周小青　李金霞　鄭彩杏　賴麗娜　童天昊　張運輝　刁承林　楊夢琳

〔摘要〕 中醫(yī)診察疾病應(yīng)用望、聞、問、切四診合參作為診察手段，重視人體的自我感覺，全面、細致地挖掘臨床資料，注重人與時間、空間的多維關(guān)系以及人體自身的調(diào)節(jié)能力，即全時程、多維時空、因人制宜，反映了患者的真實狀態(tài)，是區(qū)別于現(xiàn)代檢測手段的不同維度的精準(zhǔn)?；谝陨咸攸c，開展中醫(yī)計量診斷，需要建立在對中醫(yī)基礎(chǔ)知識的要素解析、臨床資料的多維診察基礎(chǔ)上，規(guī)范基于主訴的中醫(yī)臨床診療基本路徑，再進一步進行量化，對單一癥狀進行主次、誘因、程度、頻率、持續(xù)時間、范圍、緩解方式等定量，同時邊問邊辨，對癥對、癥隊進行關(guān)聯(lián)分析，根據(jù)癥狀的主次、貢獻度進行加權(quán)與賦值，使辨證過程更為規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、客觀，中醫(yī)診斷更為精準(zhǔn)，為中醫(yī)診療路徑規(guī)范化、診療自動化提供有益借鑒。

〔關(guān)鍵詞〕 中醫(yī)計量診斷;診療路徑;診療自動化;精準(zhǔn)診斷

〔中圖分類號〕R241? ? ? ?〔文獻標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.01.001

〔Abstract〕 Traditional Chinese medicine （TCM） diagnosis applies inspection， auscultation， inquiry and pulse-taking as means of diagnosis. TCM attaches importance to the feeling of the human body， collects clinical data comprehensively and meticulously， it pays attention to the multi-dimensional relationship with the time， space， and body's adjusting ability， namely， full-time， multi-space and individual treatment， this mode of diagnosis reflects the true state of patients， which is the precise standard of different dimensions different from modern detection means. Based on the above characteristics， we believe that the TCM metrological diagnosis should be based on the disassemble of the elements of basic knowledge of TCM and multi-dimensional analysis of clinical data. The basic path of TCM clinical diagnosis and treatment， which based on the chief complaint should be standardized and further quantified. The primary and secondary symptoms， causes， degree， frequency， duration， range and remission mode of a single symptom should be quantified. A correlation analysis between the symptom pair and the symptom team should be make after simultaneously inquiring and syndrome differentiating. Each symptom should be weighted and assigned according to the priority and contribution of the diagnosis， which means to make the syndrome differentiation process more standardized and objective， and make the diagnosis of TCM more accurate. This article will provide beneficial reference for the standardization of TCM diagnosis path and the realization of automation of diagnosis and treatment.

〔Keywords〕 traditional Chinese medicine metrological diagnosis; diagnosis and treatment path; automatic diagnosis and treatment; accurate diagnosis

中醫(yī)計量診斷的目的在于把疾病診斷的過程，在精確的數(shù)量化基礎(chǔ)上，運用人工智能實現(xiàn)診療自動化，這也是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對患者實施量身定制的保健醫(yī)療和臨床決策的要求。受古代科技水平的限制，古人僅能通過人體感觀上的望、聞、問、切收集臨床資料，因而中醫(yī)先輩對四診的診查相較于當(dāng)代部分醫(yī)生更為細致，對臨床資料的分類更為細微，同時注重人與時間、空間的多維關(guān)系以及人體自身的調(diào)節(jié)能力，即全時程、多時空、因人制宜，這也是注重實驗室檢查的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所欠缺的，或者說應(yīng)當(dāng)重視的?；谝陨咸攸c，本研究團隊認為中醫(yī)計量診斷應(yīng)從要素解析、多維診察、關(guān)聯(lián)分析三方面入手，注重臨床資料的多要素、多角度深入挖掘，邊問邊辨、多病征的綜合關(guān)聯(lián)分析，規(guī)范基于主訴的中醫(yī)臨床診療路徑，再進一步進行數(shù)量化，以期實現(xiàn)精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)治療和診療自動化[1]。

2 中醫(yī)計量診斷的方法

縱觀中醫(yī)古籍、診斷專著，結(jié)合當(dāng)代中醫(yī)診斷學(xué)教材及論文，醫(yī)家、學(xué)者不斷開展計量診斷探索，如《金匱要略》中應(yīng)用比擬法對腰酸進行定量“腰重如帶五千錢”[3];申春悌等[4]遵照臨床科研設(shè)計、衡量、評價和循證醫(yī)學(xué)設(shè)計原理，建立了基于計量診斷的中西醫(yī)結(jié)合臨床診斷、評價體系;朱文鋒教授[5]基于證素辨證提出計量診病辨證法，并開發(fā)“WF文鋒-Ⅲ中醫(yī)（輔助）診療系統(tǒng)”等。既往計量診斷的研究中仍然存在因概念、范圍不同而難以統(tǒng)一、重復(fù)的問題;數(shù)據(jù)屬性多義、辨證分析不確定的問題;計算分析要求數(shù)據(jù)細致完整與臨床診療要求路徑便捷互為矛盾的問題。為此，研究團隊提出基于主訴的中醫(yī)臨床診療基本路徑（見圖1），該路徑思路清晰、主線明確、貼近臨床，為中醫(yī)診療路徑規(guī)范化、診療自動化提供了有益借鑒?；谠撀窂降挠嬃吭\斷從以下三方面開展。

