譚繼玲，冉雪梅，夏慶弟，劉蘭芳，丁 飛

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院 重慶 402760)

自發(fā)性氣胸（Spontaneous pneumothorax, SP）是臨床常見疾病，指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，空氣逸入胸膜腔,從而引發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，自發(fā)性氣胸經(jīng)胸腔閉式引流持續(xù)負壓吸引2 周以上仍然持續(xù)漏氣者即視為難治性氣胸[1]。目前治療難治性氣胸的方法主要有外科開胸手術、電視胸腔鏡手術及胸膜腔粘連術。難治性氣胸多為老年患者，且多伴有肺結核、矽肺以及慢性阻塞性肺疾病等肺部慢性疾病，病變范圍廣，心肺功能差，不能耐受手術，只能通過控制原發(fā)病緩解，因此，采用持續(xù)負壓吸引下胸膜粘連術成了臨床上治療難治性氣胸的主要手段[2]。胸膜粘連術治療SP 比較棘手的問題在于胸腔灌注，臨床上一般都采用血凝酶，這不僅加大了治療成本，更主要的是成功率低，并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率偏高[3]，為更好地探索治療難治性氣胸的有效性和安全性，臨床實踐中我們選取自體血聯(lián)合血凝酶行胸膜粘連術治療自發(fā)性氣胸，并取得了較為理想的效果，現(xiàn)總結如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年11 月—2019 年11 月重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科先后收治難治性氣胸患者21 例，其中男19 例,女2 例；年齡50 ～83 歲；氣胸位于左側3 例、右側4 例，雙側14 例。入組標準為：（1）胸部X-ray檢查，符合SP 診斷標準，且經(jīng)持續(xù)負壓吸引2 周以上仍然持續(xù)漏氣；（2）患者不能耐受外科手術或胸腔鏡手術治療。排除標準為：（1）青中年或對預期肺功能要求較高的患者；（2）患有肝、腎及心臟等重要器官功能障礙者；（3）存在禁忌證或藥物變態(tài)反應患者。根據(jù)治療方式不同，按隨機原則分為研究組和對照組，兩組患者的性別、平均年齡、所伴慢性肺部疾病等，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1?；颊呒凹覍僦椴⒑炇鹬橥鈺?。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

患者入院后行胸部CT 片、血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查項目，明確無明顯禁忌證，保證肺充分復張，同時接受氧療、營養(yǎng)支持及預防感染等常規(guī)治療。研究組患者去枕平臥，建立靜脈通道，穿刺針進入胸腔位置距離胸壁約5 cm 處，或者在鎖骨中線第二肋間，無菌條件下抽取肘靜脈血60 ～1OO mL（體重＜50 kg 者抽60 mL；體重＞50 kg 者根據(jù)體重抽70 ～100 mL），立刻經(jīng)引流管（30F 胸管）一次性注入胸腔，用生理鹽水20 mL 沖凈引流管中的余血，然后注入血凝酶1U+生理鹽水20 mL，同時囑患者吸氣、憋氣，并迅速加壓形成持續(xù)負壓吸引，使注射液能全面迅速覆蓋臟層胸膜，封堵破口。注射完畢后夾管2 ～6 min，讓患者以平臥、左右側臥不斷變換體位，使自體血與胸膜充分接觸，持續(xù)4 h 后可下床活動。期間若患者喘憋加重，需開通引流管。無效者48 h 后重復注射2 ～3 次。對照組單用血凝酶1U+生理鹽水20 mL 注入胸腔閉式引流管，其他步驟均與研究組相同。若1 次不成功可反復注藥。

1.3 觀察指標

治療后觀察胸引管是否通暢，記錄漏口閉合時間、胸引管拔除時間、住院時間，監(jiān)測體溫，觀察胸痛、憋悶感覺程度，隨訪期半年，了解復發(fā)情況。

1.4 療效判定

（1）治愈：引流瓶未見氣泡溢出，胸片復查顯示患者的肺為復張狀態(tài)；（2）好轉：引流瓶未見氣體引出，復查胸片顯示肺部組織壓縮＜10%：（3）無效：引流瓶內(nèi)仍有氣泡溢出，復查胸片氣胸未得到改善?？傆行?治愈+好轉。

1.5 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 臨床療效

研究組12 例患者均只注射1 次即獲成功，對照組患者8 例注射1 次，1 例患者重復注射兩次后仍有氣體溢出，患者放棄治療，自動出院。兩組總有效率無顯著差異（P＞0.05），平均漏氣時間、胸管拔除時間、住院時間比較均有顯著差異（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 預后情況

21 例難治性氣胸患者術后有2 例出現(xiàn)胸痛，3 例出現(xiàn)輕度發(fā)熱，此外，無其他不良反應?；颊叱鲈汉? 個月，有4 例患者復發(fā)氣胸。兩組不良反應發(fā)生率及復發(fā)率比較均無顯著差異（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組預后情況比較[n（%）]

