王歡，魏飛龍，馬瓊，馬保安

（空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安 710000）

0 引言

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種以關節(jié)軟骨變性，骨質增生為特點的骨關節(jié)疾病，同時也是一種常見的慢性致殘性疾病[1]，給病人造成生理和心理雙重痛苦[2]，膝關節(jié)骨關節(jié)炎(KOA)是老年人常見病，并且是引起老年人活動障礙的主要原因，在全世界范圍內(nèi)影響著數(shù)百萬人的生活質量[3,4]，越來越多的患者選擇接受全膝關節(jié)置換術以改善自身的生活質量，但是TKA術后的慢性疼痛[5]是由多種因素引起的，如心理，生物，機械，手術和其他因素[6]，成為被動(主動)功能訓練不良等問題的始作俑者，然而傳統(tǒng)的藥物治療存在不良反應成為需要考慮的重要因素，包括惡心，嘔吐，呼吸抑制等[7]，而非藥物干預具有簡單易行，易接受的優(yōu)勢[7-12]，其中音樂療法不僅在其他臨床治療中顯示出術后鎮(zhèn)痛，改善患者不良情緒的作用[13-16]，同樣，在改善全膝關節(jié)置換術后結局方面仍有積極作用，但是經(jīng)查閱國內(nèi)外相關文獻，并對文獻進行整理、分析發(fā)現(xiàn)目前文獻報道不一，本文旨在評估音樂療法在改善TKA 后患者結局方面的作用，以期發(fā)現(xiàn)更為合理更為有效的音樂干預方式。

1 資料和方法

1.1 文獻采集與檢索

搜索策略在Embase、Pubmed、Cochrane 圖書館、CNKI、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，維普和萬方醫(yī)學在線數(shù)據(jù)庫中對從各自建庫以來到2020 年10 月25 日發(fā)表的隨機對照試驗進行了全面的文獻搜索，使用了以下關鍵詞及其組合:音樂，音樂療法，音頻，聲頻，全膝關節(jié)置換，膝關節(jié)置換。分別在MeSH 和Emtree 找到主題詞及自由詞，以獲得全面檢索，并仔細閱讀所檢文獻參考文獻及相關文獻。

1.2 納入和排除標準

在本研究中，嚴格滿足分析要求的(population) 人群，(intervention) 干 預，(control) 對照，(outcome) 結果，(Studydesign)設計，即PICOS 原則，則選擇研究:(1)人口，初次接受TKR 治療的患者；(2)干預:患者在圍術期接受音樂干預；(3)比較者，不接受相關音樂干預的患者；(4)結果，如評估術后疼痛的嚴重程度(VAS)、膝蓋的活動范圍、生理數(shù)據(jù)，包括血壓、心率、心率變異性和呼吸頻率；(5)研究設計，隨機對照試驗。以下條件被認為是排除標準：翻修膝關節(jié)成形術；非初次關節(jié)置換的文章；非隨機試驗；評論文章；動物試驗，會議評論，綜述；和結果數(shù)據(jù)不足或無法分析的文章。

1.3 結局指標本研究主要結果包括圍術期疼痛嚴重程度，膝關節(jié)屈曲活動度及CPM 角度日增量;次要結果包括生理參數(shù)，包括血壓、心率、低頻/高頻(心率變異性)和呼吸頻率。

1.4 數(shù)據(jù)提取和方法學質量評價

2 名研究人員獨立地提取所有納入文獻的具體資料，再進行交叉核對，若出現(xiàn)分歧，與第3 位研究者討論確定，再由2名研究人員獨立地對所有納入的隨機對照研究運用Jadad 評分量表進行方法學質量評價。

1.5 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計學分析應用免費版Revman 5.3 軟件進行。風險差異和95%置信區(qū)間顯示了二分結果。通過平均差異(MDs)和95%置信區(qū)間顯示連續(xù)的結果，其用于通過標準χ2檢驗基于P值和I2值的評估。當I2＜50% orχ2檢驗＞0.1，表現(xiàn)出顯著異質性時，薈萃分析采用固定效應模型。否則，使用隨機效應模型。如果可能，進行敏感性分析以確定任何異質性的來源。如果未發(fā)現(xiàn)其臨床異質性則應用隨機效應模型進行合并統(tǒng)計，P＜0.05 則認為差異有顯著性意義。本次薈萃分析的統(tǒng)計分析，其中P值＜0.05 被認為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 通過各大數(shù)據(jù)庫檢索共檢索總共有71 項研究最初通過電子數(shù)據(jù)庫確定。通過Endnote 篩重及自檢后余36 篇，后通過閱讀標題，摘要后初步納入文獻18 篇，仔細閱讀全文后，最終納入8篇文獻[8,13,14,17-20]，均公開發(fā)表，文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征和文獻質量評價

