段夢(mèng)遙　張曉晴　董易杭　蔣欣琪　胡志?！∨砬迦A

〔摘要〕 目的 觀(guān)察高血壓病患者痰證素舌象特征，并進(jìn)行病理程度與舌象特征的相關(guān)性分析。方法 選取湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年3月至2019年8月高血壓病患者315例，依據(jù)痰證素積分分為3組，即非痰證組（99例）、痰證輕病組（116例）、痰證重病組（100例）。應(yīng)用舌診儀采集標(biāo)準(zhǔn)舌象，基于顏色空間及紋理指標(biāo)，使用Pearson及Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)對(duì)患者舌象特征進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 隨著痰證程度的加重，舌質(zhì)（tongue body， TB）、舌苔（tongue coating， TC）顏色指標(biāo)紅色（red， R）值、綠色（green， G）值、藍(lán)色（blue， B）值均升高，且R值、B值的變化幅度要大于G值;TB亮度（intensity， I）值升高、飽和度（saturation， S）值降低;紋理指標(biāo)TB角度方向二階矩降低，TB熵值、TB平均值升高;TC面積/全舌面積升高。痰證素的病理等級(jí)與TB-R、TB-G、TB-B、TC-R、TC-G、TC-B、TB-I、TB熵值、TB平均值、TC面積/全舌面積呈正相關(guān)（P<0.05），與TB-S、TB角度方向二階矩呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論 舌象客觀(guān)化指標(biāo)對(duì)高血壓病痰證反映靈敏，舌象特征與中醫(yī)學(xué)理論及臨床結(jié)論基本一致，舌象客觀(guān)化指標(biāo)對(duì)高血壓病的診斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用價(jià)值。

〔關(guān)鍵詞〕 舌象;高血壓;痰;證素;客觀(guān)化

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R241.25? ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.01.003

〔Abstract〕 Objective To analyze the correlation between pathological degree and tongue features through observing tongue image of syndrome element of phlegm in hypertension patients. Methods A total of 315 hypertension patients in The First Affiliated Hospital of Hunan University of traditional Chinese medicine （TCM） from March 2019 to August 2019 were recruited， and divided into non-phlegm syndrome element group （n=99）， mild phlegm syndrome element group （n=116） and severe phlegm syndrome element group （n=100） based on the phlegm syndrome element score. Standard tongue image of each patient was collected using a tongue diagnosis instrument. The correlation of tongue image characteristics of patients was analyzed based on the color spaceand texture indexes by using Pearson and Kruskal-Wallis H test. Results With the aggravation of the degree of phlegm syndrome element in hypertension patients， the color index values of red （R）， green （G） and blue （B） of tongue body （TB） and tongue coating （TC） increased， and the increasing degree of R and B was much higher than that of G value; the value of TB intensity （I） increased and the saturation （S） decreased; the value of texture index of TB angular second moment decreased， while TB entropy and TB mean increased; TC area/total tongue area increased. The pathological grade of syndrome element of phlegm was positively correlated with TB-R， TB-G， TB-B， TC-G， TC-B， TB-I， TB entropy， TB mean and TC area/total tongue area （P<0.05）， while negatively correlated with TB-S and TB angular second moment （P<0.05）. Conclusion Objective index of the tongue image is sensitive in reflecting syndrome element of phlegm in hypertension. Tongue features are basically consistent with TCM theories and clinical conclusions. Therefore， objective index of the tongue image has unique advantages and application value in the diagnosis of hypertension.

〔Keywords〕 tongue features; hypertension; phlegm; syndrome element; objectify

流行病學(xué)調(diào)查顯示，目前中國(guó)高血壓病患病人數(shù)約2.9億，其死亡率居各病之首，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%[1]。作為引發(fā)心腦血管病第一危險(xiǎn)因素的高血壓病，可對(duì)人體重要靶器官造成損傷，如何更好地預(yù)防與控制高血壓病是當(dāng)下研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。舌為心之外侯，可靈敏地反映人體生理病理變化，現(xiàn)代研究表明，舌象變化與高血壓病密切相關(guān)[2-3]。當(dāng)前舌象研究正朝著客觀(guān)化、智能化的方向不斷發(fā)展且日益成熟[4-5]，諸多學(xué)者在“數(shù)字舌圖采集”和“舌象特征處理”兩個(gè)方面進(jìn)行研究[6-12]，為舌象的臨床采集和分析提供了良好的技術(shù)支持。

本研究對(duì)高血壓病進(jìn)行證素辨證，以痰證素為切入點(diǎn)建立研究網(wǎng)絡(luò)，使用新型舌診儀器進(jìn)行舌象采集，采用新版計(jì)算機(jī)專(zhuān)業(yè)舌象分析軟件進(jìn)行舌象分析，以期得到更精準(zhǔn)、更先進(jìn)、可以被廣泛參考的研究結(jié)果。

