朱 媛，張躍全，席朝壘

股骨干骨折是由股骨小轉(zhuǎn)子至股骨髁以上部位的骨折，大多為不穩(wěn)定性骨折，術(shù)后需要長時間臥床，臨床上多采用股骨后外側(cè)或后外側(cè)切口加壓接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療[1]。手術(shù)間接對股四頭肌的損傷，以及臥床所致的股四頭肌失用，直接導致其肌力下降，以至于出現(xiàn)肌肉萎縮和膝關(guān)節(jié)功能障礙。通過采用Thera-Band彈力帶[2]主動抗阻訓練，對52例股骨干骨折術(shù)后患者進行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)對股骨干骨折術(shù)后股四頭肌肌力的強化明顯優(yōu)于物理治療，避免了肌肉萎縮，改善了膝關(guān)節(jié)的功能，臨床上值得推廣使用，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2012年1月-2016年1月股骨干骨折術(shù)后的病例52例，其中男34例，女18例；年齡24～58歲，中位年齡41.6歲。將52例患者按就診先后順序用隨機單盲法分為實驗組和對照組，每組26例，治療周期均為30 d。2組患者年齡、性別、受傷原因、骨折部位等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 疾病選擇標準

1.2.1 納入標準：①符合單側(cè)下肢骨折致股四頭肌力量下降、膝關(guān)節(jié)功能障礙；②年齡20～70歲；③意識清楚，能夠配合治療；④自愿加入本實驗并簽署治療同意書。

1.2.2 排除標準：①休克、昏迷、意識不清，合并重度胸腹部臟器及顱腦損傷；②出血未得到有效控制；③雙側(cè)下肢多發(fā)骨折；④合并神經(jīng)損傷及深靜脈血栓形成。

1.2.3 剔除標準：①因無法預料的原因必須中斷治療；②病情惡化持續(xù)加重；③體質(zhì)虛弱不能耐受治療；④主動要求退出者。

1.3 方法：2組患者均行手術(shù)治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入康復病區(qū)接受常規(guī)營養(yǎng)骨質(zhì)、預防血栓、消腫等治療,對照組采用傳統(tǒng)物理治療，實驗組則由同一康復師根據(jù)患者具體情況采用Thera-Band彈力帶進行主動抗阻股四頭肌訓練。2組治療時間均為30 d。

1.3.1 對照組：采用常規(guī)物理治療，包括中頻電(J48B型電腦中頻透熱治療儀)刺激股四頭肌，電極對置，繃帶加壓固定，選擇處方一，頻率調(diào)至20～40 Hz,治療時間為20 min/次,1次/d。

1.3.2 實驗組：采用Thera-Band彈力帶進行主動抗阻訓練。①抗阻股四頭肌等長收縮，即患者平臥，伸膝位行踝背伸，以大腿肌肉群有緊張度或顫抖感為準，彈力帶固定踝部，垂直向上牽引，帶動患肢抗重力運動，20次/組，3組/d。②等長收縮抗重力訓練，股四頭肌等長收縮，肢體抬離床面呈45°角，彈力帶固定患肢足踝部，另一端順重力向下牽拉，患肢抗重力抬高下肢，彈力帶至少拉長5 cm，保持20 s，放松1～2 s，20次/組，3組/d。③內(nèi)收、外展抗阻訓練，即股四頭肌等長收縮，或肢體微抬離床面，彈力固定踝部，患肢分別做內(nèi)收和外展動作，彈力帶沿相反方向牽拉，令彈力帶拉長至少5 cm，20次/組，3組/d。④伸展抗阻訓練，即膝關(guān)節(jié)屈曲并抬離床面，彈力帶繞過足底，兩端握于患者手中，令患肢做足向的蹬踩練習，20次/組，3組/d。⑤頭向屈膝訓練，令患者膝關(guān)節(jié)伸直抬離床面，彈力帶繞過踝部，兩端固定在床尾，患肢頭向屈膝，20次/組，3組/d。

1.4 療效評價

1.4.1 肌力測定：應用OE-210肌力測定儀(藥械準字：國食藥監(jiān)械(進)字2012第2234579號)測量股四頭肌肌力。選用儀器所配備的大規(guī)格探頭，肌力顯示單位設(shè)定為1 kg。測量時，受試者端坐位，治療床升高以使其雙腳離開地面約60 cm,受試者保持屈髖90°，在屈膝60°位嘗試用最大力伸直膝關(guān)節(jié)，測試人員將肌力測定儀探頭接觸小腿遠端正面施加阻力以使所測試股四頭肌做最大等長收縮。因存在生理特性差異，故2組研究對象男性與女性分別進行比較。

1.4.2 關(guān)節(jié)功能評定：參考《骨科康復學》(2007)中改良HSS膝關(guān)節(jié)評分量表[3]，共涉及疼痛強度、不穩(wěn)定、行走輔助、行走距離、伸直不足度、曲屈度、滲出等7個問題來反映膝關(guān)節(jié)功能活動，評分為0～100分，分值越高則表示膝關(guān)節(jié)功能越優(yōu)良。

1.4.3 療效評定：根據(jù)治療前后肌力數(shù)值變化，計算療效指數(shù)和效率，可較為客觀地反映患者治療前后股四頭肌肌力改善情況，量化地評價Thera-Band彈力帶主動抗阻在肌力訓練中的優(yōu)越性。以改善率100%為治愈，改善率≥60%為顯效，改善率在25%～60%為有效，<25%為無效。計算公式：療效指數(shù)=[(治療后肌力數(shù)值-治療前肌力數(shù)值)/治療后肌力數(shù)值]×100%。效率=(治療后肌力數(shù)值-治療前肌力數(shù)值)/(正常肌力數(shù)值-治療前肌力數(shù)值)×100%

