王明蛟 李光照 胡彩娜 郭勝存 劉亞東 戶富棟 付新 姜正明 陳魁

自2002年經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）被首次成功運(yùn)用于臨床，由于其顯著的優(yōu)勢，TAVR近20年來在全球各大心臟中心發(fā)展迅猛并日漸成熟。然而，TAVR后并發(fā)癥仍是不可避免的問題。尤其TAVR后心臟傳導(dǎo)阻滯并永久性心臟起搏器（permanent pacemaker，PPM）植入發(fā)生率持續(xù)較高。國際上多個(gè)注冊臨床試驗(yàn)報(bào)道的TAVR后PPM植入率普遍在13%～33.7%［1-2］；而國內(nèi)5家大型心臟病中心進(jìn)行的TAVR臨床研究顯示術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，19例（18.8%）患者植入PPM［3］。然而，目前研究顯示相當(dāng)比例PPM植入患者的心臟傳導(dǎo)功能可在一定時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，只有短期起搏的必要［4-5］。因此，TAVR后出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者是否需要植入PPM有待進(jìn)一步證實(shí)。在臨床上發(fā)現(xiàn)對于TAVR后新發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯且2 d內(nèi)未恢復(fù)傳導(dǎo)功能的患者，應(yīng)用橋接起搏器期間部分患者可恢復(fù)心臟傳導(dǎo)功能，進(jìn)而避免了PPM植入而降低了患者的非計(jì)劃手術(shù)率及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且不會(huì)影響患者的心功能恢復(fù)情況。本研究旨在針對TAVR術(shù)后合并高度房室傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)用橋接起搏器的安全性和可行性進(jìn)一步的分析和探討。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

納入2019年8月1日至2020年8月1日在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受TAVR治療的患者63例中術(shù)后出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯且2 d內(nèi)未恢復(fù)傳導(dǎo)功能的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者10例（15.9%）。高度房室傳導(dǎo)阻滯指莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯及三度房室傳導(dǎo)阻滯。10例均使用Venus-A瓣膜， 隨訪30 d。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀性的重度主動(dòng)脈瓣狹窄，有效瓣口面積≤1.0 cm2和（或）平均跨瓣壓差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級≥Ⅱ級；（3）CT顯示解剖結(jié)構(gòu)適合TAVR；（4）外科手術(shù)高?；蚪?。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前CT測量主動(dòng)脈瓣狹窄患者的主動(dòng)脈根部內(nèi)徑≥40 mm；（2）主動(dòng)脈瓣狹窄患者預(yù)期壽命＜1年；（3）主動(dòng)脈瓣狹窄患者在近30 d內(nèi)發(fā)生過心肌梗死或合并未處理的嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄；（4）合并梗阻性肥厚型心肌?。唬?）心導(dǎo)管手術(shù)禁忌，如急性感染、心臟內(nèi)血栓等。高度、莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯及三度房室傳導(dǎo)阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《黃宛臨床心電圖學(xué)》。本研究獲得鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研和臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2020-KY-290）。

1. 2 手術(shù)方法

TAVR后出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者常規(guī)留置臨時(shí)起搏器2 d，觀察組10例均未恢復(fù)竇性心律，行橋接起搏器植入術(shù)。術(shù)前簽署知情同意書，告知患者橋接起搏器所涉及倫理風(fēng)險(xiǎn)問題。選用波科4471電極（橋接起搏器植入費(fèi)用由本中心提供，其他治療費(fèi)用患者自行承擔(dān)），具體方法為：選取右側(cè)鎖骨下靜脈為首選穿刺點(diǎn)，次選右頸內(nèi)靜脈?；颊呷⊙雠P位。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺成功后送入8 F可撕開鞘。經(jīng)鞘管送入心室電極至右心室低位間隔，旋出電極頭端螺旋固定于間隔，撕除鞘管，測試起搏參數(shù)：起搏閾值＜1.5 V（脈寬0.4 ms）、R波感知＞5 V、阻抗參數(shù)＜1300 Ω，滿意后將保護(hù)套送入穿刺口縫線固定，并將電極連接至消毒后的單腔永久起搏器或雙腔永久起搏器（因故棄用但電量充足）的心室電極插孔內(nèi)，程控為VVI模式（起搏頻率60次/分，輸出電壓3.5 V，脈寬0.40 ms），以無菌紗布覆蓋起搏器電極，將起搏器固定于胸壁上，定期換藥，觀察至TAVR術(shù)后30 d。如TAVR術(shù)后30 d心臟傳導(dǎo)功能仍未恢復(fù)則拔除橋接起搏器（電極廢棄），行PPM植入術(shù)，若傳導(dǎo)恢復(fù)則拔除橋接起搏器。橋接起搏器植入后不影響患者出院時(shí)間。

1. 3 觀察指標(biāo)