1 研究對(duì)象

1.1? 病例來(lái)源

選取湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年3月至2019年8月心血管內(nèi)科及體檢中心已被確診為高血壓病的患者，剔除不合格病例后共收集到315例。

1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南》（2018年修訂版）[13]診斷標(biāo)準(zhǔn)的高血壓病患者;（2）18歲≤年齡≤85歲;（3）簽署知情同意書(shū)、能配合本次研究者。

1.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并有重要臟器嚴(yán)重疾病者;（2）近1個(gè)月內(nèi)有感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)史者;（3）不能堅(jiān)持或不愿意完成調(diào)查研究者;（4）患有精神疾病不能配合調(diào)查者或其他不愿積極配合調(diào)查者。

1.4? 病例合格標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量等基本信息齊全，臨床四診信息準(zhǔn)確，入院記錄完整;（2）舌象圖片清晰，舌平展、自然，暴露面積充足，無(wú)人為染色。

2 方法

2.1? 分組

將315例合格病例按照痰證素積分進(jìn)行分組：證素積分<100分，納入非痰證組（99例）;100分≤證素積分<150分，納入痰證輕病組（116例）;證素積分≥150分，納入痰證重病組（100例）。參考朱文鋒《證素辨證學(xué)》[14]中痰證素常見(jiàn)證候及計(jì)量值，根據(jù)臨床四診及實(shí)驗(yàn)室理化指標(biāo)進(jìn)行痰的積分計(jì)算。由于臨床中主癥和次癥在診斷上的價(jià)值不全相等，因此，應(yīng)先對(duì)癥狀的輕重程度進(jìn)行量化分級(jí)后再進(jìn)行計(jì)算。分級(jí)一般可按無(wú)、輕、中、重區(qū)分。每一癥狀的輕重，對(duì)辨證診斷的意義有一定的差別。積分細(xì)則見(jiàn)表1。

2.2? 基本信息測(cè)量

由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員或體檢中心工作人員測(cè)量身高、體質(zhì)量并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI），使用電子血壓計(jì)于上午8：00至10：00測(cè)量血壓，包括收縮壓（systolic pressure， SP）、舒張壓（diastolicpressure， DP）。

2.3? 舌象圖像采集和分析

本研究使用的舌象采集設(shè)備為T(mén)FDA-1型舌診儀（2017YFC1703300，上海中醫(yī)藥大學(xué)自主研發(fā)）。設(shè)備主要包括CCD設(shè)備、LED光源、遮光罩、底座、曲面反光罩等。其中LED燈的色溫為5 000 K，顯色指數(shù)為97，相機(jī)調(diào)至M模式（便于控制曝光），快門(mén)速度調(diào)至1/125（最佳安全快門(mén)），光圈值調(diào)至F6.3（最佳景深和銳度），曝光指示刻度調(diào)為0或±1（有效降低噪點(diǎn)干擾），中央重點(diǎn)測(cè)光（最佳測(cè)光模式）。舌象采集時(shí)間為早餐后2 h，采集前需用75%酒精對(duì)舌診儀與病人接觸區(qū)域進(jìn)行消毒，囑患者正坐，面部放置于舌診儀頜托之上，自然將舌伸出口外并充分暴露舌體。

舌象特征主要通過(guò)舌象分析軟件TDAS 3.0分析標(biāo)準(zhǔn)舌圖后獲取。分析時(shí)首先進(jìn)行舌體的提取，然后進(jìn)行舌質(zhì)（tongue body， TB）、舌苔（tongue coating， TC）分離，最后分別對(duì)TB、TC進(jìn)行特征分析。舌象量化特征分析包括色度指標(biāo)、紋理指標(biāo)和TC厚度指標(biāo)：色度指標(biāo)包括紅色（red， R）值、綠色（green，G）值、藍(lán)色（blue， B）值、色調(diào)（hue， H）值、亮度（intensity， I）值、飽和度（saturation， S）值，即RGB、HIS兩個(gè)色度空間;紋理指標(biāo)包括對(duì)比度（contrast， CON）、角度方向二階矩（angular second moment， ASM）、熵值（entropy， ENT）、平均值（mean， MEAN）（TB的相應(yīng)值表示為zhiASM、zhiENT、zhiMEAN）;TC厚度指標(biāo)選取perAll及perPart（perAll表示TC面積/全舌面積、perPart表示TC面積/無(wú)TC面積）。

