侯士強(qiáng) 陳莎莎 龍渝良 張?jiān)?張蕾 潘文志 周達(dá)新 葛均波

目前，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成為治療外科風(fēng)險(xiǎn)中高危主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic valve stenosis，AS）患者的一種成熟手段［1］。TAVR人群中二葉式AS在美國(guó)占2.0%～10.0%［2］，而在我國(guó)達(dá)到47.5%［3］。雖然大量臨床試驗(yàn)已證實(shí)TAVR的安全性和有效性，但許多臨床試驗(yàn)將二葉式AS排除在研究之外。因此，二葉式AS的TAVR治療相對(duì)缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。準(zhǔn)確的影像學(xué)評(píng)估是TAVR順利實(shí)施的基礎(chǔ)，其中多排螺旋CT（ multiple detector computed tomography，MDCT）對(duì)于TAVR術(shù)前評(píng)估、術(shù)中指導(dǎo)以及術(shù)后隨訪至關(guān)重要［4-5］。術(shù)前通過(guò)MDCT可對(duì)導(dǎo)絲跨瓣、球囊預(yù)擴(kuò)張以及瓣膜釋放角度進(jìn)行預(yù)測(cè)，指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)行，有效減少對(duì)比劑用量、降低射線使用量、縮短手術(shù)時(shí)間。但并不是所有患者均可耐受MDCT，對(duì)于基礎(chǔ)條件極差、嚴(yán)重腎功能不全或者急診AS患者可能術(shù)前無(wú)法完善MDCT，這為T(mén)AVR的順利施行帶來(lái)極大困難。本研究通過(guò)分析總結(jié)二葉式AS行TAVR術(shù)中不同關(guān)鍵步驟的投照角度預(yù)測(cè)值，以期為臨床提供更多經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

納入2019年7月至2020年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院因嚴(yán)重癥狀性重度AS而行TAVR的二葉式主動(dòng)脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）患者31例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）老年癥狀性重度AS患者，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）提示最大跨主動(dòng)脈瓣血流速度（maximum transvalvular velocity，MV）≥4 m/s，或平均主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差（mean transvalvular pressure gradient，MPG）＞40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或主動(dòng)脈瓣瓣口面積（aortic valve orif ice area，AVA）＜1.0 cm2；（2）紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；（3）二葉式AS患者，均在術(shù)前通過(guò)TTE和MDCT檢查確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）三葉式主動(dòng)脈瓣或功能性BAV患者；（2）外科生物瓣膜毀損行瓣中瓣置入患者；（3）存在其他嚴(yán)重合并癥，預(yù)期壽命不足1年；（4）近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死或合并未處理的嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄病變；（5）合并左心室內(nèi)血栓或感染性心內(nèi)膜炎。

1. 2 MDCT圖像采集及結(jié)果分析

AS患者均無(wú)對(duì)比劑禁忌，在TAVR術(shù)前行主動(dòng)脈全程和冠狀動(dòng)脈MDCT檢查。使用西門(mén)子雙源MDCT進(jìn)行前瞻性心電門(mén)控掃描，掃描范圍上緣起自鼻尖，下緣至小轉(zhuǎn)子。并由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師對(duì)冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈全程進(jìn)行三維重建。

