dǎo)致染料擴(kuò)散污染手術(shù)區(qū)域影響腫塊判斷，擴(kuò)大的染色范圍可能擴(kuò)大切除的影響并延長手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步增加出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)[6]。Shin等[19]認(rèn)為，導(dǎo)絲定位術(shù)通過增加手術(shù)成功率和減少需要再次手術(shù)的陽性切緣率以改善手術(shù)效果。同時(shí)，文獻(xiàn)報(bào)道了導(dǎo)絲定位術(shù)的缺點(diǎn)，包括導(dǎo)絲的遷移或移位，工作時(shí)間表的靈活性受到限制以及手術(shù)室效率的降低等[19-21]。我院超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位術(shù)開展后，對不可觸及的乳腺腫塊的外科切除提供非常大的幫助，但限于介入醫(yī)師的短缺和超聲醫(yī)學(xué)科常規(guī)醫(yī)療任務(wù)繁重，難以保證臨床需求，故較長時(shí)期此項(xiàng)技術(shù)進(jìn)展緩慢。隨著介入超聲醫(yī)師的增多和介入超聲成為每日常規(guī)醫(yī)療后，超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位術(shù)的開展才逐漸能夠滿足臨床需求。目前，超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位術(shù)已經(jīng)成為不可觸及乳腺腫塊外科切除術(shù)前不可或缺的醫(yī)療需求。由于介入超聲的推動(dòng)，相信更多的醫(yī)院有針對不可觸及腫塊的切除難題，故特推薦乳腺外科醫(yī)師越來越接受的導(dǎo)絲定位技術(shù)。

本研究切除腫塊中最大徑小于20 mm的乳腺腫塊占比95.37%(1112/1166)。有2例腫塊較大，其中1例病理診斷是囊性乳腺增生，術(shù)前最大徑41 mm，術(shù)前不可觸及，另1例病理診斷是導(dǎo)管原位癌，最大徑36 mm，因?yàn)榕R床醫(yī)師觸診不滿意，要求對腫瘤進(jìn)行定位。乳腺腫塊以外上象限中更為常見(45.89%)，腫塊在不同象限的分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但在不同象限中，良性和惡性腫塊的分布沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本組良性腫塊1064個(gè)(91.25%)，惡性腫塊102個(gè)(8.75%)，保乳手術(shù)48例(47.06%)，保乳手術(shù)率高于我院乳腺癌的平均保乳手術(shù)率(約23%)。本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位術(shù)可促進(jìn)乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)，提高保乳手術(shù)率，使患者獲益[22-23]。

本研究1166個(gè)乳腺不可觸及腫塊通過超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位術(shù)成功進(jìn)行手術(shù)切除，漏切除率為0。臨床實(shí)踐證明超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位術(shù)可精準(zhǔn)切除不可觸及腫塊，縮短了手術(shù)時(shí)間，并減少術(shù)后感染、出血和其他并發(fā)癥，與研究文獻(xiàn)相符[24-26]。臨床反饋不良事件有6例(0.4%)，4例導(dǎo)絲位置太淺，2例胸壁腫塊，定位后疼痛明顯。定位不當(dāng)發(fā)生率低于Alamdaran等[27]6.4%和Franco等[28]6.0%的報(bào)告。核實(shí)4個(gè)導(dǎo)絲位置太淺的患者，腫塊大小在5～10 mm，定位導(dǎo)絲都準(zhǔn)確無誤地進(jìn)入腫塊，倒鉤的尖端都位于腫塊內(nèi)，并達(dá)到腫塊的深面，病理結(jié)果均為腺病。有研究表明，當(dāng)目標(biāo)腫塊位于近胸大肌處時(shí)，在女性致密腺體組織中進(jìn)行乳腺X線引導(dǎo)的導(dǎo)絲定位術(shù)具有挑戰(zhàn)性，對于較深的目標(biāo)腫塊，超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位比X線引導(dǎo)導(dǎo)絲定位更實(shí)用[29]。我院超聲介入組達(dá)成一致的改進(jìn)意見，對小于10 mm的小腫塊，定位導(dǎo)絲放置的深度以超過腫塊后緣2～5 mm，倒鉤從腫塊深面鉤住腫塊，減少脫鉤的幾率。如果乳腺腫塊深面臨近胸壁肌層，則導(dǎo)絲進(jìn)入腫塊后將引導(dǎo)針尾端向胸壁方向傾斜，定位導(dǎo)絲的倒鉤到達(dá)腫塊的側(cè)后方，既滿足深度的需求，又減小對胸壁的損傷，增加安全性。胸壁疼痛的患者，考慮是胸壁腫塊，損傷胸壁神經(jīng)所致，手術(shù)切除腫塊后疼痛即刻緩解。對于微小鈣化灶的定位常用乳腺X線引導(dǎo)導(dǎo)絲定位[30]，但也有研究表明，超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲也可以精確定位微鈣化[31]。針對乳腺不可觸及腫塊的術(shù)前定位，目前還有放射性粒子定位[32]，SAVI SCOUT定位[33]，射頻識(shí)別定位[34]、磁性粒子定位[35]等多種新技術(shù)報(bào)道，期待未來能夠發(fā)展出更經(jīng)濟(jì)實(shí)用的定位技術(shù)。

4 結(jié)論

超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位符合微創(chuàng)外科的臨床需求，滿足現(xiàn)代女性的治療和對乳腺形狀的美觀需求，可在臨床推廣應(yīng)用。