2.4? 舌象指標(biāo)判讀方法

本研究中的RGB、HIS均為色度學(xué)指標(biāo)。R值、G值、B值越大提示其色度越亮，越小則提示其色度越暗[15];H值代表度數(shù)范圍為0°～360°的色度，分別對(duì)應(yīng)不同的顏色，I值越大則越亮、越接近白色，S值表示顏色飽滿(mǎn)與深淺程度[16]。紋理指標(biāo)包括CON、ASM、ENT、MEAN，其中CON反映圖像的清晰度和紋理的溝紋深淺;ASM反映圖像灰度分布均勻程度和紋理的粗細(xì)度;ENT反映圖像灰度分布的復(fù)雜程度;MEAN反映紋理的規(guī)則程度[17]，CON、ENT、MEAN值越小或ASM值越大，提示TB紋理越細(xì)膩。perPart、perAll為T(mén)C厚薄指數(shù)，perAll值越大、perPart越小均提示TC更為厚膩。

2.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）描述，推斷組間差異用χ2檢驗(yàn)或者Fisher的精確檢驗(yàn)。計(jì)量資料用“x±s”描述，符合正態(tài)分布的組間比較使用F檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，不符合正態(tài)分布的組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Bonferroni矯正法，相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1? 一般資料比較

本研究共收集樣本315例，其中男性165例（52.4%），女性150例（47.6%），男女比例為1.1∶1。3組性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。根據(jù)BMI值將患者分為4類(lèi)：偏瘦（<18.5）、正常（18.5～23.9）、超重（24.0～27.9）、肥胖（≥28），其中超重（36.5%）及肥胖（10.5%）占總?cè)藬?shù)47.0%，即約半數(shù)患者BMI偏高;非痰證組、痰證輕病組BMI值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而痰證重病組BMI值高于非痰證組、痰證輕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3.2? 舌象參數(shù)比較

3組的舌象分析結(jié)果顯示，TB顏色指標(biāo)TB-R、TB-G、TB-B、TB-I、TB-S值，TC顏色指標(biāo)TC-R、TC-G、TC-B值，TB紋理指標(biāo)zhiASM、zhiENT、zhiMEAN值，TC厚度指標(biāo)perAll比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。痰證重病組TB-R、TB-B值高于非痰證組、痰證輕病組，且痰證輕病組高于非痰證組（P<0.05）;痰證重病組TB-G、TB-I、TB-S、TC-R、TC-G、TC-B、perAll值高于非痰證組（P<0.05）;痰證重病組zhiASM高于痰證輕病組（P<0.05）;痰證重病組zhiENT、zhiMEAN高于非痰證組、痰證輕病組（P<0.05）。經(jīng)相關(guān)性分析，痰的不同病理等級(jí)與TB-R、TB-G、TB-B、TC-R、TC-G、TC-B、TB-I、zhiENT、zhiMEAN、perAll均呈正相關(guān)（P<0.05），與TB-S、zhiASM呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。見(jiàn)表3、表4。

4 討論

中醫(yī)藥干預(yù)高血壓病及其并發(fā)癥有著悠久的歷史和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，舌象特別是舌色的變化，能直接反應(yīng)病情的輕重進(jìn)退、證型的轉(zhuǎn)化。既往高血壓病舌象研究多集中于醫(yī)生的主觀(guān)判讀，而舌象客觀(guān)化研究少見(jiàn)報(bào)道。

4.1? 高血壓病痰證病理程度與BMI指數(shù)直接相關(guān)

根據(jù)表1可知，痰證病理等級(jí)越高，BMI越大，二者關(guān)系密切。BMI是現(xiàn)今衡量肥胖最常用的指標(biāo)，可較為綜合地反映肥胖的程度。根據(jù)《2014年國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)公報(bào)》[18]，我國(guó)成年人的超重率為32.7%，肥胖率為10.5%，形勢(shì)嚴(yán)峻。多項(xiàng)研究[19-20]均證實(shí)BMI指數(shù)與高血壓病有緊密的聯(lián)系，超重人群患高血壓病的概率高于非超重人群。而從發(fā)病機(jī)制上分析，BMI指數(shù)過(guò)高主要由于飲食不節(jié)、嗜酒肥甘，釀濕生痰引起，古人謂之“肥人多痰”“肥人多濕”，即是肥胖與痰密切相關(guān)的論證。本研究得出的痰的病理等級(jí)與BMI值呈正相關(guān)關(guān)系，與中醫(yī)學(xué)理論及其他學(xué)者的研究結(jié)果一致，可相互佐證[21-22]。

