王保卓 屈 瀚 李孟陽

平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院，河南 平頂山467000

高血壓是一種臨床常見的心血管系統(tǒng)疾病，常引起腦小動脈的病變，累及神經(jīng)系統(tǒng)功能，包括中樞神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，影響患者的身心健康。高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是腦出血，高血壓腦出血的致殘率、致死率較高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，也是臨床上神經(jīng)外科的治療難題［1-2］。隨著生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)的變化，高血壓腦出血的發(fā)病人數(shù)不斷增加。治療高血壓腦出血的主要方式是手術(shù)，通過手術(shù)治療控制血壓，解除血腫。如果達到手術(shù)指征，要盡早開展手術(shù)治療。開顱手術(shù)治療中血流動力學(xué)的穩(wěn)定十分重要，對麻醉提出了更高的要求。利用開顱手術(shù)減少出血后繼發(fā)性損害，有利于腦功能的保護，但如果圍手術(shù)期未達到理想的效果，會增加再發(fā)腦出血的風(fēng)險［3］。保證腦灌注壓處于最佳的狀態(tài)，從而避免出現(xiàn)腦血管的痙攣或再次腦出血。在手術(shù)治療的過程中，要求術(shù)中充分鎮(zhèn)靜，平穩(wěn)誘導(dǎo)，防止顱內(nèi)壓升高，使患者的血流動力學(xué)保持平穩(wěn)。在全麻插管、拔管等環(huán)節(jié)中，控制應(yīng)激反應(yīng)是重要的問題。如何選擇科學(xué)有效的麻醉方案是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點，不同的麻醉方案往往也會有不同的麻醉效果。丙泊酚復(fù)合芬太尼有較好的麻醉效果，但有循環(huán)呼吸抑制的風(fēng)險。作為一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用［4-5］。右美托咪定有高選擇性及劑量依賴性，對患者的呼吸功能影響小，并可以抗焦慮，抑制交感神經(jīng)興奮性［6］，同時具有腦保護功能。機體在焦慮、緊張或應(yīng)激時，尤其術(shù)前與術(shù)中大量的兒茶酚胺物質(zhì)由突觸前膜釋放，右美托咪定可以抑制兒茶酚胺類的釋放，達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果，促進消除痛覺敏化、煩躁、譫妄等。芬太尼是目前最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要用于臨床復(fù)合麻醉以及疼痛治療。芬太尼脂溶性高，分子量小，能夠迅速通過血腦屏障，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用。芬太尼用于麻醉誘導(dǎo)可以降低氣管插管反應(yīng)引起的高血壓風(fēng)險。本研究探究右美托咪定復(fù)合芬太尼在高血壓腦出血開顱手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院2016-12—2019-12進行高血壓腦出血開顱手術(shù)治療的150 例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合病理學(xué)和影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，確診為高血壓腦出血；（2）無腦疝形成；（3）無過往手術(shù)史，首次發(fā)??；（4）既往有高血壓史；（3）明確研究目的，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肺、腎等重要臟器功能障礙；（2）合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如糖尿病史；（3）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物依賴患者；（4）充血性心力衰竭、心動過緩者；（5）有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；（6）嚴(yán)重酗酒者；（7）資料不齊全者；（8）伴精神疾病或認(rèn)知障礙者。將150 例患者隨機分為觀察組和對照組，每組75例。觀察組男50 例，女25 例，年齡38～74（60.7±5.2）歲，發(fā)病到醫(yī)院時間3～8（5.2±1.7）h，腦出血量30～61（37.5±2.3）mL。對照組男49例，女26例，年齡37～75（60.3±5.7）歲，發(fā)病到醫(yī)院時間3～9（5.5±1.8）h，腦出血量32～63（37.9±2.5）mL。2組患者一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組患者基本資料比較Table 1 Comparison of basic data of two groups

