張銘立,劉建琳,魏 偉,程 琳,趙艷福

膿毒癥是臨床中較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，屬于一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，其發(fā)病主要是因?yàn)楦腥緦?dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。尿源性膿毒癥是因?yàn)榛颊呙谀蛳到y(tǒng)感染導(dǎo)致發(fā)病，在膿毒癥中占9%～30%[1]。尿源性膿毒癥在行泌尿外科腔鏡手術(shù)患者中常發(fā)生，具有較高的病死率[2]，因此引起了廣大專(zhuān)家和學(xué)者的關(guān)注。心型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart-type fatty acid binding protein, H-FABP)作為一種可溶性蛋白質(zhì)，其功能與肌紅蛋白相似，但是其分子質(zhì)量低，主要在細(xì)胞質(zhì)中廣泛存在，常作為心肌損傷標(biāo)志物[3]，目前在膿毒癥患者中研究也越來(lái)越多。Th9細(xì)胞屬于一種新發(fā)現(xiàn)的Th細(xì)胞亞群，已經(jīng)有研究證實(shí)，Th9細(xì)胞在過(guò)敏反應(yīng)、自身免疫性疾病的發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，白細(xì)胞介素-9(interleukin-9, IL-9)是Th9細(xì)胞產(chǎn)生的一種代表性因子[4]?？扇苄运铇蛹?xì)胞觸發(fā)受體1(soluble triggering receptors expressed on myeloid cells-1, sTREM-1)主要是通過(guò)TREM-1溶解產(chǎn)生，主要存在于血液和尿液中，參與急性炎癥反應(yīng)過(guò)程[5]。本研究旨在探討H-FABP、IL-9、sTREM-1在尿源性膿毒癥患者血清中的水平及相關(guān)性，為臨床研究尿源性膿毒癥的發(fā)病機(jī)制提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》中關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：尿源性感染，序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment, SOFA)≥2分；所有患者均進(jìn)行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)；患者及其家屬對(duì)本研究均知情，簽署知情同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤、血液疾病者；免疫功能異常者；合并全身性炎癥反應(yīng)綜合征者；精神異?；颊?；進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療者。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2臨床資料 選取2019年5月—2020年5月在我院就診的符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的尿源性膿毒癥患者70例為尿源性膿毒癥組，其中男42例，女28例；年齡39～78(55.58±15.60)歲。另取同期在我院就診非尿源性膿毒癥患者70例為非尿源性膿毒癥組，其中男40例，女30例;年齡40～80(57.00±16.00)歲;原發(fā)感染部位:肺部感染35例，腹腔感染19例，導(dǎo)管相關(guān)性感染12例，膽道感染4例。2組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1不同亞型膿毒癥評(píng)估及分組：①參考《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥為感染明確，SOFA≥2分；嚴(yán)重膿毒癥為感染明確，SOFA≥2分，伴有急性器官功能障礙；膿毒癥休克為患者在進(jìn)行體液復(fù)蘇治療后，需要輔助血管活性藥物維持血壓平衡，平均動(dòng)脈壓>65 mmHg，血乳酸≥2 mmol/L。按照該診斷標(biāo)準(zhǔn)，將70例尿源性膿毒癥患者分為普通膿毒癥組44例，嚴(yán)重膿毒癥組16例，膿毒癥休克組10例。②急性腎損傷評(píng)估：根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)中關(guān)于急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。按照膿毒癥是否合并急性腎損傷，分為腎損傷組18例，非腎損傷組52例。

機(jī)床廠原有的主電路需要完善的二次回路控制保護(hù)，其中的斷路器起到主要保護(hù)作用，斷路器控制回路的主要功能是對(duì)斷路器進(jìn)行通、斷操作。原有的二次回路過(guò)于簡(jiǎn)單，不能顯示斷路器分、合狀態(tài)，也沒(méi)有相應(yīng)的報(bào)警、指示信號(hào)，并且當(dāng)發(fā)生過(guò)流時(shí)，不能及時(shí)控制斷路器跳閘，給生產(chǎn)工作帶來(lái)不便，新的斷路器控制回路要能夠解決上述問(wèn)題。

2.4H-FABP、IL-9、sTREM-1水平相關(guān)性 H-FABP與IL-9呈正相關(guān)(r=0.515，P=0.001)，H-FABP與sTREM-1呈正相關(guān)(r=0.361，P=0.002)，IL-9與sTREM-1呈正相關(guān)(r=0.309，P=0.009)。見(jiàn)圖1。

2.2不同亞型膿毒癥患者H-FABP、IL-9、sTREM-1水平比較 與普通膿毒組比較，嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒癥休克組H-FABP、IL-9、sTREM-1水平均升高，且膿毒癥休克組H-FABP、IL-9、sTREM-1水平高于嚴(yán)重膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2 結(jié)果

