王 沂，王海燕，程 瑋

（北京市昌平區(qū)婦幼保健院超聲科 北京 102200）

先天性心臟病是最常見(jiàn)的出生缺陷之一，在我國(guó)，其發(fā)病率占活產(chǎn)兒的8‰～9‰，占出生缺陷兒的首位[1]。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查因其無(wú)創(chuàng)、快捷、實(shí)時(shí)、廉價(jià)及可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)已成為胎兒先天性心臟病篩查的有效檢查方法。基層醫(yī)院患者量大，開(kāi)展胎兒超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)早期發(fā)現(xiàn)先天性心臟病胎兒，并合理干預(yù)，減少出生缺陷兒的出生，起到了重要作用[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2017年1月—2019年6月在北京市昌平區(qū)婦幼保健院建檔并進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖篩查的孕婦10 763例，其中10 117例產(chǎn)后1～3 d行新生兒超聲心動(dòng)圖篩查。孕婦年齡18～43歲，平均（26.0±2.5）歲。孕周為20～24周+6，平均（22.5±1.2）周。

1.2 儀器

使用Philips IU22型及SAMSUNG WS80A型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。

1.3 檢查方法

采用5切面法進(jìn)行篩查，內(nèi)容包括：腹部橫切面、四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管-氣管切面。重點(diǎn)觀(guān)察心臟位置、心房、心室、房室連接、大血管內(nèi)徑及連接、心率、心律及心外血流情況。各切面疊加彩色多普勒及頻譜多普勒超聲血流顯像，通過(guò)連續(xù)掃查及對(duì)血流、頻譜的分析，診斷畸形的類(lèi)型。囑孕婦取仰臥位，對(duì)位置不佳、結(jié)構(gòu)顯示不清的胎兒，孕婦可外出活動(dòng)20～30 min后，再次檢查，獲取胎兒心臟各標(biāo)準(zhǔn)切面，并將圖像存入工作站。對(duì)產(chǎn)前檢查出心臟異常病例轉(zhuǎn)診，隨訪(fǎng)產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)診斷結(jié)果，尸檢及手術(shù)結(jié)果，與本院超聲結(jié)果核實(shí)、對(duì)照。

2 結(jié)果

篩查陽(yáng)性者均轉(zhuǎn)往上級(jí)產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查。引產(chǎn)病例以產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)檢查及尸檢結(jié)果為最終診斷結(jié)果，繼續(xù)妊娠至出生者，以出生后超聲心動(dòng)圖及手術(shù)結(jié)果為最終診斷結(jié)果。10 763例孕婦經(jīng)胎兒超聲心動(dòng)圖5切面法進(jìn)行篩查，共檢出胎兒心臟異常136例，確診134例，診斷準(zhǔn)確率98.5%（134/136），檢出率1.2%（134/10 763），漏診1例，為完全型肺靜脈異位引流，于孕30周篩查發(fā)現(xiàn)，診斷為完全型肺靜脈異位引流（心內(nèi)型），于左心房后方見(jiàn)共同靜脈腔。誤診2例，1例主動(dòng)脈弓曲折誤診為主動(dòng)脈弓離斷，經(jīng)生后超聲心動(dòng)圖證實(shí)；1例產(chǎn)前診斷為主動(dòng)脈縮窄，產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖為正常心臟。

產(chǎn)前檢出先天性心臟病包括：法洛氏四聯(lián)癥、完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（圖1）、完全型肺靜脈異位引流、單心室、左心發(fā)育不良綜合征、心內(nèi)膜墊缺損、右室雙出口（圖2）、肺動(dòng)脈閉鎖、三尖瓣下移畸形、主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈狹窄、下腔靜脈離斷并奇靜脈異常引流（圖3）、雙主動(dòng)脈弓、右位主動(dòng)脈弓、室間隔缺損（圖4）、心臟腫瘤、心律不齊。見(jiàn)表1。

表1 胎兒先天性心臟病臨床診斷結(jié)果

圖1 完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，三血管切面顯示肺動(dòng)脈位于上腔靜脈與腹主動(dòng)脈之間；圖2 右室雙出口，主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈均發(fā)自右心室。

圖3 下腔靜脈離斷并奇靜脈異常引流，腹部冠狀切面可見(jiàn)擴(kuò)張奇靜脈與腹主動(dòng)脈平行排列；圖4 室間隔缺損，室間隔肌部可見(jiàn)過(guò)隔血流信號(hào)。

3 討論

先天性心臟病是導(dǎo)致新生兒、嬰幼兒死亡的主要原因[3]。近年來(lái)由于環(huán)境污染、藥物濫用日益嚴(yán)重、生活工作壓力增加等因素共同作用，先天性心臟病發(fā)病率居高不下[4]，因此采取有效措施提高先心病胎兒檢出率，對(duì)降低出生缺陷具有重要價(jià)值。隨著胎兒超聲心動(dòng)圖篩查的逐漸普及，胎兒先天性心臟病的檢出率明顯提高[5]，但在不同醫(yī)院，檢出率有較明顯的差異，漏診與誤診情況也偶有出現(xiàn)[6]。