10例患者TAVR術(shù)后2 d內(nèi)行心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后30 d內(nèi)每日行常規(guī)心電圖檢查，第30天門診復(fù)查超聲心動(dòng)圖。觀察指標(biāo)為可行性和安全性?？尚行詾闃蚪悠鸩髦踩肫陂g患者心臟傳導(dǎo)功能恢復(fù)。安全性為橋接起搏器植入期間并發(fā)癥發(fā)生率及心功能恢復(fù)情況。橋接起搏器并發(fā)癥包括心室電極脫位、心室穿孔、起搏器相關(guān)感染等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以 （±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例（比）表示。

2 結(jié)果

2. 1 基線資料

10例患者平均年齡為（74.9±7.0）歲， 其中男性5例（5/10），平均STS評分（9.10±3.75）%（表1）。10 例患者均采用股動(dòng)脈切開入徑，10例均采用全身麻醉。10例患者在置入瓣膜前均予以球囊預(yù)擴(kuò)張，3例患者使用瓣膜直徑≥29 mm，平均瓣膜置入深度9.32 mm。所有患者術(shù)后即刻超聲心動(dòng)圖均無大量瓣周漏，無瓣膜移位，無瓣中瓣。10例患者均成功經(jīng)股動(dòng)脈入徑置入人工心臟瓣膜。其中1例發(fā)生左主干阻塞并循環(huán)崩潰，術(shù)中已行冠狀動(dòng)脈保護(hù)，迅速于左主干開口置入1枚支架后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)，手術(shù)成功；其余9例術(shù)中、術(shù)后無急性心肌梗死、無腦血管意外事件、入徑并發(fā)癥等發(fā)生；術(shù)后8例患者出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯， 1例高度房室傳導(dǎo)阻滯，1例莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（表2）。

表1 10 例患者基線資料

2. 2 橋接起搏器應(yīng)用及心臟傳導(dǎo)恢復(fù)時(shí)間

10例出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者在TAVR后2 d內(nèi)均未恢復(fù)傳導(dǎo)功能，均于TAVR后2 d行橋接起搏器植入術(shù)，入徑均為經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈入徑，10例均成功植入橋接起搏器，平均心室電極感知（9±2）mV，平均心室電極起搏閾值（0.8±0.2）V，平均心室電極阻抗（721±134）Ω。隨訪30 d期間，10例患者中3例患者恢復(fù)心臟傳導(dǎo)功能（首次恢復(fù)時(shí)間分別是TAVR術(shù)后第8天、第21天、第7天），并于TAVR術(shù)后第30天對其進(jìn)行評估均無起搏器植入適應(yīng)證，予以拔除橋接起搏器；余7例患者未恢復(fù)心臟傳導(dǎo)，并于TAVR術(shù)后第30天評估均有植入PPM適應(yīng)證，則植入PPM。10例患者在植入橋接起搏器的28 d內(nèi)均未見電極脫位、心室穿孔、起搏器相關(guān)感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2. 3 TAVR前、后血流動(dòng)力學(xué)變化

1個(gè)月后隨訪10例患者臨床癥狀均顯著改善，超聲心動(dòng)圖提示血流動(dòng)力學(xué)改善（表3）。

3 討論

傳導(dǎo)阻滯是TAVR后最常見的并發(fā)癥之一，主要包括新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block，LBBB）和高度房室傳導(dǎo)阻滯，治療方案主要為植入PPM。TAVR后出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯的機(jī)制并未完全清楚，研究顯示，TAVR后置入人工瓣膜的瓣架在高位對房室結(jié)或希氏束壓迫導(dǎo)致其炎癥水腫可能為高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的機(jī)制［6］。尸檢報(bào)道，置入Sapein 3瓣膜后，室間隔基底部發(fā)生了局部缺血性壞死，并波及到了局部纖維傳導(dǎo)系統(tǒng)［7］。Rodés-Cabau等［8］研究顯示，PPM的危險(xiǎn)因素包括使用直徑過大的瓣膜、使用直徑過大的球囊、術(shù)前存在右束支傳導(dǎo)阻滯（right bundle branch block，RBBB）、瓣膜置入過深、一度房室傳導(dǎo)阻滯、使用自膨脹瓣膜、室間隔膜部長度、無冠狀動(dòng)脈瓣鈣化容積等解剖因素。