2.3腎損傷與非腎損傷腎源性膿毒癥患者H-FABP、IL-9、sTREM-1水平比較 腎損傷組H-FABP、IL-9、sTREM-1水平均高于非腎損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組膿毒癥患者H-FABP、IL-9、sTREM-1水平比較

尿源性膿毒癥發(fā)病特點(diǎn)是較隱匿且病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者引發(fā)膿毒癥休克，甚至是死亡，目前關(guān)于其發(fā)病機(jī)制尚不明確[8]。臨床中大部分泌尿系結(jié)石表現(xiàn)為感染性結(jié)石，其結(jié)石成分不同含有的細(xì)菌內(nèi)毒素也存在差異，結(jié)石容易引起患者出現(xiàn)尿潴留、泌尿系統(tǒng)梗阻，導(dǎo)致細(xì)菌逆行進(jìn)入血液，最終導(dǎo)致尿源性膿毒癥發(fā)生[9-10]。目前臨床中主要采用C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等方式對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行診斷，但是其特異性較低，在患者療效及病情嚴(yán)重程度評(píng)估等方面存在明顯的不足[11]，不能滿(mǎn)足臨床需求。

表2 不同亞型尿源性膿毒癥患者H-FABP、IL-9、sTREM-1水平比較

2.1H-FABP、IL-9、sTREM-1水平比較 尿源性膿毒癥組H-FABP、IL-9、sTREM-1水平均高于非尿源性膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表3 尿源性膿毒癥是否合并急性腎損傷患者的H-FABP、IL-9、sTREM-1水平比較

1.3.2H-FABP、IL-9、sTREM-1水平檢測(cè)：抽取2組入院當(dāng)天空腹靜脈血5 ml，離心速度3000 r/min，10 min后提取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)H-FABP、IL-9、sTREM-1水平。將提前稀釋好的血液標(biāo)本100 μl加入相應(yīng)的微孔板反應(yīng)孔中，第1孔只加樣品稀釋液為零孔，混合均勻，在37℃下處理90 min，甩去孔內(nèi)液體，吸干水分；將準(zhǔn)備好的抗體加入到每孔中0.1 ml，在37℃下處理60 min，底物四甲基聯(lián)苯胺(TMB)空白孔不加；甩去孔內(nèi)液體，每孔中加滿(mǎn)磷酸鹽緩沖液(PBS)0.01 mmol/L，浸泡1～2 min，甩去孔內(nèi)液體，吸干水分；每孔中加入90 μl的TMB，避光處理15～20 min；每孔中加入90 μl TMB終止液，即藍(lán)色變?yōu)辄S色。在波長(zhǎng)450 nm處分析H-FABP、IL-9、sTREM-1的水平。

式中：和分別為語(yǔ)言變量和對(duì)應(yīng)的三角模糊數(shù)，當(dāng)Rij?時(shí)，F(xiàn)ij表示Rij相對(duì)于產(chǎn)生的損失，Rij越優(yōu)，產(chǎn)生的損失越大；當(dāng)Rij時(shí)，F(xiàn)ij表示Rij相對(duì)于產(chǎn)生的損失，Rij越劣，產(chǎn)生的損失越大；當(dāng)時(shí)，F(xiàn)ij表示Rij相對(duì)于既無(wú)獲得收益也無(wú)產(chǎn)生損失。

圖1 尿源性膿毒癥患者H-FABP、IL-9、sTREM-1水平相關(guān)性A. IL-9與H-FABP相關(guān)性；B. sTREM-1與H-FABP相關(guān)性；C. sTREM-1與IL-9相關(guān)性；H-FABP為心型脂肪酸結(jié)合蛋白，IL-9為白細(xì)胞介素-9，sTREM-1為可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體

3 討論

應(yīng)對(duì)全球氣候變化是人類(lèi)共同的責(zé)任，我們必須增強(qiáng)適應(yīng)氣候能力，從減災(zāi)走向低碳經(jīng)濟(jì)，增強(qiáng)區(qū)域間合作和政府政策的協(xié)調(diào)，加強(qiáng)關(guān)于氣候變化有關(guān)問(wèn)題更多的研究，把全球氣候變化帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)方面的危機(jī)變成經(jīng)濟(jì)未來(lái)發(fā)展的機(jī)遇，努力緩解全球氣候變暖問(wèn)題，促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展。

四川國(guó)際航空航天博覽會(huì)于去年9月底舉行，參展方涉及來(lái)自10個(gè)國(guó)家的200余家企業(yè)，其中不僅包括如空客、ATR、中國(guó)商飛等制造商，也包括四川航空、成都航空、駝峰通航等通用及民用航空公司，還有如精功香港航材之類(lèi)的航材供應(yīng)商，可以稱(chēng)得上航空從業(yè)人員的盛會(huì)。如此規(guī)模及覆蓋范圍為本次調(diào)查研究提供了可靠的樣本來(lái)源。