3.討論

自發(fā)性氣胸是呼吸系統(tǒng)的一種常見病，理論上說，只要排出胸腔內(nèi)的積氣即為治愈該病，但該病易復發(fā)，一旦經(jīng)久不愈就成為難治性氣胸，必然導致肺泡彈性降低，機體抵抗力低，并發(fā)胸腔積液、胸腔感染，甚至心力衰竭以及呼吸衰竭[4]等并發(fā)癥。治療難治性氣胸最直接簡單的方法是外科開胸手術和電視胸腔鏡手術，但對手術對象有嚴格的要求，恰恰絕大多數(shù)難治性氣胸患者是伴有肺結核、矽肺、COPD、哮喘等合并癥的老年群體，其心肺功能難以承受創(chuàng)傷性較大的外科手術。胸膜粘連術通過將粘連劑引入到患者胸膜腔，使臟層和壁層兩層胸膜粘連，消除胸膜腔間隙，減少空氣積存，有創(chuàng)傷小、恢復時間短、療效持久、半年復發(fā)率低等優(yōu)點，且無明顯禁忌證，已成為治療難治性氣胸的主要手段，如何應用好這種方法是廣大臨床醫(yī)師所關注的焦點[5]。

目前，對胸膜腔粘連術治療難治性氣胸的技術探討主要集中在兩個方面，一是引流管大小、長短的選擇[6-7]，這不在本討論的范疇；二是粘連劑類型的選擇，包括生物刺激劑、理化刺激劑、免疫刺激劑、促纖維蛋白生成劑等。大量臨床實驗[8]證明，高滲葡萄糖、滑石粉、抗生素等理化刺激劑雖然封閉胸膜腔和破口效果好，但刺激性大，容易產(chǎn)生胸痛、發(fā)熱等不良反應，現(xiàn)在已基本不使用，而卡介苗、Okra432、支氣管炎菌苗等生物刺激劑副作用雖小，但自身并不凝集，對氣胸破口并無直接栓堵作用，只能局部噴灑。有研究[9]表明，凝血酶能刺激胸膜間皮細胞產(chǎn)生細胞因子，使胸膜發(fā)生無菌性炎癥，促進粘連，因此，凝血酶逐漸成了臨床中最常用的粘連劑。受自體造血干細胞移植治療腫瘤[10]和自體血封堵胸膜瘺[11]的啟發(fā)，不少醫(yī)師開始探索將自體血用于胸膜腔封堵中[12]。本文中，研究組以自體血加血凝酶行胸膜粘連術治療難治性氣胸患者，總有效率高于單純用血凝酶的對照組（P＞0.05）；而研究組不良反應發(fā)生率和復發(fā)率低于對照組（P＞0.05）。究其原因，我們分析，主要是自體血漿中含有豐富的凝血因子，纖維蛋白原和纖維結合蛋白，具有高度粘稠性，促進破裂口之間粘連。同時，體血中含有凝血酶，能很好地作用于纖維蛋白原，使其轉變成纖維蛋白，使傷口血液凝固，促進上皮細胞生長，達到治愈及減少復發(fā)的目的，有較高的安全性[13]。此外，且自體獻血取材容易，可反復多次注射，治療方法相對簡單，治療成本相對較低，在基層醫(yī)院有較大的推廣應用價值。

以自體血加血凝酶胸膜粘連術治療難治性氣胸不僅僅是選取適宜的粘連劑，要提高治愈效果，還需要解決以下一些問題：（1）術前要加強與患者的溝通，需詳細耐心地向患者交代手術過程，強調(diào)體位變動的重要性，使患者全面了解胸膜粘連術的作用及注意事項，消除其緊張情緒，嚴格執(zhí)行體位變動，積極配合治療；（2）嚴格把握適應征，已出現(xiàn)胸腔感染的患者，不宜注射自體血，以防血液成為致病細菌的培養(yǎng)基，導致膿胸[14]。（3）在注入粘連劑前，要引流胸腔氣體必須徹底，以保證粘連均勻，肺器官充分復張；（4）胸腔注射要快速噴淋，盡量覆蓋臟層胸膜，注藥后要堅持以-18 cm ～-5 cmH2O 的負壓吸引或引流，速度要由小而大，不可過大，過快，但要堅持持續(xù)不斷，總時間不能少于3 d，以確?；颊卟划a(chǎn)生胸悶、心慌、胸痛等不適，避免發(fā)生胸腔感染。（5）操作過程中應該嚴格無菌原則，術后要加強營養(yǎng)支持治療和護理，拔管后1 個月內(nèi)，避免劇烈活動，防止氣胸復發(fā)[15]。

總之，采用自體血加血凝酶胸膜粘連術治療難治性氣胸是一種安全、有效、簡便、低廉的治療方案，尤其適合肺功能差、基礎疾病重、不適合外科手術治療的患者。在推廣應用中需要嚴格操作規(guī)程，不斷總結經(jīng)驗，根據(jù)患者的個體化情況合理選擇。因本文例數(shù)較少，還需繼續(xù)觀察。