2.1? 要素解析

要素解析是計量診斷的第一步，即將中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的模糊部分或者是在當(dāng)今科學(xué)技術(shù)條件下能精細化分析的部分，使之進一步被剖析。要素解析能提高對疾病的認識和診療水平，減少診療過程中的灰色地帶，從而優(yōu)化臨床用藥效果，提升中醫(yī)認識、療效的清晰度、可比性、可信度、科學(xué)性，更好地為數(shù)字中醫(yī)藥服務(wù)[6]。要素解析涉及多種途徑，如尋找中藥的有效成分，需考慮到中醫(yī)療效是中藥作用于人體后的結(jié)果，這里涉及幾個變量：中藥材的化學(xué)成分、人體消化吸收后的產(chǎn)物、藥物間相互作用的產(chǎn)物、人體不同體質(zhì)對疾病的耐受、人體對藥物的反映以及疾病多種變化。因此，從解決人體疾病的多途徑看，有直接的有效成分，也有通過排列組合以達到“直接有效成分”同等效力的間接成分，因此，在療效的基礎(chǔ)上找有效成分是一種方法，從有效機制去思考、去研究則是另一種思路。

又如中醫(yī)學(xué)的病因研究，如風(fēng)寒濕三氣夾合而致痹證，臨床合稱為風(fēng)寒濕痹證，并沒有深入具體地分析病因的主次順序，將其診斷為風(fēng)濕寒痹證、寒風(fēng)濕痹證、寒濕風(fēng)痹證、濕風(fēng)寒痹證、濕寒風(fēng)痹證等。在進行要素分析時，可將風(fēng)寒濕痹的3個病因變量作一實驗研究。在受試對象相同的情況下，分別控制風(fēng)速、溫度、濕度、持續(xù)時間4大因素，進行不同程度的排列組合，觀察其對同一機體產(chǎn)生的不同影響。如在同一溫度、濕度、持續(xù)時間的情況下，以不同風(fēng)速對同一機體作用，可測量其皮膚緊張度、肌肉松緊度、關(guān)節(jié)活動度、血流速度及風(fēng)濕全套分析等數(shù)據(jù)，結(jié)合其生物反應(yīng)，探索致病條件的具體特點及其排列組合后條件的“序列”。假設(shè)結(jié)論：其余條件均相同的情況下，風(fēng)速在15 m/s時，機體皮膚緊張系數(shù)從100下降為50，可知此時風(fēng)速對機體腠理開合有明顯作用。在確定單一因素生效之后，增加變量，如風(fēng)速15 m/s時，風(fēng)速對機體生效，此時在其余條件不變的情況下，將各組溫度逐一增加或下降1 ℃，再進行觀察，多變量的操作亦如此進行。基于實驗探索得出致病條件的特點，再與傳統(tǒng)中醫(yī)理論基礎(chǔ)整合，對之進行補充完善，既能印證中醫(yī)的基礎(chǔ)理論，又能對診療的精細化程度提供實驗室依據(jù)。

2.2? 多維診察

計量診斷的開展有賴于將望聞問切四種診法互相參照支持，對臨床癥狀、體征、病史信息進行縱橫方向深入、細致地挖掘，最后對其進行一定的量化，以評價病癥的嚴(yán)重程度[7]。

在對單一病癥信息進行挖掘診察的過程中，問診尤為重要。癥狀的詢問需注意全面與重點相結(jié)合，全面系指一個癥狀的出現(xiàn)，經(jīng)常涉及部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間（存續(xù)狀態(tài)）、頻率、加重或緩解因素、誘因等方面，注意防止遺漏;重點系指將問診與辨病辨證相結(jié)合，邊詢問邊分析，減少盲目性。《景岳全書·傳忠錄》撰有“十問歌”，總結(jié)了問診的順序，強調(diào)了問診的廣度。然而臨床上的問診并非機械性地按“十問歌”的順序進行，而是要有意識地以主訴診斷思路為中心展開詢問。研究團隊提出“考察癥狀八法”以強調(diào)問診的深度和細致程度，以提高中醫(yī)診斷精確性。八法即一問部位、二問范圍、三問性質(zhì)、四問程度、五問持續(xù)時間/發(fā)作頻率、六問加重/緩解因素、七問病因、八問新久，其中部位以定位為主，性質(zhì)、加重/緩解因素、病因、性質(zhì)以定性為主，而范圍、程度、持續(xù)時間/發(fā)作頻率則可依據(jù)一定的規(guī)則進行適當(dāng)?shù)亩?，以評價其嚴(yán)重程度[8]，有利于臨床精確診斷、精準(zhǔn)施治，以心絞痛為例作一示范。見圖2。