使用FluoroCT軟件（V3.0，Pascal Theriault-Lauzier）對(duì)影像結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度和血管入徑進(jìn)行評(píng)估。確認(rèn)BAV分型（依據(jù)Sievers分型［6］），分別測(cè)量主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)、主動(dòng)脈竇、竇管交界、左心室流出道的大小及左冠狀動(dòng)脈（left coronary artery，LCA）和右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）的開(kāi)口高度。確認(rèn)BAV瓣口方向：橫裂式指LCA和RCA開(kāi)口位于BAV瓣口一側(cè)，縱裂式指LCA和RCA開(kāi)口位于BAV瓣口兩側(cè)。對(duì)TAVR術(shù)中各關(guān)鍵步驟數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）投照角度進(jìn)行預(yù)測(cè)（圖1）。（1）最佳導(dǎo)絲跨瓣角度。此角度選擇觀察瓣葉展開(kāi)最佳的方位，BAV瓣口為類(lèi)橢圓形，因此定義最佳導(dǎo)絲跨瓣角度為橢圓瓣口長(zhǎng)軸的切線方向。（2）最佳球囊預(yù)擴(kuò)張角度。TAVR術(shù)中球囊擴(kuò)張除擴(kuò)張狹窄瓣口外，還需評(píng)估人工瓣置入后自身瓣膜是否會(huì)阻擋冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，因此定義最佳球囊預(yù)擴(kuò)張角度為顯示冠狀動(dòng)脈開(kāi)口最清楚、且與主動(dòng)脈竇不重疊的DSA投照角度（即冠狀動(dòng)脈開(kāi)口在主動(dòng)脈竇切線位），需分別預(yù)測(cè)LCA和RCA開(kāi)口顯示最佳的擴(kuò)張角度。（3）最佳瓣膜釋放角度。設(shè)定升主動(dòng)脈中心軸線，垂直于此軸線對(duì)升主動(dòng)脈進(jìn)行橫斷，主動(dòng)脈竇最低點(diǎn)的橫斷面為瓣環(huán)平面，再以人體軀干中軸線進(jìn)行橫斷取橫斷面，此橫斷面和上述瓣環(huán)平面交叉點(diǎn)為預(yù)計(jì)術(shù)中參考點(diǎn)。在第一個(gè)橫截面上，調(diào)整投照角度使得瓣環(huán)平面投照后成一條線段且此參考點(diǎn)位于該線段末端（即切線位），此時(shí)投照角度定義為最佳瓣膜釋放角度。分別將不同投照角度分類(lèi)匯總于二維坐標(biāo)系中進(jìn)行結(jié)果分析：定義投照角度在X軸方向上左前斜（left anterior oblique，LAO）為正方向、右前斜（right anterior oblique，RAO）為負(fù)方向；Y軸方向上頭位（cranial，CRA）為正方向、足位（caudal，CAU）為負(fù)方向。

1. 3 超聲心動(dòng)圖檢查

在TAVR術(shù)前行TTE，術(shù)中使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）監(jiān)測(cè)，在術(shù)后即刻評(píng)估TAVR手術(shù)效果。記錄AVA、MPG、MV、瓣口橫縱裂式和主動(dòng)脈瓣反流程度，以及左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）和瓣周漏程度。

1. 4 TAVR手術(shù)過(guò)程

在全身麻醉狀態(tài)下，建立血管入徑，并放置臨時(shí)起搏器。將DSA的C臂調(diào)至術(shù)前MDCT預(yù)測(cè)的最佳跨瓣角度，使用AL1造影導(dǎo)管和超滑導(dǎo)絲進(jìn)行跨瓣進(jìn)入左心室。交換導(dǎo)管導(dǎo)絲，建立瓣膜輸送軌道。根據(jù)術(shù)前MDCT、術(shù)中主動(dòng)脈根部造影和TEE結(jié)果，決定是否行球囊預(yù)擴(kuò)張，若行球囊擴(kuò)張則 調(diào)至預(yù)測(cè)的最佳擴(kuò)張角度，一般根據(jù)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高度選擇阻塞風(fēng)險(xiǎn)較大的LCA或RCA開(kāi)口顯示清晰的擴(kuò)張角度。球囊擴(kuò)張后，再調(diào)至預(yù)測(cè)的最佳瓣膜釋放角度，將豬尾導(dǎo)管置于主動(dòng)脈竇最低點(diǎn)，送入瓣膜輸送裝置并釋放瓣膜，必要時(shí)同時(shí)行心室起搏。使用的人工瓣膜包括Venus-A瓣膜（杭州啟明醫(yī)療器械公司）和VitaFlow瓣膜（上海微創(chuàng)心通醫(yī)療科技公司），均為自膨脹式瓣膜。根據(jù)術(shù)中情況，必要時(shí)行球囊后擴(kuò)張或行瓣中瓣技術(shù)（valve in valve）。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 正態(tài)分布的連續(xù)變量資料以（±s）表示。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。分類(lèi)計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 基礎(chǔ)臨床資料

圖 1 多排螺旋CT預(yù)測(cè)最佳投照角度 A. 最佳導(dǎo)絲跨瓣角度；B. 最佳球囊預(yù)擴(kuò)張角度（顯示左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口）；C. 最佳球囊預(yù)擴(kuò)張角度（顯示右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口）；D. 最佳瓣膜釋放角度

共收集31例二葉式AS接受TAVR的患者資料，平均年齡（73.2±8.7）歲，男性19例（61.3%）。其中高血壓病患者19例（61.3%），冠心病患者9例（29.0%），糖尿病患者9例（29.0%），心房顫動(dòng)患者7例（22.6%），慢性阻塞性肺病5例（16.1%），平均腎小球?yàn)V過(guò)率（68.6±20.8）ml/min。