表2 10 例患者橋接起搏器使用及其心臟傳導(dǎo)恢復(fù)時(shí)間

雖然TAVR器械在不斷更新，但傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率并沒有顯著下降［9］，當(dāng)前臨床研究顯示不論是第三代Corevalve瓣膜（即Corevalve Accutrak）與其第二代瓣膜對比，還是Edwards新一代瓣膜Sapein 3與其老一代瓣膜對比，TAVR后PPM植入率并未下降［10-11］。因此對TAVR后合并高度房室傳導(dǎo)阻滯患者的起搏器植入適應(yīng)證及植入時(shí)機(jī)的選擇對患者預(yù)后及其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都有很大影響。但當(dāng)前國內(nèi)、外各心臟中心對此尚未有統(tǒng)一定論。歐洲的一項(xiàng)多中心研究建議對TAVR術(shù)后出現(xiàn)莫氏Ⅱ型或者高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者進(jìn)行7 d的臨床觀察和心電監(jiān)護(hù)，明確傳導(dǎo)阻滯是暫時(shí)性還是永久性，再?zèng)Q定是否植入PPM［12］。當(dāng)前國內(nèi)專家共識(shí)認(rèn)為，術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯，且在術(shù)后2 d內(nèi)未恢復(fù)心臟傳導(dǎo)功能的患者應(yīng)植入PPM［13］。此外，Boerlage-Van等［4］研究發(fā)現(xiàn)約20%術(shù)后新發(fā)的LBBB是暫時(shí)的，20%PPM植入的患者只有短期心臟起搏必要［4］。Ramazzia等［5］通過隨訪TAVR后植入PPM的患者發(fā)現(xiàn)，只有約1/3的患者真正需要心室起搏，且均是高度房室傳導(dǎo)阻滯患者。以上研究提示TAVR后出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯患者，如未經(jīng)充分評估而過早植入PPM，可能會(huì)增加其中可恢復(fù)傳導(dǎo)功能患者的非計(jì)劃手術(shù)次數(shù)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，對于這部分患者，在一定時(shí)間段內(nèi)采用經(jīng)濟(jì)有效的措施，進(jìn)行充分的評估以及合理的PPM植入是很有必要的。橋接起搏器的應(yīng)用為該類患者提供了一個(gè)最佳觀察時(shí)機(jī)，在一定程度上降低了PPM植入率。

表3 10 例患者TAVR 術(shù)前、后血流動(dòng)力學(xué)變化

橋接起搏器這一技術(shù)在國內(nèi)的報(bào)道較少，較早由郭飛等［14］應(yīng)用于起搏器感染拔除原有PPM與新的PPM植入之間的橋接起搏，并證實(shí)了主動(dòng)固定臨時(shí)起搏的安全性和有效性。傳統(tǒng)臨時(shí)起搏電極脫位率較高［15］，對于起搏器依賴患者而言，電極脫位會(huì)帶來巨大風(fēng)險(xiǎn)，輕者引起心動(dòng)過緩、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致心搏驟?；蛘呤倚孕膭?dòng)過速、心室顫動(dòng)而死亡。普通臨時(shí)起搏器電極柔順性差，易引起心室穿孔［16］。普通臨時(shí)起搏器電極植入的時(shí)間越長，電極脫位及心室穿孔的風(fēng)險(xiǎn)就越大。此外，為了降低脫位風(fēng)險(xiǎn)常常要求患者長時(shí)間制動(dòng)，但會(huì)增加其發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，且易導(dǎo)致老年患者嚴(yán)重不適。而研究顯示應(yīng)用橋接起搏器時(shí)，電極脫位及心室穿孔發(fā)生率明顯降低［17-18］。本研究中10例橋接起搏器植入后無電極脫位、心室穿孔及起搏器相關(guān)感染發(fā)生。整體而言，橋接起搏器有以下優(yōu)勢：（1）臨時(shí)起搏的周期更長，方便對患者傳導(dǎo)功能的恢復(fù)進(jìn)行充分的觀察，減少不必要的PPM植入；（2）對患者體位要求低，無需嚴(yán)格制動(dòng)，可在院外使用；（3）降低臨時(shí)起搏電極脫位及心室穿孔風(fēng)險(xiǎn)；（4）利用廢棄起搏器，能夠通過減少PPM植入，降低費(fèi)用或少量增加患者費(fèi)用。

通過對本研究入選的10例橋接起搏器植入患者的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，10例患者均成功經(jīng)股動(dòng)脈入徑置入人工心臟瓣膜，其中1例發(fā)生左主干阻塞并循環(huán)崩潰，術(shù)中已行冠狀動(dòng)脈保護(hù)，迅速于左主干開口置入1枚支架后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)，手術(shù)成功；其余9例術(shù)中、術(shù)后無急性心肌梗死、無腦血管意外事件、入徑并發(fā)癥等發(fā)生。術(shù)后30 d，10例患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及NYHA心功能分級均優(yōu)于術(shù)前，說明TAVR后患者血流動(dòng)力學(xué)均取得良好改善。3例患者在觀察期間恢復(fù)傳導(dǎo)功能，并且均在TAVR后2 d以后，提示2 d的觀察周期可能不夠充分。所有患者在植入橋接起搏器期間均未出現(xiàn)電極脫位、心室穿孔及起搏器相關(guān)感染等并發(fā)癥，證明了橋接起搏器的安全性。

總之，本研究初步說明橋接起搏器增加傳導(dǎo)功能的觀察時(shí)間并具有極低并發(fā)癥發(fā)生率，減少了PPM的植入，且不影響其心功能恢復(fù)，在TAVR后出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者中值得臨床推廣應(yīng)用。但是，本研究尚存在局限性：病例數(shù)較少，為單中心、回顧性、非隨機(jī)研究，故結(jié)論需要更大樣本、多中心和前瞻性研究的進(jìn)一步證實(shí)。