李永琴,陳貴芹

子宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著女性的生命，2018年數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率和病死率居全球第四位[1]。隨著宮頸普查及宮頸癌前病變的有效干預(yù)，可以有效降低子宮頸癌發(fā)病率及病死率[2]。子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL) 是一組與宮頸癌密切相關(guān)的癌前病變的統(tǒng)稱，之前稱為宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN) ，它是宮頸癌發(fā)生發(fā)展過程中的重要環(huán)節(jié)。2014年WHO對(duì)女性生殖器腫瘤分類采用二級(jí)分類法，將SIL分為 LSIL 和高級(jí)別病變(HSIL)，LSIL 等同 CIN1，HSIL 包括 CIN3 及絕大多數(shù)的 CIN2[3]。2012 年的美國(guó)陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會(huì)(ASCCP)指南建議子宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)是治療 HSIL 的主要方式。經(jīng)陰道鏡組織病理學(xué)確診為 HSIL 的非妊娠患者，應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，行診斷性和治療性宮頸錐切術(shù)[4-5]。宮頸錐切術(shù)包括LEEP和冷刀錐切術(shù)(CKC)，術(shù)后切除部位仍存在病變持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。LEEP 術(shù)在宮頸HSIL治療方面已經(jīng)日漸成熟，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快、術(shù)后HPV轉(zhuǎn)陰率高及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。本研究進(jìn)行回顧性分析了我院100例宮頸HSIL患者，比較LEEP和CKC治療宮頸HSIL的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 資料來源：選取2018年6月-2019年6月漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院收治的100例宮頸HSIL患者，分為2組，A組50例，行LEEP；B組50例，行CKC。A組患者年齡29～57歲，平均(31.27±8.29)歲，其中CINⅡ級(jí)22例，CINⅢ級(jí)28例； B組患者年齡26～52歲，平均(27.8±7.36歲)，其中CINⅡ級(jí)21例，CINⅢ級(jí)29例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：非妊娠患者，術(shù)前具備HPV、TCT檢查結(jié)果、陰道鏡檢查結(jié)果及陰道鏡指導(dǎo)下宮頸活檢病理確診宮頸HSIL患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：正處于月經(jīng)期、妊娠期和哺乳期的患者；患有急性生殖道炎癥，檢查前48 h 內(nèi)有性生活史或經(jīng)陰道及宮腔操作的患者；患有嚴(yán)重心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、急性或慢性肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷、嚴(yán)重感染性或代謝性疾病等不能耐受手術(shù)者。2組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.4 治療方法

1.4.1 儀器設(shè)備：選用德國(guó)萊斯康(Leisegang)陰道鏡鏡器械和設(shè)備，LEEP使用江蘇同人醫(yī)療生產(chǎn)的婦科LEEP手術(shù)吸煙凈化系統(tǒng)，CKC則選用常規(guī)手術(shù)器械。

1.4.2 手術(shù)方法：A組患者LEEP全程在陰道鏡下操作，采用局部麻醉患者取膀胱截石位，常規(guī)外陰、陰道及宮頸消毒鋪巾，絕緣窺器充分暴露宮頸，陰道鏡下再次評(píng)估病變區(qū)。宮頸上涂抹復(fù)方碘染色，標(biāo)記宮頸病灶，宮頸3、9點(diǎn)利多卡因局部麻醉，采用金科威高頻電刀，連接電源，負(fù)極板固定于患者大腿內(nèi)側(cè)，電切功率55 W，電凝功率45 W。根據(jù)患者病灶大小，用環(huán)形電極切刀，在染色區(qū)外3～5 mm進(jìn)刀，對(duì)宮頸進(jìn)行環(huán)形、椎形切除。根據(jù)轉(zhuǎn)化區(qū)類型選擇切除深度在1.0～2.5 cm，手術(shù)不要停頓，切除后創(chuàng)面出血點(diǎn)電球狀或針狀電極電凝進(jìn)行止血，切除標(biāo)本大頭針固定宮頸12點(diǎn)處送病理檢查。如果患者Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)，需要頸管補(bǔ)切，加做“牛仔帽”，必要時(shí)行殘余頸管組織搔刮送病理檢查。依照個(gè)人習(xí)慣，也可以使用不同型號(hào)的三角形電切環(huán)或者“魚嘴”型進(jìn)行螺旋式切割，術(shù)后創(chuàng)面填塞紗布止血。術(shù)后予抗生素口服預(yù)防感染，術(shù)畢24 h 取出陰道內(nèi)紗布，1個(gè)月內(nèi)禁止性生活及盆浴。B組患者CKC均住院實(shí)施，積極完善術(shù)前檢查后，月經(jīng)干凈3 ～7 d 后實(shí)施手術(shù)。全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)外陰、陰道會(huì)陰區(qū)消毒鋪巾；再次消毒陰道宮頸，宮頸3、6、9、12點(diǎn)分別注射稀釋后腎上腺素，用碘液進(jìn)行標(biāo)記；在未著色區(qū)域外3～5 mm進(jìn)刀，沿著宮頸進(jìn)行環(huán)形切除，切除深度為1.5～2.5 cm。切除完成后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合止血，陰道填塞紗布后24 h 取出，標(biāo)本送病理科進(jìn)行檢查。