1.5 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后肌力數(shù)值變化比較：治療前2組男、女肌力數(shù)值分別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組男、女肌力數(shù)值分別與治療前比較，治療后均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療30 d 后2組的男、女肌力數(shù)值分別比較，實驗組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后肌力數(shù)值比較

2.2 2組患者治療前后改良HSS評分比較:2組患者治療后改良HSS評分明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后實驗組改良HSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者治療前后改良HSS評分比較(分，

2.3 2組患者治療后療效比較:實驗組患者治療后療效明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者治療效果比較

3 討論

3.1 股骨干骨折術(shù)后股四頭肌肌力量降低的原因分析：①臨床上股骨干多采用股骨后外側(cè)或后外側(cè)切口加壓接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療。由于手術(shù)時選擇不恰當?shù)耐鈧?cè)手術(shù)切口，通過股外側(cè)肌和骨直肌的間隙進入，必須切斷股中間肌，導致股四頭肌肌群損傷，從而影響肌肉的收縮與拉升；同時，由于術(shù)后疼痛，有關(guān)脊髓節(jié)及灰質(zhì)內(nèi)前角細胞受到抑制，沖動的正常傳導被阻滯，肌肉的收縮功能受到限制，以致股四頭肌功能性肌力減退，肌纖維出現(xiàn)萎縮。②股骨干骨折多因暴力的直接傷害，大多為不穩(wěn)定性骨折，術(shù)后多需長時間臥床。一般來說，下肢損傷后發(fā)生廢用性萎縮最為突出的便是股四頭肌。因為長期臥床，人體代謝呈負平衡狀態(tài)，氧化水平降低，糖原及ATP濃度下降，肌蛋白含量減少，股四頭肌失去平時繁重的任務，肌群力量不能充分發(fā)揮和肌肉不能有效拉伸，進而出現(xiàn)肌肉萎縮纖維化以及髕上囊部位粘連，引起膝關(guān)節(jié)功能障礙，以至于直接影響患者術(shù)后站立與行走。

3.2 股骨干骨折術(shù)后強化股四頭肌肌力的必要性：股骨干骨折是由股骨小轉(zhuǎn)子至股骨髁以上部位的骨折，約占全身骨折的6%[4]。股骨是人體重要的支撐結(jié)構(gòu)，股四頭肌作為下肢重大肌群之一，直接參與下肢的功能活動，其肌力一旦改變，將會直接造成下肢功能障礙。通過股四頭肌收縮舒張訓練，一方面可以刺促進淤血的吸收，提高痛閾，增加本體感覺[5]的輸入，刺激骨痂形成；另一方面，股四頭肌由于自身收縮的不等長，而使各肌之間產(chǎn)生輕微的滑動，有效地防止關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生，改善腫脹，預防肌肉萎縮。股四頭肌是位于股骨前側(cè)的唯一肌群，直接參與人體的站立和跨步等動作，強大的股四頭肌是完成這些活動的基本要求。同時，股骨干骨折術(shù)后股四頭肌肌力訓練對維持膝關(guān)節(jié)活動度、預防關(guān)節(jié)粘連、僵硬、攣縮畸形意義重大[6]。因此術(shù)后積極強化股四頭肌肌力，是預防廢用性肌萎縮、儲備下肢力量、保證下肢功能活動的必要手段。

3.3 Thera-Band彈力帶應用于骨折術(shù)后功能訓練的優(yōu)越性：Thera-Band彈力帶是一種高分子聚合物制成的橡膠帶，是康復訓練中常用的變化負荷訓練器械。它通過形變產(chǎn)生阻力負荷，帶給肌肉相應的刺激，隨著肢體活動幅度的變化而改變負荷大小，患者在訓練時可以靈活地反饋自身的感覺狀態(tài)，更便于康復師對訓練強度的控制，以不至于造成骨折區(qū)的再次傷害。Thera-Band彈力帶作為一種特殊的阻力訓練器材[7]，已得到業(yè)內(nèi)人士充分肯定和贊譽。其優(yōu)勢表現(xiàn)在：①實現(xiàn)了肌肉訓練過程中主動用力、支撐固定、被動轉(zhuǎn)化為主動三個過程充分有效的結(jié)合；②有效提高肌肉的耐力、動作速度和幅度，以達到提升速度、力量、爆發(fā)力、柔韌性的作用；③有效改善肌力、提高動作的控制能力，提升身體的平衡性和靈活性，增強人體核心肌群穩(wěn)定性；④可針對性地訓練肌肉群，能滿足多角度肌肉鍛煉的需要，使肌肉更加有彈性。Thera-Band彈力帶不同顏色代表了不同的阻力值[8]，訓練時應根據(jù)患者患肢具體情況，結(jié)合術(shù)前術(shù)后的影像學檢查進行選擇。

股骨干骨折術(shù)后積極強化股四頭肌肌力，不僅儲備了下肢力量，預防肌肉萎縮，更能夠改善術(shù)后疼痛腫脹，為患者早日下床、行走奠定了基礎(chǔ)。臨床上通過對52例股骨干骨折術(shù)后患者的對比研究發(fā)現(xiàn)，股骨干骨折術(shù)后積極強化股四頭肌具有積極臨床意義，Thera-Band彈力帶在強化股四頭肌訓練中具備實用性、靈活性和安全性，值得在臨床康復治療過程中進行推廣。