H-FABP在人體多種器官和組織中廣泛存在，當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生損傷，H-FABP會(huì)從心肌細(xì)胞向血液中釋放，導(dǎo)致血液中H-FABP含量增加[12]。既往研究證實(shí)，大多數(shù)膿毒癥患者伴隨心肌損傷癥狀[13-14]。但目前關(guān)于H-FABP對(duì)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估的相關(guān)研究較少。本研究結(jié)果顯示，尿源性膿毒癥組H-FABP高于非尿源性膿毒癥組，與齊洪娜等[15]研究結(jié)果一致；該研究認(rèn)為在膿毒癥心肌損傷患者中H-FABP顯示高表達(dá)。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，膿毒癥休克組和腎損傷組H-FABP水平明顯高于嚴(yán)重膿毒癥組和非腎損傷組，提示IL-9可能參與了尿源性膿毒癥的發(fā)病過(guò)程。

硫酸銅溶液在濃縮結(jié)晶槽內(nèi)完成蒸發(fā)、冷卻結(jié)晶之后，邊攪拌邊用氣動(dòng)雙隔膜泵抽取至真空帶式過(guò)濾機(jī)進(jìn)料口；硫酸銅晶體在帶式過(guò)濾機(jī)上過(guò)濾、洗滌、吸干［1］，然后通過(guò)埋刮板給料運(yùn)輸機(jī)輸送至流化床受料斗，進(jìn)入干燥包裝工序。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明過(guò)濾后的硫酸銅含水率在5%～10%，與原過(guò)濾器含水5%～9%基本一致，可滿(mǎn)足后段工序流化床干燥設(shè)備的工藝要求。

IL-9是Th9細(xì)胞中主要的細(xì)胞因子，屬于一種重要的炎性因子，在機(jī)體生理、免疫過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵性的作用。相關(guān)研究指出，在小鼠模型中對(duì)其注射致死劑量的綠膿桿菌再注射IL-9，小鼠死亡率顯著降低，提示Th9細(xì)胞在膿毒癥中起到一定的保護(hù)功能[16]。本研究結(jié)果顯示，尿源性膿毒癥組IL-9高于非尿源性膿毒癥組，且膿毒癥休克組和腎損傷組IL-9水平最高，提示IL-9參與了尿源性膿毒癥的發(fā)病。

TREM-1屬于免疫球蛋白超家族中的主要成員之一，主要在成熟的中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞等細(xì)胞表面進(jìn)行表達(dá)，發(fā)揮一定的促炎作用。在一些感染性疾病如化膿性關(guān)節(jié)炎、肺炎、腹膜炎中，患者體液中sTREM-1水平相對(duì)較高，并且與患者感染的嚴(yán)重程度有關(guān)[17-20]。Aksaray等[21]學(xué)者研究指出，sTREM-1作為T(mén)REM-1可溶性形式，在膿毒癥的臨床診斷中具有一定的價(jià)值。本研究證實(shí)，尿源性膿毒癥患者血清中sTREM-1濃度較高。Alkan等[22]研究指出，sTREM-1水平的高低與膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，尿源性膿毒癥組sTREM-1高于非尿源性膿毒癥組，且膿毒癥休克組sTREM-1水平最高；與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。在急性腎損傷早期，腎小管、腎間質(zhì)均可出現(xiàn)不同程度的損傷，尿液中的各種生物標(biāo)志物異常，在疾病早期預(yù)警中起到重要作用[23-24]。本研究結(jié)果顯示，腎損傷組sTREM-1水平高于非腎損傷組，提示sTREM-1可能參與了尿源性膿毒癥急性腎損傷過(guò)程。本研究結(jié)果顯示，與嚴(yán)重膿毒癥組和非腎損傷組比較，膿毒癥休克組和腎損傷組H-FABP、IL-9、sTREM-1水平均顯著升高，提示H-FABP、IL-9、sTREM-1水平與尿源性膿毒癥的病情發(fā)展有關(guān)。H-FABP、IL-9、sTREM-1三者之間呈正相關(guān)，并且隨尿源性膿毒癥病情發(fā)展，其含量水平不斷升高。

綜上所述，H-FABP、IL-9、sTREM-1在尿源性膿毒癥患者血清中表達(dá)水平升高，與患者病情嚴(yán)重程度、有無(wú)急性腎損傷有關(guān)；且三者之間呈正相關(guān)，并參與了尿源性膿毒癥的發(fā)病過(guò)程，為臨床研究尿源性膿毒癥發(fā)病機(jī)制提供了理論依據(jù)。