郭曉楠 鄭雯 彭琳琳

[摘要] 目的 分析三維皮膚CT檢查在糾正水痘誤診中的作用，減少誤診誤治，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療誤診水痘病例。 方法 回顧性分析2019年1—12月大連市第六人民醫(yī)院和大連市皮膚病醫(yī)院門診16例誤診為其他疾病的水痘臨床資料。三維皮膚CT對皮疹進(jìn)行檢查; 中西醫(yī)結(jié)合方法治療：口服伐昔洛韋片和連花清瘟膠囊、外用噴昔洛韋膏聯(lián)合重組人干擾素α2b凝膠治療。 結(jié)果 ①三維皮膚CT：16例患者臨床表現(xiàn)不典型，但其皮膚CT檢測均能發(fā)現(xiàn)并提示特異的病理學(xué)改變，從而輔助臨床診斷。②療效：16例患者一療程痊愈11例，痊愈率為68.75%，好轉(zhuǎn)5例，總有效率100.00%;二療程痊愈16例，痊愈率100.00%。③不良反應(yīng)：輕微。 結(jié)論 皮膚CT檢查可以糾正水痘誤診，在診治水痘中有重要作用;中西醫(yī)結(jié)合方法治療水痘安全高效。

[關(guān)鍵詞] 皮膚CT;水痘;誤診;中西醫(yī)結(jié)合

[中圖分類號] R752.12? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）07-0103-04

Three-dimensional skin CT for the correction of 16 misdiagnosis cases of varicella and integrated traditional Chinese and western medicine treatment

GUO Xiaonan1? ?ZHENG Wen2? ?PENG Linlin3

1.Intensive Care Unit，Dalian Sixth People's Hospital， Dalian? 116031， China; 2.Dermatology Clinic， Dalian Dermatosis Hospital， Dalian? ?116021， China; 3.Department of Pathology， Dermatology Clinic， Dalian Dermatosis Hospital， Dalian? ?116021， China

[Abstract] Objective To analyze the role of three-dimensional skin CT examination in correcting the misdiagnosis of varicella to reduce misdiagnosis and mistreatment，and to analyze the combined Chinese and Western medicine to treat misdiagnosed varicella cases. Methods The clinical data of 16 cases of varicella misdiagnosed as other diseases in the outpatient clinic （Dalian Sixth People's Hospital， Dalian Dermatosis Hospital） from January to December 2019 were retrospectively analyzed. Three-dimensional skin CT was used to check the rash. They were treated with integrated traditional Chinese and western medicine：oral valacyclovir tablets and Lianhua Qingwen Capsules， combined with topical penciclovir ointment recombinant human interferon α2b gel treatment. Results ①Three-dimensional skin CT： Although the clinical manifestations of 16 patients were atypical， their skin CT examinations could find and suggest specific pathological changes， thereby assisting clinical diagnosis. ②Curative effect： 11 cases in 16 patients were cured in one course of treatment （the cure rate was 68.75%）， and 5 cases were improved（total effective rate was 100.00%）; 16 patients were cured in the second course of treatment（the cure rate was 100.00%）. ③The adverse reactions were mild. Conclusion Skin CT examination can correct the misdiagnosis of chickenpox and play a significant role in the diagnosis and treatment of chickenpox. The combination of Chinese and western medicine is safe and effective in treating chickenpox.

[Key words] Confocal laser scanning microscopy; Varicella; Misdiagnose; Integrated traditional Chinese and western medicine

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒初次感染引起的急性傳染病，主要為呼吸道飛沫和接觸傳染，潛伏期 10～24 d、發(fā)病前 1～2 d至皮疹干燥結(jié)痂期均有傳染性[1]，皮膚科和傳染病門診冬春兩季十分多見。本病一般兒童多發(fā)，近年來成人水痘顯著增多，其皮疹以皮膚黏膜分批出現(xiàn)斑丘疹、水皰和結(jié)痂，各期皮疹同時存在為特點(diǎn)[2]，初起皮疹不典型或原有其他皮膚病皮損干擾診斷（如傳染性軟疣等），臨床診斷時易與膿皰瘡、軟疣、多形紅斑、蕁麻疹等混淆，引起誤診、耽誤病情。本研究通過三維皮膚CT對皮疹進(jìn)行檢查，及時糾正誤診并予以中西醫(yī)結(jié)合抗病毒（口服、外用）治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月大連市第六人民醫(yī)院（即大連市傳染病醫(yī)院）和大連市皮膚病醫(yī)院門診的16例患者，臨床表現(xiàn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中男9例，女7例;年齡2～17歲，中位數(shù)8.53歲;病程1～5 d，平均（3.47±0.94） d;誤診1～3 d，平均（1.53±0.67）d。

