張金，李敏，汪文生

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院，安徽 安慶 246003）

0 引言

2000年國際癌癥研究機構(gòu)（LARC）重新規(guī)定了腫瘤的定義和診斷標準，引出了高級別上皮內(nèi)瘤變（HGIN）和低級別上皮內(nèi)瘤變（LGIN）概念[1]；內(nèi)鏡下切除已經(jīng)成為早期結(jié)直腸癌的重要治療方法，但術(shù)后仍有切緣陽性的問題，一部分患者因一系列原因未追加手術(shù)治療，我們對內(nèi)鏡下切除的切緣陽性追加手術(shù)和未追加手術(shù)病例的臨床和病理資料進行分析，比較他們有無差異，進一步探討內(nèi)鏡切除術(shù)后切緣陽性的治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料。回顧性分析2014年1月至2019年9月本院收治的內(nèi)鏡切除術(shù)后病理診斷為HGIN的結(jié)直腸息肉樣病變，切緣陽性26例。男11例，女15例，追加外科手術(shù)的患者9例，未追加手術(shù)的患者17例，記錄他們年齡、性別、病變的部位、大小、白光內(nèi)鏡下大體形態(tài)、術(shù)后病理組織形態(tài)、手術(shù)的方式、活檢的標本數(shù)目、隨訪的時間、復(fù)發(fā)的例數(shù)。

1.2 方法。26例切緣陽性患者內(nèi)鏡術(shù)后情況：①觀察比較研究對象的年齡、性別、病變的部位、大小、白光內(nèi)鏡下大體形態(tài)、術(shù)后病理組織形態(tài)、手術(shù)的方式、活檢的標本數(shù)目、隨訪的時間、復(fù)發(fā)的例數(shù)；②術(shù)后隨訪情況：觀察比較內(nèi)鏡下切除基底切緣殘留追加手術(shù)和未追加手術(shù)兩組患者的復(fù)發(fā)率。對納入的患者采取電話和門診相結(jié)合的方式進行隨 訪，術(shù)后第一年內(nèi)每3～6個月隨訪1次，2年后每1年隨 訪 1 次。隨訪內(nèi)容包括患者體格檢查、腸鏡檢查，必要時行CT、腫瘤標志物的檢查；隨訪終點為腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或患者死亡；隨訪時間截至 2020 年 5月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，兩組性別、年齡等記數(shù)資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

切緣陽性患者共26例患者，其中17例拒絕追加外科手術(shù)，追加外科手術(shù)組患者共有 9人，追加手術(shù)的9例患者，2（2/9，22.22%）例病例術(shù)后病理未見殘余病灶，1（1/9，11.11%）例患者術(shù)后病理管狀腺瘤，5（5/9，55.56%）例患者術(shù)后病理示高級別上皮內(nèi)瘤變；1（1/9，11.11%）例患者術(shù)后病理為腺癌，侵犯粘膜下層，且可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，后再次行化療，余患者術(shù)后正常。同時我們比較追加手術(shù)組/未追加手術(shù)組，息肉的部位、大小、內(nèi)鏡形態(tài)、病理組織、手術(shù)的方式、活檢的數(shù)目、隨訪的時間、復(fù)發(fā)的情況與追加手術(shù)和未追加手術(shù)的相關(guān)不明顯（P＞0.05）（見表1）。未追加手術(shù)再次復(fù)發(fā)的患者，分別在術(shù)后的7，13、17、25個月發(fā)現(xiàn)，其中三例再次行內(nèi)鏡下切除，1例內(nèi)鏡切除困難后行術(shù)后病理分別為HGIN，管狀腺瘤，HGIN，術(shù)后隨訪期間生存良好，其中1例患者追加了手術(shù)，術(shù)后病理為高級別上皮內(nèi)瘤變，預(yù)后良好。

表1 切緣陽性患者追加外科手術(shù)組與未追加外科手術(shù)組患者臨床病理特征

3 討論

結(jié)直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，隨著人們生活水平的不斷提高以及生活方式的改變，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率日益增高，據(jù)2020年最新統(tǒng)計表明，目前結(jié)直腸癌已為城市惡性腫瘤發(fā)病率第2位，死亡率第4位[2]。

隨著內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下切除已經(jīng)成為早期結(jié)直腸癌的重要治療方法，雖然內(nèi)鏡下可以達到外科手術(shù)同樣的根治效果，但術(shù)后仍有癌細胞殘留或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，臨床工作中評估術(shù)后病理標本時存在切緣陽性的問題，根據(jù)指南推薦如果顯示垂直切緣陽性，則建議追加手術(shù)治療，本研究收集的98例病例，26例術(shù)后組織未完全切除，發(fā)生率為26.53%，據(jù)報道我國emr和esd治愈性切除率分別為68.6%～86%[3]、89%～92%[4]，和我們的結(jié)果相近；26例病例中有19例患者因為因為經(jīng)濟、預(yù)后等情況拒絕追加手術(shù)，比較追加手術(shù)和未追加手術(shù)的臨床和病理資料，發(fā)現(xiàn)追加手術(shù)和未追加手術(shù)的復(fù)發(fā)等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。追加手術(shù)的9例患者追加手術(shù)后病理有3例（33.3%）未見殘留組織，Kim KJ等人研究報道表明，早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡下切除切緣陰性的殘余腫瘤發(fā)生率為0-2%。當切緣呈陽性時，腫瘤殘留率約20%～34%[5]；孫躍明等人研究表明，非治愈性切除追加手術(shù)的92例患者中，有5例（5.4%）存在腫瘤殘留，8例（8.7%）存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例（1.1%）存在肝轉(zhuǎn)移；提示內(nèi)鏡下切除術(shù)后基底殘留進行補救手術(shù)的標準有待商榷[6-7]。一項研究表明，對于內(nèi)鏡下切除術(shù)后未達治愈性切除的患者中，治療方法的選擇與有無脈管侵犯、分化程度有關(guān)，無脈管侵犯、分化程度較高患者發(fā)生癌殘留和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例相對較低，定期密切隨訪可作為為一種選擇，但對于腫瘤分化程度較低、脈管侵犯陽性的患者追加外科手術(shù)為一種安全可行的選擇。因此對于切緣陽性未追加手術(shù)的患者定期隨返不失為一種可選的方法[8]。

切緣陽性再次復(fù)發(fā)的患者內(nèi)鏡下切除不失為一種可以選擇的方法，但術(shù)前應(yīng)評估病變是否能內(nèi)鏡下切除。而對于術(shù)后組織纖維化明顯，需考慮再次行外科手術(shù)治療，同時在隨訪的2年內(nèi)應(yīng)增加他們的內(nèi)鏡下檢測次數(shù)，必要時行活檢，如發(fā)現(xiàn)異常需行下一步治療，除此外還需增加CT和腫瘤標志物檢查來監(jiān)測淋巴結(jié)復(fù)發(fā)和遠隔轉(zhuǎn)移[9]。

4 結(jié)論

綜上所述，對于垂直切緣陽性追加手術(shù)和未追加手術(shù)的患者術(shù)后隨訪，復(fù)發(fā)無差異性，對于切緣陽性的患者追加進一步外科手術(shù)是必要的，因為經(jīng)濟、年齡、手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)預(yù)后等原因而未追加手術(shù)的患者，密切隨訪也是可選擇的治療策略之一，但應(yīng)增加術(shù)后內(nèi)鏡隨訪頻率，必要時再行進一步治療。