3.1 胎兒超聲心動(dòng)圖5切面探討

腹部橫切面：此切面同時(shí)顯示胃泡及臍靜脈，用于觀(guān)察胎兒腹主動(dòng)脈與下腔靜脈的位置關(guān)系。正常情況主動(dòng)脈斷面位于左后方，下腔靜脈斷面位于右前方，用于判斷是否內(nèi)臟反位、心房異構(gòu)、下腔靜脈離斷、心下型肺靜脈異位引流等異常[7]。

四腔心切面：是胎兒心臟篩查最基礎(chǔ)最重要切面之一，多種心臟畸形在此切面上可表現(xiàn)出來(lái)。掃查胎兒橫膈之上的胸腔橫切面即可獲得該切面，根據(jù)胎位的不同，可顯示心尖四腔心切面、心底四腔心切面及胸骨旁長(zhǎng)軸四腔心切面。觀(guān)察心胸比例，房室鏈接，大動(dòng)脈鏈接，房室瓣附著及開(kāi)閉情況，血流是否通暢，心包腔是否積液等。

左、右室流出道切面：觀(guān)察主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈內(nèi)徑、走形，兩大動(dòng)脈瓣環(huán)及瓣膜形態(tài)、回聲、運(yùn)動(dòng)及血流是否正常。主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈起始部呈交叉排列關(guān)系走行，在掃查過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀(guān)察這種連接關(guān)系可明顯提高異常檢出率。

三血管-氣管切面：該切面正常血管數(shù)目為三根，另外一個(gè)為氣管斷面回聲。掃查過(guò)程中觀(guān)察此三血管的排列關(guān)系、比例，與房室的連接關(guān)系等。

3.2 漏診及誤診原因分析

（1）漏診1例為完全型肺靜脈異位引流。分析原因可能為孕婦腹壁厚，圖像顯示不清晰；超聲篩查醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，檢查時(shí)未仔細(xì)觀(guān)察左心房肺靜脈開(kāi)口而導(dǎo)致漏診。

（2）誤診2例：1例主動(dòng)脈弓曲折誤診為主動(dòng)脈弓離斷，分析原因可能為曲折的主動(dòng)脈弓不能在同一切面顯示，超聲篩查醫(yī)師未進(jìn)行多切面、多角度掃查。1例正常心臟誤診為主動(dòng)脈縮窄，胎兒期主動(dòng)脈峽部?jī)?nèi)徑細(xì)小，血流減少，可能是胎兒期的一種血流動(dòng)力學(xué)改變，而非真正解剖上的病理改變，所以出生后不一定表現(xiàn)為縮窄[8]。

3.3 提高胎兒先天性心臟病檢出率的經(jīng)驗(yàn)

（1）選擇合適的孕周是清楚顯示胎兒心臟結(jié)構(gòu)的首要條件，我院胎兒超聲心動(dòng)圖篩查選擇時(shí)期為孕20～24周+6，此時(shí)期是胎兒心臟針對(duì)性篩查，并可補(bǔ)充前次超聲檢查不明顯異常。我院曾遇到過(guò)一例病例，早孕期超聲提示三尖瓣輕度反流，中孕期胎兒超聲心動(dòng)圖檢查診斷為三尖瓣發(fā)育不良，超聲表現(xiàn)為三尖瓣中度狹窄伴重度關(guān)閉不全，此病例考慮早孕期心臟瓣膜發(fā)育未出現(xiàn)嚴(yán)重的表現(xiàn)，中孕期胎兒心臟結(jié)構(gòu)逐步發(fā)育成熟，瓣膜顯示更加清晰，從而提高了診斷的準(zhǔn)確率。另外，如主、肺動(dòng)脈狹窄，部分型肺靜脈異位引流，永存左上腔等異常往往在早孕期不能表現(xiàn)，故合適的孕周非常有助于異常的檢出。

（2）科室定期開(kāi)展質(zhì)控工作，嚴(yán)格要求每位醫(yī)師篩查切面標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)不清晰、不標(biāo)準(zhǔn)切面，給予及時(shí)糾正。從事超聲篩查工作的醫(yī)師必須參加產(chǎn)前篩查規(guī)范化培訓(xùn)，并定期進(jìn)行內(nèi)容更新?？剖颐恐苓M(jìn)行疑難病例討論，拓展對(duì)復(fù)雜病例的認(rèn)識(shí)及診斷思路，提高診斷水平[9]。

（3）注重轉(zhuǎn)診及隨訪(fǎng)工作，對(duì)檢出先天性心臟病胎兒，轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，對(duì)預(yù)后良好選擇繼續(xù)妊娠至出生者，進(jìn)行新生兒超聲心動(dòng)圖檢查明確診斷[10]。及時(shí)隨診分析結(jié)果也是逐漸提高檢出率的方法。

綜上所述，基層醫(yī)院開(kāi)展規(guī)范化的胎兒超聲心動(dòng)圖篩查，可有效降低先天性心臟病缺陷兒的出生，及早為患病兒提出診療方案，具有重要的臨床價(jià)值。