1.1.1 皮損特點(diǎn)? 在16例誤診為其他皮膚病的患者中，只有3例患者（18.75%）見典型皮損，即成批出現(xiàn)的斑疹、丘疹、丘皰疹、迅速發(fā)展的皰疹（水皰、膿皰）、結(jié)痂等;其水皰特點(diǎn)為壁薄、周圍繞以紅暈、液清或呈膿性，易破潰，潰后結(jié)痂。多數(shù)分布于軀干，少數(shù)累及面部、頭皮、手足、口腔黏膜、外陰部等，總計(jì)2例（12.50%）;部分患者伴發(fā)輕重不一的瘙癢癥狀，總計(jì)9例（56.25%）。

1.1.2 全身癥狀? 在16例誤診為其他皮膚病的患者中，有14例患者（87.50%）出現(xiàn)不同程度的全身癥狀，包括發(fā)熱、畏寒、身痛、倦怠乏力、食欲不佳、胃腸不適等。其中高熱2例（12.50%），低熱11例（68.75%）;體倦懶動9例（56.25%），關(guān)節(jié)肌肉酸痛12例（75.00%），胃腸不適、厭食、惡心等3例（18.75%），無明顯不適者2例（12.50%）。

1.1.3 接觸史? 在16例誤診為其他皮膚病的患者中，有10例患者（62.50%）有明確水痘-帶狀皰疹病毒接觸史，其中有水痘患者接觸史7例（43.75%），有帶狀皰疹患者接觸史3例（18.75%），其余6例患者接觸史不詳（37.50%）。

1.1.4 水痘疫苗接種史? 在16例誤診為其他皮膚病的患者中，13例患者有水痘疫苗接種史（81.25%），3例患者未接種水痘疫苗（18.75%）。

1.1.5 誤診情況? 16例患者就診前在基層醫(yī)院分別曾被診斷為丘疹性蕁麻疹、傳染性軟疣、蟲咬皮炎、藥疹、濕疹、過敏性皮炎、毛囊炎等，其中誤診為丘疹性蕁麻疹5例（31.25%）、傳染性軟疣3例（18.75%）、蟲咬皮炎3例（18.75%）、毛囊炎2例（12.50%）、藥疹1例（6.25%）、急性濕疹1例（6.25%）、過敏性皮炎1例（6.25%）。就診當(dāng)時曾分別給予抗過敏治療（口服抗組織胺或外用皮質(zhì)類固醇激素）、刮疣治療（專用刮勺）、消炎治療等，均療效不佳而延誤治療，更有部分患者不能有效控制病情，出現(xiàn)繼發(fā)性皮膚感染等癥狀，極個別患者病勢轉(zhuǎn)危，甚至誘發(fā)病毒性肺炎、病毒性腦炎、出血性水痘等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 方法

對皮損處采用三維皮膚CT（即激光共聚焦掃描顯微鏡，型號VIVASCOPE 1500，美國LUCID INC出品，國食藥品監(jiān)械進(jìn)字第2220052號）進(jìn)行多點(diǎn)掃描，光源激光束830 nm，最大能量16 mW?；颊咂脚P或俯臥或坐位，皮損處保持垂直向上。

對誤診水痘病例采用中西醫(yī)結(jié)合治療：口服伐昔洛韋片和連花清瘟膠囊;外用噴昔洛韋膏聯(lián)合重組人干擾素α2b凝膠治療，具體如下：①口服伐昔洛韋片（山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20056675），0.3 g bid，10 d為一療程。②口服連花清瘟膠囊（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20040063），4 粒（1.4 g） tid，10 d為一療程。③外用噴昔洛韋軟膏（上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000168，商品名：可由），皮損處少許外涂，輕柔，日四次，10 d為一療程。④外用重組人干擾素α2b凝膠治療（哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S23051，商品名：里亞美），皮損處少許外涂，輕柔，日四次，10 d為一療程。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

治愈：治療3 d后皮疹消退、完全干燥結(jié)痂、痂皮脫落、不留痕跡或可見色素沉著，WBC總數(shù)正常，退熱、體溫與皮溫正常，無滲液或皮膚感染，癢感消失;好轉(zhuǎn)：治療4～7 d后，80%以上的皮疹消退、逐步干燥結(jié)痂，無新皮疹，WBC<12.0×109/L，癢感消失、體溫正常;無效：治療7 d后未見皮疹消退、結(jié)痂或出現(xiàn)新皮疹、膿皰疹，皮疹消退或結(jié)痂≤80%，皮膚感染或時有發(fā)熱[4]?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1影像學(xué)表現(xiàn)