2. 2 術(shù)前MDCT結(jié)果

所有的二葉式AS患者術(shù)前均行MDCT（表1）。Type分型中絕大部分為T(mén)ype 0型，共20例（64.5%），Type 2型僅見(jiàn)1例（3.2%）。絕大部分為橫裂式，共20例（64.5%）。經(jīng)MDCT測(cè)量主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)周長(zhǎng)為（82.3±9.8）mm，升主動(dòng)脈竇周長(zhǎng)為（108.2±11.1）mm，竇管交界周長(zhǎng)為（98.9±12.3）mm，LCA和RCA開(kāi)口高度分別為（15.5±4.5）mm和（16.4±6.4）mm。

2. 3 TAVR手術(shù)資料

全部患者均在全身麻醉下行TAVR（表2），其中經(jīng)股動(dòng)脈入徑患者30例（96.8%）。術(shù)前MPG為60（40，78）mmHg，術(shù)后MPG為7（5，10）mmHg；術(shù)前AVA 為（0.73±0.26）m m2，術(shù)后AVA 為（2.39±0.67）mm2。術(shù)中主要使用預(yù)擴(kuò)張球囊大小為18 mm和20 mm，分別有14例（45.2%）和11例（35.5%）；置入瓣膜型號(hào)主要在23～27 mm，共23例（74.2%），其中瓣中瓣置入術(shù)1例（3.2%）；使用后擴(kuò)張球囊11例（35.5%）。術(shù)后輕度瓣周漏23例（74.2%），中度瓣周漏3例（9.7%），術(shù)后因傳導(dǎo)阻滯需植入永久起搏器4例（12.9%）?？傆?jì)TAVR瓣膜置入成功29例（93.5%），另有1例（3.2%）因球囊預(yù)擴(kuò)張時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口被阻擋而未行TAV R，還有1例（3.2%）因DSA透視下發(fā)現(xiàn)較大鈣化團(tuán)塊在主動(dòng)脈瓣尖甩動(dòng)，為避免鈣化團(tuán)塊脫落致使栓塞而未行TAVR。所有患者術(shù)中及住院期間無(wú)死亡、瓣膜移位、主動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥發(fā)生。

手術(shù)過(guò)程中導(dǎo)絲跨瓣、球囊預(yù)擴(kuò)張和瓣膜釋放投照角度均按照術(shù)前MDCT預(yù)測(cè)的DSA角度投照，并根據(jù)實(shí)際情況相應(yīng)調(diào)整。將MDCT預(yù)測(cè)的最佳導(dǎo)絲跨瓣、球囊預(yù)擴(kuò)張和瓣膜釋放角度分別繪制在不同散點(diǎn)圖中，并按橫裂式（灰色點(diǎn)）和縱裂式（黑色點(diǎn)）分組顯示（圖2）；投照角度不符合正態(tài)分布，故以M（Q1，Q3）進(jìn)行匯總：對(duì)于最佳導(dǎo)絲跨瓣角度，橫裂式BAV為RAO 8°（18°，3°）、CAU 25°（29°，17°），縱裂式BAV為L(zhǎng)AO 26°（21°，34°）、CRA 13°（6°，22°），兩者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）；對(duì)于最佳球囊預(yù)擴(kuò)張角度（顯示LCA開(kāi)口），橫裂式BAV為L(zhǎng)AO 11°（9°，26°）、CRA 8°（1°，19°），縱裂式BAV為L(zhǎng)AO 36°（30°，39°）、CRA 22°（14°，25°），兩者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；對(duì)于最佳球囊預(yù)擴(kuò)張角度（顯示RCA開(kāi)口），橫裂式BAV為L(zhǎng)AO 48°（43°，60°）、CRA 26°（3°，29°），縱裂式BAV為L(zhǎng)AO 48°（39°，70°）、CRA 25°（22°，33°），兩者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.320、P=0.560）；對(duì)于最佳瓣膜釋放角度，橫裂式BAV為RAO 12°（16°，4°）、CAU 25°（28°，19°），縱裂式BAV為L(zhǎng)AO 21°（17°，26°）、CRA 3°（-2°，12°），兩者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