4.2? 高血壓病痰證素患者舌象特征

總體上看，對(duì)于高血壓病而言，痰證素對(duì)舌象的舌色、苔色、TB紋理及TC厚度影響較大，當(dāng)痰證存在時(shí)可能對(duì)舌象起主導(dǎo)作用。高血壓病痰證素患者舌淡苔白、舌體粗糙、TC厚膩。隨著痰證程度的加重，TB的色度學(xué)指標(biāo)TB-R、TB-G、TB-B值均升高，TB-I值升高、TB-S值降低，均提示痰證患者的舌色較無(wú)痰證患者偏淡、白;zhiASM降低，zhiENT、zhiMEAN升高，說(shuō)明隨痰證程度加重TB紋理更加粗糙;TC的TC-R、TC-G、TC-B值升高，說(shuō)明痰證程度越嚴(yán)重，苔色越偏白;perAll升高，提示痰證患者TC更為厚膩。這與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論及臨床舌象觀(guān)察結(jié)果一致，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，舌色淡白多與氣虛血弱、陽(yáng)氣虛衰有關(guān)?！渡嗵ソy(tǒng)志》曰：“淡白者，病后之常舌也，較平人舌色略淡，比枯白之舌色略紅潤(rùn)也……白舌無(wú)氣者為枯，乃其臟腑之氣血不榮舌上也。”[23]淡白舌提示人體氣血不足，亦是病后舌象的常態(tài)?！渡噼b辨證》[24]認(rèn)為虛是指氣血不足以充斥血絡(luò)，寒非外感寒邪而是指陽(yáng)氣不足，因而淡白舌是“虛寒舌之本色”?，F(xiàn)代研究[25]表明，淡白舌的成因主要是氣虛、血虛和陽(yáng)虛。氣虛、陽(yáng)氣不足則生化陰血的功能減弱，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血虛氣滯而痰濕得生，故而見(jiàn)舌色淺淡。苔白厚膩為痰濁內(nèi)蘊(yùn)的典型表現(xiàn)，提示體內(nèi)有風(fēng)、寒或濕的侵?jǐn)_。《敖氏傷寒金鏡錄》[26]云：“凡風(fēng)寒濕邪，初中皮腠，即為白苔……如白滑而膩者，濕與痰也。白滑厚膩者，濕痰與寒也”，可見(jiàn)肺脾腎不足、水濕不化、痰濕蘊(yùn)結(jié)是厚膩苔的基本病機(jī)。TB紋理粗糙與細(xì)膩直接體現(xiàn)了舌體的老嫩，痰證的發(fā)生與水液布散失常有關(guān)，痰濕阻滯于內(nèi)則津液精微不得上承于舌，舌體失于所養(yǎng)，故可見(jiàn)TB紋理粗糙、舌體蒼老。

從TB色度學(xué)指標(biāo)變化趨勢(shì)看，TB-R、TB-B值的變化幅度要大于TB-G值，可見(jiàn)隨著痰證程度的加重，舌色偏向于紫色。這與痰瘀易互結(jié)發(fā)病有關(guān)，紫舌的出現(xiàn)總歸于血瘀，痰飲與血瘀均為人體臟腑功能失調(diào)所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，二者又互為誘因，正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中所言：“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血”。血瘀可導(dǎo)致臟腑功能失常，影響水液代謝，瘀阻輸布通路，使水濕停留外溢，在一定的條件下可變?yōu)樘碉?。唐容川言：“血積既久，亦能化為痰水?！庇秩纭鹅`樞·百病始生》曰：“胃腸之絡(luò)傷，則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散而積成矣?！边@里的“汁沫”即水飲與腸胃外溢之血相凝聚不散而成的積塊，也就是痰飲與血瘀聚積[27]。

本研究雖在舌診研究方法上進(jìn)行了調(diào)整，但仍有一些不足之處：（1）舌象采集設(shè)備選用的是TFDA-1型舌診儀，但目前舌診儀型號(hào)規(guī)格眾多，難以統(tǒng)一，故而本研究結(jié)果難以被其他型號(hào)舌診儀器直接使用;（2）研究對(duì)象均來(lái)自湖南地區(qū)，舌象易受飲食、氣候、生活習(xí)慣的影響，其結(jié)果可能帶有當(dāng)?shù)氐赜蛐蕴攸c(diǎn);（3）缺少對(duì)舌形、舌下絡(luò)脈特征的研究，而中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為痰濕易造成舌形的改變，研究結(jié)果仍不夠全面。

雖然舌象客觀(guān)化研究尚缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，還有一定的不成熟性，但中醫(yī)診斷從“主觀(guān)”走向“客觀(guān)”是現(xiàn)代化的必由之路。本研究發(fā)現(xiàn)，舌象客觀(guān)化指標(biāo)可以靈敏地反映高血壓病的痰證存在與否及其程度，其結(jié)果大體與中醫(yī)學(xué)理論及臨床結(jié)論相一致，有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和廣闊的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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