多維診察還在于將望聞問切四種診法并重，諸法參用，綜合收集病情資料。以“癤子”為例，望診可見其色紅而腫，問診可知局部感覺疼痛，切診可察其局部皮膚發(fā)熱或是軟是硬等，其中單個的診法信息可能無法做出疾病階段或證型的判斷，只有將紅腫熱痛四個方面綜合分析、參照印證才能辨證為陽證，因此，此時望診、問診、切診對于診斷陽證的意義1+1+1≥3。正如《醫(yī)門法律》所說：“望聞問切，醫(yī)之不可缺一。”望、聞、問、切四種診法以各自獨特的手段方法，分別從不同的角度去診察病癥，臨床上單用某一種診法所搜集到的病情資料通常只反映了病癥的某一方面的情況。因此，要想全面地掌握病情，必須四診合參。部分人認為中醫(yī)就是“摸摸脈、看看舌”的說法或以一診代替四診，把四診割裂開來的認識和做法是片面的。醫(yī)生只有通過四診并用，綜合分析，全面掌握病情，才能抓住疾病的本質(zhì)，對病情作出準(zhǔn)確的判斷。同時，臨床上的疾病是復(fù)雜多變的，病情資料有時并不完全一致，甚至?xí)霈F(xiàn)矛盾，如顴赤非熱、脈遲非寒，若單憑某診就有可能導(dǎo)致誤診，只有診法合參才能鑒別真假，全面分析，得出正確的診斷。

2.3? 關(guān)聯(lián)分析

臨床上的癥狀等病情資料很多，每一臨床資料都具有辨病及辨證的意義，同時每一癥狀對病、證的診斷意義，并不是一對一的簡單關(guān)系，而是一個癥狀對多種病或證具有不同的診斷價值。而對于診斷一個病證，單一的一個癥，孤立地去看，其診斷意義是有限的，若將單一的一個癥與其他相關(guān)情況作排列組合的關(guān)聯(lián)分析，則其診斷意義就大大增強了。以脘腹疼痛為例，橫向詢問脘腹疼痛緊密相關(guān)的同系統(tǒng)的病因、癥狀，如過食生冷、大便情況、飲食口味等，具體可分為：腹痛+里急后重指向痢疾;腹痛+瀉后痛減可能為肝郁乘脾;腹痛并見呃逆病位在胃;腹痛伴便溏矢氣病位在腸;腹痛隱隱、納差病位在脾;腹痛厭油膩，病位涉及肝膽。由于疾病的病理常涉及許多環(huán)節(jié)，形如病態(tài)鏈（有時甚至是環(huán)形或網(wǎng)絡(luò)狀的），各病理環(huán)節(jié)間的關(guān)聯(lián)程度不同可導(dǎo)致各癥狀在部位、性質(zhì)、時間等方面的聯(lián)系方式不一樣，兩兩關(guān)系密切的癥狀稱為癥對，反映同一病位或病性的具有內(nèi)在聯(lián)系的一組癥狀、體征稱為癥隊[9]。

癥隊既然是為了揭示癥狀間復(fù)雜關(guān)系而提出，那么在計算其診病辨證貢獻度時，就必須注意組合元素之間是疊加關(guān)系（1+1=2）、增益關(guān)系（1+1>2），還是減損關(guān)系（1+1<2），而不應(yīng)統(tǒng)一評定為1+1=2的疊加模式。若以主癥為綱將上述特征癥、一般癥、否定癥進行組合、復(fù)合，就可能出現(xiàn)以下情況：主癥+……+特征癥（增益，甚至確診）;主癥+……+一般癥（疊加）;主癥+……+否定癥（減損，甚至排除）[10]。

3 小結(jié)

由此可見，中醫(yī)計量診斷的開展是建立在對診療路徑進行規(guī)范的基礎(chǔ)上的。鑒于中醫(yī)計量診斷全時程、多維時空、因人制宜的特點，有必要對中醫(yī)基礎(chǔ)知識進行要素解析、對臨床資料進行多維診察，拆分要素單元，再進一步對癥狀、體征進行量化，對單一癥狀進行主次、誘因、程度、頻率、持續(xù)時間、范圍、緩解方式等定量，并非孤立地應(yīng)用，也并非一概而論，而應(yīng)該根據(jù)病證主要特征，有針對性地選取適宜的要素并組成量表。同時癥對、癥隊關(guān)聯(lián)分析，根據(jù)癥隊中各個癥狀的主次、貢獻度進行加權(quán)與賦值[11]，使辨證過程更為規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、客觀，中醫(yī)診斷更為精準(zhǔn)，有利于臨床精確診斷、科學(xué)研究的開展及療效評價。

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