1.5 觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血時(shí)間、宮頸恢復(fù)正常時(shí)間(術(shù)后開始到宮頸無(wú)瘢痕時(shí)間)；術(shù)后感染、出血、宮頸粘連發(fā)生率，切緣陽(yáng)性率、CIN復(fù)發(fā)率、HPV清除率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期平均手術(shù)時(shí)間、出血量、切口愈合時(shí)間比較：A組患者平均手術(shù)時(shí)間(9.21±2.71)min，B組(25.86±4.83)min；A組術(shù)中出血量(8.81±2.47)mL，B組(31.59±5.66)mL；A組切口愈合時(shí)間(37.31±4.37)d，B組(56.78±5.24)d,見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較：術(shù)后出血A組患者1例，B組2例；術(shù)后感染A組2例，B組6例；術(shù)后宮頸粘連A組1例，B組6例。A組患者術(shù)后并發(fā)癥(出血、感染、宮頸粘連)發(fā)生率均小于B組(χ2=10.19,P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 2組患者術(shù)后隨訪情況比較：A組患者7例(14%)切緣陽(yáng)性，B組有2例(4%)切緣陽(yáng)性。在6個(gè)月的隨訪期間，A組患者有4例(8%)復(fù)發(fā)，B組有1例(2%)復(fù)發(fā)。A組患者6個(gè)月內(nèi)HPV病毒清除的有43例(86%)，B組患者6個(gè)月內(nèi)HPV病毒清除的有46例(92%)，見表3。

表3 2組患者隨訪情況比較[n(%)]

3 討論

在全球女性惡性腫瘤死亡原因中，宮頸癌排名第三位。由于越來越普及的宮頸細(xì)胞學(xué)篩查及宮頸癌前病變的治療，宮頸癌的發(fā)病率下降多達(dá)75%[6]。宮頸癌前病變的常見治療方式包括CKC、LEEP、激光消融和冷凍治療。 LEEP和CKC是首選的方法，因?yàn)樗鼈冊(cè)谥委煹耐瑫r(shí)，可以收集標(biāo)本，以便進(jìn)行進(jìn)一步的組織病理學(xué)、診斷和對(duì)疾病殘留的預(yù)測(cè)[7]。CKC近年來在治療宮頸上皮內(nèi)瘤變?nèi)〉昧艘欢ǖ寞熜В鋵?shí)采用冷刀直接對(duì)病灶進(jìn)行切除，需要手術(shù)醫(yī)師充分掌握切除深度，如深度過深會(huì)影響宮頸組織的功能。有研究證實(shí)宮頸冷刀錐切由于切除宮頸范圍較廣，可致宮頸管短等宮頸機(jī)能不全，導(dǎo)致不良妊娠相關(guān)并發(fā)癥早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[8]。如切除不足易引起復(fù)發(fā)，并且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，過程復(fù)雜、繁瑣，出血量多，宮頸愈合時(shí)間較長(zhǎng)。LEEP術(shù)是采用環(huán)形電極切除， 治療原理是經(jīng)利用高頻交流電借助金屬絲結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)并作用于活體組織，依靠電子傳導(dǎo)利用高熱達(dá)到切除病變組織目的，具有操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)[9-10]。在陰道鏡下，在切除病灶的同時(shí)電凝止血，環(huán)形電極有多種形狀，便于掌握手術(shù)切口深度，因此具有時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是更加方便、快捷的治療方法；并且LEEP是對(duì)于未來有妊娠需求的年輕患者首選的治療方法，相比LEEP、CKC有較高的早產(chǎn)率。因此，對(duì)于患有CIN的年輕女性，特別是那些想懷孕的女性，LEEP是首選的治療方法。LEEP術(shù)治療CIN患者，有效縮短了患者術(shù)后傷口愈合恢復(fù)時(shí)間，顯著降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，且同時(shí)減少患者住院，可在門診完成，節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者及醫(yī)保經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

結(jié)合本研究數(shù)據(jù)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間上，LEEP組顯著少于CKC組，2組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在并發(fā)癥發(fā)病率上，LEEP組低于CKC組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明與LEEP相比，CKC可能會(huì)增加感染、出血、宮頸粘連的機(jī)會(huì)。在切緣陽(yáng)性、復(fù)發(fā)、HPV清除率方面，CKC組稍高于LEEP組，但2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，與CKC相比，LEEP治療HSIL的優(yōu)勢(shì)更加明顯，值得臨床選擇。