三維皮膚CT下皮損處見表皮水腫，表皮內(nèi)多房水皰形成，皰內(nèi)多量氣球樣變性細(xì)胞及多量淋巴細(xì)胞浸潤。圖像呈病毒感染表現(xiàn)。見圖1～2。

2.2療效

經(jīng)過一個療程（10 d）治療，16例患者痊愈11例，痊愈率為68.75%，好轉(zhuǎn)5例，總有效率為100.00%;經(jīng)過二療程痊愈16例，痊愈率100.00%。

2.3不良反應(yīng)

2例患者出現(xiàn)輕微頭痛，1例患者偶見惡心。均未影響治療。其余患者無其他不適。

2.4典型案例

孫某，男，17歲，以“胸背部皮疹數(shù)月，加重3 d伴癢”為主訴就診。有明確水痘患者接觸史（同班同學(xué)近期多名感染水痘），有水痘疫苗接種史，否認(rèn)近期明顯發(fā)熱病史。于多家基層醫(yī)院分別以“毛囊炎、皮膚感染等”為診斷，外用莫匹羅星（百多邦）軟膏/克林霉素凝膠等、口服阿奇霉素/多西環(huán)素等無好轉(zhuǎn)。皮膚科查體（圖3～4）：前胸后背多個米粒至豆大紅色丘疹、丘皰疹、小水皰燈，部分水皰抓破結(jié)膿痂（圖5）。頭面四肢無皮疹。T 36.9℃。血Rt正常。皮膚CT回報：前胸經(jīng)大范圍平掃，表皮內(nèi)見多房形水皰，皰內(nèi)可見多個氣球樣變性細(xì)胞及中等淋巴細(xì)胞浸潤（圖6）;背部經(jīng)大范圍平掃，表面破潰，周圍表皮水腫明顯，表皮內(nèi)水皰形成，皰內(nèi)以淋巴細(xì)胞浸潤為主，僅見個別氣球樣變性細(xì)胞。圖像提示病毒感染。診斷：水痘（局部感染）。治療：口服伐昔洛韋片（0.3 g bid）、噴昔洛韋膏混合重組人干擾素α2b凝膠（皮損處少許外涂，輕柔，日四次），10 d為一療程。背部感染處清創(chuàng)后局部濕敷依沙丫定溶液（四層紗布，20 min），再少許外涂呋喃西林膏，日二次。7 d后復(fù)診，皮損基本結(jié)痂，部分痂皮脫落，全身無新疹。再過3 d復(fù)診，皮疹完全消退，痂皮脫落、未見色素沉著，WBC正常，體溫正常，癢感消失，臨床治愈。

3討論

水痘是較為常見的一種傳染性皮膚病，主要是由水痘-帶狀皰疹病毒（VAV）導(dǎo)致，常見的臨床特征為輕度的全身癥狀（高熱、肌肉酸痛、乏力、嗜睡等）及患者皮膚黏膜產(chǎn)生斑疹、丘疹、丘皰疹等，部分患者還伴有消化道癥狀、咳嗽、抽搐等不適，發(fā)于兒童及青少年群體[5]，具有極強(qiáng)的傳染性，其主要通過患者飛沫或接觸患者的水皰液或黏膜分泌物等方式傳播，也可通過被污染的用具傳播，還可通過輸入血液傳播或胎盤傳播[6]。部分患者水皰受到細(xì)菌等微生物感染時可轉(zhuǎn)化成膿皰，或皮疹不典型，還有患者接種水痘疫苗后依然發(fā)病，這是由于水痘疫苗1針次免疫程序疫苗免疫效力存在不足，初次免疫成功者，免疫水平隨時間逐漸下降，有2.88%～34.73%出現(xiàn)免疫失敗[7]，故診斷時易與軟疣、丘疹性蕁麻疹、毛囊炎、蟲咬皮炎等混淆，引起誤診、耽誤病情?；颊呙庖郀顟B(tài)不良與病程延長時可損害臟器，導(dǎo)致精神萎靡、四肢酸痛、咯血、手足紫紺、呼吸急促、胸痛等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)肺部感染、敗血癥、肝損傷、心肌炎、腦炎、呼吸衰竭、多器官功能衰竭甚至死亡，因此應(yīng)盡早診斷盡快治療[8]。