3 討論

通過(guò)回顧性分析本中心接受TAVR治療的重度二葉式AS患者，發(fā)現(xiàn)二 葉式AS行TAVR治療效果良好，術(shù)前MDCT可有效指導(dǎo)TAVR術(shù)中DSA投照角度，預(yù)測(cè)值存在明顯規(guī)律。本研究二葉式AS行TAVR即刻成功率為93.5%，失敗主要原因?yàn)榘耆~阻擋冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，而中重度瓣周漏的發(fā)生率并不高。有研究表明MDCT可有效減少中重度瓣周漏的發(fā)生率（OR0.19，95%CI0.08～0.45，P＜0.001）［7］。三 葉式AS行TAVR依賴(lài)于MDCT術(shù)前評(píng)估［8-9］，而二葉式AS的TAVR成功施行更加得益于MDCT術(shù)前準(zhǔn)確的評(píng)估瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)的形態(tài)和大小，包括更多解剖因素：瓣環(huán)形態(tài)、融合嵴位置、鈣化分布、主動(dòng)脈及流出道大小等等。目前BAV分型有多種，主要的Sievers分型［6］根據(jù)瓣膜嵴的數(shù)量分為T(mén)ype 0、1、2型，其中Type 0型根據(jù)瓣口閉合線位置分為lat型（閉合線位于LCA和RCA中間）和ap型（閉合線位于RCA和LCA同側(cè)），Type 1型根據(jù)嵴位置分為L(zhǎng)-R型（LCA和RCA瓣融合）、R-N型（右、無(wú)冠狀動(dòng)瓣融合）和N-L型（無(wú)冠狀動(dòng)脈、LCA瓣融合）。研究表明歐美人種中BAV主要以Type 1為主（88%），其中Type 1 L-R型約占71%［6］；而本研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)人群中BAV以Type 0為主（64.5%），其中Type 0 ap型占35.5%。Jilaihawi等［3］報(bào)道中國(guó)人群BAV中Type 0約占54.4%，與本研究結(jié)果相符。中國(guó)人群與歐美人群BAV形態(tài)學(xué)特征存在明顯差異，其原因尚不清楚，這可能與人群基因和環(huán)境因素有關(guān)，需要進(jìn)一步形態(tài)發(fā)育學(xué)等研究明確。

導(dǎo)絲跨瓣是TAVR順利進(jìn)行的前提，但由于嚴(yán)重狹窄的AVA小、狹窄瓣口逆向噴射血流流速快、升主動(dòng)脈嚴(yán)重?cái)U(kuò)張等原因，往往導(dǎo)絲跨瓣較為困難。跨瓣時(shí)間長(zhǎng)短是TAVR耗時(shí)的主要因素之一。因此，選擇觀察瓣膜啟閉清晰的DSA投照角度至關(guān)重要。最佳導(dǎo)絲跨瓣角度常選擇BAV橢圓形瓣口的長(zhǎng)軸切線顯示角度，此時(shí)BAV的瓣葉位于長(zhǎng)軸線的兩側(cè)互不阻擋。以往常在透視下旋轉(zhuǎn)DSA的C臂，尋找跨瓣合適角度。而術(shù)前MDCT可利用多平面同時(shí)觀察的優(yōu)勢(shì)迅速預(yù)判此角度。本研究發(fā)現(xiàn)BAV的最佳導(dǎo)絲跨瓣角度預(yù)測(cè)值主要集中在CRA和CAU，基本呈線性分布。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)橫裂式BAV的最佳跨瓣角度集中在CAU，而縱裂式BAV在CRA。橫裂式與縱裂式BAV之間的最佳跨瓣角度存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這主要與BAV瓣葉自身的解剖位置有關(guān)。另外，有2例縱裂式BAV的此角度未位于CRA，卻位于橫裂式BAV的常見(jiàn)角度范圍（CAU）。這2例縱裂式BAV分別為少見(jiàn)的Type 1型和Type 2型，而其余縱裂式BAV均為T(mén)ype 0型。