1.2 方法 2 組患者術(shù)前半小時肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品?；颊哌M入手術(shù)室，建立靜脈通道，對生命體征進行嚴(yán)密監(jiān)測。靜滴乳酸鈉林格注射液（華仁藥業(yè)股份有限公司，H20023794）。3 min 常規(guī)吸氧后，進行面罩吸氧。對照組采用丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉，微量輸液泵輸注丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030115）15 min，1 μg/kg 芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054171）靜滴，維持應(yīng)用丙泊酚到手術(shù)結(jié)束。

觀察組患者應(yīng)用右美托咪定復(fù)合芬太尼麻醉方式。靜脈輸入1 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054171），微量輸液泵輸注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248）15 min，維持應(yīng)用右美托咪定到手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察2 組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，包括二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧分壓（PaO2）、心率（HR）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）。（2）觀察2 組患者的鎮(zhèn)靜情況，使用Ramsay鎮(zhèn)靜評分。無反應(yīng)為6 級；眉間輕彈有遲鈍反應(yīng)，呈睡眠狀態(tài)，為5 級；眉間輕彈有輕微反應(yīng)，呈睡眠狀態(tài)，為4級；只有大聲指令反應(yīng)為3 級；鎮(zhèn)靜、可合作為2 級；不安、焦躁為1級。（2 級+3 級）/總例數(shù)×100%為鎮(zhèn)靜良好率。（3）觀察2組患者的不良反應(yīng)情況，如心動過速、躁動、低血壓、惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 麻醉前2 組患者的PaCO2、PaO2、HR、DBP、SBP 無明顯差異（P＞0.05）；鉆孔時觀察組患者的PaCO2、HR 明顯低于對照組，PaO2、DBP、SBP 明顯較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 2組患者鎮(zhèn)靜情況比較 觀察組鎮(zhèn)靜良好率為89.33%，明顯高于對照組的61.33%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 2組患者不良反應(yīng)情況比較 觀察組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.67%、29.33%，2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表2 2組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between two groups （±s）

表2 2組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between two groups （±s）

組別對照組n 75觀察組75時間麻醉前鉆孔時麻醉前鉆孔時PaCO2（mmHg）41.83±3.12 52.73±2.61 41.75±3.26 46.47±3.16 t值P值13.228 0.000 PaO2（mmHg）91.15±3.43 88.12±2.95 91.26±3.37 94.47±3.02 13.026 0.000 HR（次/min）71.68±2.43 91.02±5.47 71.92±2.54 65.72±5.63 27.913 0.000 DBP（mmHg）79.96±3.85 62.45±6.38 79.87±3.13 70.12±5.43 7.929 0.000 SBP（mmHg）133.85±10.96 103.45±9.77 133.62±10.37 132.56±10.12 17.922 0.000

表3 2組患者鎮(zhèn)靜情況比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of sedation between two groups ［n（%）］

表4 2組患者不良反應(yīng)情況比較 ［n（%）］Table 4 Comparison of adverse reactions between two groups ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血是臨床典型的危險性病癥。開顱手術(shù)清除血腫，術(shù)中及術(shù)后充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，控制和穩(wěn)定血流動力學(xué)，可以防止術(shù)后蘇醒期的氣管導(dǎo)管刺激，避免高血壓現(xiàn)象導(dǎo)致的顱內(nèi)再出血、腦腫脹等，有利于患者的治療［7-9］。充分供氧、平穩(wěn)的血流動力學(xué)、合適的麻醉深度也可使患者術(shù)后盡早蘇醒，方便預(yù)后的判斷，避免躁動，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［10-12］。選擇最佳的麻醉藥物與方法是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點，合理的選擇麻醉藥物有利于促進患者術(shù)后恢復(fù)，提高治療效果。手術(shù)過程中，由于各種操作可影響患者的動脈血氧、心率、血壓等，導(dǎo)致其數(shù)值劇烈波動［13-14］。本研究顯示，鉆孔時觀察組患者的PaCO2、HR 明顯低于對照組（P＜0.05），PaO2、DBP、SBP明顯高于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定復(fù)合芬太尼可以穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，避免劇烈波動。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑。右美托咪定能夠有效鎮(zhèn)靜大腦藍斑受體，鎮(zhèn)靜機制特殊，可有效降低機體的應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定復(fù)合芬太尼使用，可以維持氧耗氧供能平衡，減少應(yīng)激狀態(tài)、交感神經(jīng)活性狀態(tài)下對血壓和心率異常升高的影響，保持穩(wěn)定的血流動力學(xué)。