三維皮膚CT即共聚焦激光掃描顯微鏡（Confocal laser scanning microscopy，CLSM），是利用新一代激光共聚焦掃描顯微鏡原理，在計(jì)算機(jī)輔助下，對皮膚病變部位進(jìn)行掃描成像的新型診斷技術(shù)[9]。該技術(shù)能夠?qū)崟r觀察到類似于常規(guī)病理的細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的圖像，對皮損處表皮和真皮淺層有較高的分辨率，可用于多種皮膚病的無創(chuàng)診斷、鑒別診斷及療效觀測等，具有無創(chuàng)、無痛、原位、在體、實(shí)時、動態(tài)成像等優(yōu)點(diǎn)，對表皮和真皮淺層有較高的分辨率。水痘-帶狀皰疹病毒感染的CLSM圖像特征：表皮內(nèi)單房或多房小水皰，皰內(nèi)有較大的、相對高折光的圓盤細(xì)胞（含病毒包涵體的角質(zhì)形成細(xì)胞）及細(xì)胞間的絲狀連接，伴或不伴中性粒細(xì)胞浸潤[10]，與組織病理學(xué)切片下病理改變有高度一致性，因此能夠及時糾正臨床癥狀不典型水痘病例和（或）其他基礎(chǔ)皮膚疾病以及亂用藥物過度刺激形成繼發(fā)皮損所導(dǎo)致的水痘漏診、誤診等。

伐昔洛韋片是阿昔洛韋的前體藥物，口服后迅速吸收并磷酸化成活化型無環(huán)鳥苷三磷酸酯，與脫氧核苷競爭病毒胸腺嘧啶激酶或細(xì)胞激酶，與脫氧鳥嘌呤三磷酸酯競爭病毒DNA多聚酶，有效干擾、抑制水痘病毒 DNA 復(fù)制及底物復(fù)制，利用 DNA 多聚糖、UL97轉(zhuǎn)化酶結(jié)合DNA增長鏈，強(qiáng)制性阻斷病毒 DNA 鏈繼續(xù)延伸，有極好地抑制病毒DNA合成的抗病毒作用[11-12]。

連花清瘟膠囊源于麻杏石甘湯（漢，張仲景）、銀翹散（清，吳鞠通）和防風(fēng)通圣散（金、劉完素）等三個古代知名方劑，由連翹、金銀花、炙麻黃、炒苦杏仁、石膏、板藍(lán)根、綿馬貫眾、魚腥草、廣藿香、大黃、紅景天、薄荷腦、甘草等中藥組成。全方以清熱解表解毒（連翹、金銀花）為主，薄荷、麻黃，外疏衛(wèi)表，石膏解肌清熱（氣分實(shí)熱），杏仁清熱宣肺、止咳平喘，魚腥草利咽消腫，藿香芳香化濁，大黃通腑瀉熱、泄肺通便，諸藥合用，共奏衛(wèi)氣同治，表里雙解之效。有研究證實(shí)，連花清瘟膠囊有抗炎、抗病毒、抗菌、退熱、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫力等作用，治療皰疹病毒引起的皰疹、水痘和病毒性感冒、禽流感等均有顯著療效[13]。

噴昔洛韋軟膏是一種全合成的無環(huán)鳥苷類抗病毒藥物，其經(jīng)細(xì)胞酶進(jìn)一步磷酸化成單磷酸酯，再生成活性代謝產(chǎn)物噴昔洛韋三磷酸酯（PCV-TP）。高濃度PCV-TP再與病毒DNA聚合酶相互作用，抑制病毒DNA的合成[14]。

重組人干擾素α2b通過與細(xì)胞表面的特異性膜受體結(jié)合而產(chǎn)生廣譜抗病毒、抑制病毒感染細(xì)胞中的病毒復(fù)制、抑制細(xì)胞增殖以及調(diào)節(jié)免疫（增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬作用、增強(qiáng)淋巴細(xì)胞對靶細(xì)胞的細(xì)胞毒性和天然殺傷細(xì)胞的功能等）作用[15]。

綜上所述，本研究中16例誤診為其他皮膚病患者的皮損在三維皮膚CT下均可看到水痘典型的病毒感染表現(xiàn)，因此可以迅速糾正誤診，明確診斷，再經(jīng)抗病毒治療：口服伐昔洛韋片（0.3 g bid）和連花清瘟膠囊（1.4 g bid）、外用噴昔洛韋膏聯(lián)合重組人干擾素α2b凝膠治療（外用日四次，10 d/療程）等抗病毒治療，患者很快痊愈。

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（收稿日期：2020-08-21）