表1 31 例患者TAVR 術(shù)前MDCT 和TTE 資料

TAVR術(shù)中球囊預(yù)擴(kuò)張時(shí)，為觀察瓣葉是否阻擋冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，本研究選擇冠狀動(dòng)脈開(kāi)口位置顯示清楚、且與主動(dòng)脈竇不重疊的DSA投照角度為最佳預(yù)擴(kuò)張角度。既往一般根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影的規(guī)律選擇顯示LCA和RCA開(kāi)口的最佳角度。本研究通過(guò)術(shù)前MDCT預(yù)判BAV患者的LCA和RCA開(kāi)口觀察角度，發(fā)現(xiàn)觀察LCA開(kāi)口的最佳角度主要位于CRA。出乎意料的是橫裂式與縱裂式BAV的LCA開(kāi)口位置并不相同，雖然都位于CRA，但橫裂式BAV的投照角度更小（中位角度為L(zhǎng)AO 11°、CRA 8°），而縱裂式BAV的投照角度更大（中位角度為L(zhǎng)AO 36°、CRA 22°）。從解剖學(xué)角度看，這說(shuō)明橫裂式BAV的LCA開(kāi)口更靠近主動(dòng)脈竇左前壁，而縱裂式BAV的LCA開(kāi)口更靠近主動(dòng)脈竇左側(cè)壁。本研究發(fā)現(xiàn)觀察RCA開(kāi)口的最佳角度位于CRA，橫裂式與縱裂式BAV之間無(wú)差異。這說(shuō)明在解剖位置上與LCA的開(kāi)口不同，RCA開(kāi)口與瓣葉位置無(wú)關(guān)，常見(jiàn)位置集中于主動(dòng)脈竇右前壁較小范圍內(nèi)。但從散點(diǎn)圖可以發(fā)現(xiàn)，一旦RCA開(kāi)口變異，其開(kāi)口位置會(huì)與常見(jiàn)位置差別巨大，較為常見(jiàn)的RCA開(kāi)口變異投照角度位于CAU，即解剖位置上位于主動(dòng)脈竇左前壁。近期Ko?ka等［10］使用MDCT確定疑似冠心病患者冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的最佳投照角度，發(fā)現(xiàn)LCA開(kāi)口的最佳投照角度為L(zhǎng)AO 37°、CRA 22°，RCA開(kāi)口的最佳投照角度為L(zhǎng)AO 79°、CRA 41°。本研究除縱裂式BAV的LCA投照角度與Ko?ka等的研究相同之外，其余角度均有明顯不同。這可能是因?yàn)榕c疑似冠心病人群相比，BAV患者主動(dòng)脈竇部先天性發(fā)育不同，并且由于長(zhǎng)期AS造成后天性升主動(dòng)脈及左心室結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。

表2 31 例患者TAVR 手術(shù)資料

圖 2 TAVR關(guān)鍵步驟投照角度預(yù)測(cè)值匯總 A. 最佳導(dǎo)絲跨瓣角度；B. 最佳球囊預(yù)擴(kuò)張角度（顯示左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口）；C. 最佳球囊預(yù)擴(kuò)張角度（顯示右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口）；D. 最佳瓣膜釋放角度

最 佳瓣膜釋放角度是指所有主動(dòng)脈竇最低點(diǎn)位于同一平面的投照角度［11］。MDCT可有效預(yù)測(cè)最佳釋放角度，減少TAVR術(shù)中主動(dòng)脈根部造影次數(shù)、對(duì)比劑用量、急性腎損傷發(fā)生率、射線曝光量和手術(shù)總時(shí)間［12-13］。對(duì)于三葉式主動(dòng)脈瓣而言，此最佳投照角度是使LCA竇在最左、RCA竇在中間、無(wú)冠狀動(dòng)脈竇在最右。對(duì)于BAV而言，此最佳投照角度尚無(wú)定論，一般參照三葉式主動(dòng)脈瓣。本研究發(fā)現(xiàn)BAV總體的最佳瓣膜釋放角度預(yù)測(cè)值呈線性分布，其中橫裂式BAV主要位于CAU，而縱裂式BAV主要位于CRA，具有明顯的差異。與最佳跨瓣角度相同，有2例縱裂式BAV（分別為T(mén)ype 1型和Type 2型）的最佳瓣膜釋放角度位于橫裂式BAV的常見(jiàn)角度范圍（CAU）。以上結(jié)果均說(shuō)明解剖上BAV的冠狀動(dòng)脈竇位置與瓣口開(kāi)放的角度有關(guān)。

本研究首次對(duì)BAV行TAVR術(shù)時(shí)，術(shù)前MDCT預(yù)測(cè)的最佳導(dǎo)絲跨瓣角度、球囊預(yù)擴(kuò)張角度和瓣膜釋放角度進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)橫裂式BAV和縱裂式BAV的三種投照角度預(yù)測(cè)值具有明顯規(guī)律。這可以為BAV行TAVR提供有效的術(shù)中操作參考，有效減少對(duì)比劑用量、降低射線使用量、縮短手術(shù)時(shí)間。BAV是橫裂式還是縱裂式可簡(jiǎn)單地通過(guò)TTE進(jìn)行區(qū)分，因此對(duì)于基礎(chǔ)條件極差、嚴(yán)重腎功能不全或者急診二葉式AS患者而言，在無(wú)法完善MDCT時(shí)仍可通過(guò)TTE進(jìn)行術(shù)中關(guān)鍵步驟投照角度的預(yù)測(cè)。本研究的局限之處在于回顧的樣本量較小，且未比較MDCT預(yù)測(cè)角度與術(shù)中實(shí)際投照角度是否有差異、調(diào)整幅度等情況。后續(xù)研究中將擴(kuò)大樣本量，并與術(shù)中角度進(jìn)行比較，希望未來(lái)能形成像冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)一樣流程化的常規(guī)操作投照角度。