本研究顯示，觀察組患者的鎮(zhèn)靜良好率明顯高于對照組（P＜0.05），說明右美托咪定復(fù)合芬太尼能夠有效提升鎮(zhèn)靜效果。右美托咪定作用于位于脊髓的受體，具有鎮(zhèn)痛的效果；作用于位于大腦藍斑的受體，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜的作用［15］。右美托咪定也是一種麻醉輔助用藥，效果良好，在全身麻醉中發(fā)揮輔助作用，可以減少使用全身麻醉藥物的量，充分發(fā)揮抗焦慮、鎮(zhèn)靜的效果。芬太尼是一種強效的類阿片止痛劑，具有很好的鎮(zhèn)痛作用，常用于麻醉誘導(dǎo)。右美托咪定可以減少腦電活動，抑制焦慮，同時抑制P物質(zhì)的釋放及疼痛信號向大腦皮質(zhì)傳遞，強化鎮(zhèn)靜作用。右美托咪定給藥起效較快，可以抑制腎上腺能神經(jīng)元興奮，減少相應(yīng)遞質(zhì)的生成，有良好的交感神經(jīng)阻滯、催眠的效果。右美托咪定也可以改善神經(jīng)功能，減少腦組織的壞死，降低病理學(xué)的損傷。

本研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定復(fù)合芬太尼能夠有效減少患者的不良反應(yīng)。右美托咪定復(fù)合芬太尼可以平衡氧耗及氧供，降低腦血流，保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且不會導(dǎo)致呼吸抑制。右美托咪定對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周腎上腺素受體具有高選擇性，減少應(yīng)激狀態(tài)血壓和心率的異常，降低交感神經(jīng)活性，減少不良反應(yīng)的風(fēng)險［16-20］。右美托咪定也可以降低腦組織的壞死，保護腦功能，降低病理學(xué)的損傷。芬太尼對中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接作用，消除速度快，很少影響血流動力學(xué)，從而減少不良反應(yīng)，提高麻醉的安全性。動物實驗證明，右美托咪定有神經(jīng)保護的作用，但尚未完全明確其機制，可能是由于抑制兒茶酚胺的釋放，使興奮性氨基酸的毒性減少，抑制神經(jīng)元凋亡。動物實驗表明，右美托咪定有腦保護作用，對α受體產(chǎn)生作用，降低圍術(shù)期興奮毒素導(dǎo)致的皮質(zhì)及白質(zhì)損傷。全腦組織及缺血再灌注后，右美托咪定能夠提升神經(jīng)細胞的存活率［21-25］。

丙泊酚是臨床常用靜脈麻醉藥物，主要優(yōu)勢是停藥后蘇醒完全，起效快，但如果過量，容易導(dǎo)致呼吸及循環(huán)抑制，使患者出現(xiàn)血壓、心率、呼吸頻率下降，潮氣量減少，存在較大的潛在不良反應(yīng)風(fēng)險。右美托咪定和α2腎上腺素能受體間親和力更高，鎮(zhèn)靜效果更強，不會對呼吸產(chǎn)生抑制，并可以穩(wěn)定血流動力學(xué)，抑制交感神經(jīng)活性，患者的不良反應(yīng)更少，手術(shù)拔管更快［26-30］。高血壓腦出血開顱手術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定復(fù)合芬太尼，能夠提升鎮(zhèn)靜效果，穩(wěn)定血流動力學(xué)，降低不良反應(yīng)，具有臨床應(yīng)用價值。