此次研究中研究人群是初次接受TKA 患者，對照組是在術后除常規(guī)護理外不給予音樂干預，干預組是在TKA 后給與不同形式(或類型)的音樂干預。共納入8 個隨機對照試驗[9-24]，有540 例患者行全膝關節(jié)置換術，其中對照組的264例，干預組有276 例。所有納入的隨機對照試驗中均報道了納入排除標準，且方法學質量均較好，Jadad 評分都在4 分及以上。納入研究的一般情況詳見表1-4。

表1 納入研究的基本特征和文獻質量評價

表2 納入研究的基本資料

圖1 質量風險評估圖(總)

圖2 質量風險評估圖

2.3 結局指標的Meta 分析

2.3.1 術后靜息疼痛視覺模擬評分(VAS)

在4 項研究中，共有284 名患者報告了術后前兩天的視覺疼痛嚴重程度(VAS),有239 名患者報告了第三天的視覺疼痛嚴重程度(VAS),有115 名患者報告了VAS。其中，第一天音樂組和對照組之間沒有明顯的差異(MD=-0.40；95% CI；-0.94 至0.15；P=0.15), 第二天音樂組和對照組雖有明顯差異(MD=-0.42；95% CI；-0.71 至0.13；P=0.004), 但 異質性 明顯,通過敏感性分析仍不能降低異質性；第三天情況與第二天類似(MD=-0.59；95% CI；-1.02 至0.15；P=0.008)。第七天音樂組和對照組之間具有明顯的差異(MD=-0.16；95% CI；-0.23 至0.09；P＜0.0001),且無明顯異質性,結果可靠。合并的數(shù)據(jù)顯示兩組之間有顯著差異(MD=-0.33；95% CI；-0.48至0.18；P＜0.0001)。提示隨著術后恢復時間推移,音樂干預的效果逐漸顯著,見圖3。

2.3.2 術后活動(CPM)期間疼痛視覺模擬評分(VAS)

在3 項研究中，共有133 名患者報告了術后CPM 期間的視覺模擬疼痛嚴重程度(VAS)。音樂組和對照組之間具有明顯的差異(MD=-1.03；95% CI；-1.69 至0.37；P=0.002)。提示音樂干預有助于減輕患者術后下肢康復訓練中的疼痛,有助于患者康復，見圖4。

2.3.3 術后CPM 角度增加量及自主屈曲度

在兩項研究中，共有141 名患者報告CPM 角度平均增加。術前患者膝關節(jié)屈曲角度音樂組與對照組之間沒有顯著性差異(MD=-0.51 CI；-3.45 至2.43；P=0.73)。術后第一天患者CPM 增加角度音樂組與對照組之間有顯著性差異(MD=8.9 CI；3.72 至14.08；P=0.0008)，術后第二天患者CPM 增加角度音樂組與對照組之間也存在顯著性差異(MD=4.24 CI；2.15 至6.32；P＜0.0001),術后患者膝關節(jié)屈曲角度音樂組與對照組之間有顯著性差異(MD=11.56 CI；9.17 至13.95；P＜0.00001),提示音樂干預有助于增加CPM 訓練效果,并實際增加患者關節(jié)活動度,見圖5。

2.3.4 術后CPM 期間生理參數(shù)

在兩項研究中報告了術后CPM 期間的生理參數(shù)，共有189 名患者參與了本研究。匯總數(shù)據(jù)顯示，音樂組與對照組僅在LF/HF(MD=-0.71 CI；-1.04 至0.37；P＜0.0001),nLF(MD=-7.43 CI；-11.21 至-3.64；P=0.0001),nHF(MD=-7.23 CI；3.43 至11.03；P=0.0002)有顯著差異，其余指標無明顯差異,低頻用于描述交感神經(jīng)活動，與焦慮呈正相關，然而，高頻顯示副交感神經(jīng)活動。提示音樂可以減少患者焦慮,降低交感神經(jīng)活性,減少患者焦慮和舒緩心情的作用。見圖6。

圖3 兩組患者術后靜息VAS 評分對比森林圖

圖4 兩組患者術后運動VAS 評分對比森林圖

圖5 兩組患者CPM 角度增加量對比森林圖

圖6 兩組患者CPM 期間生理資料對比森林圖

2.3.5 術后患者滿意度

在兩項研究中，共有105 名患者報告術后滿意度。音樂組與對照組之間沒有顯著性差異(MD=0.23 CI；-0.04 至0.51；P=0.10),提示患者滿意度可能主要來源于手術,音樂干預作用甚微,見圖7。

圖7 兩組患者術后滿意度對比森林圖

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA），是一種慢性退行性關節(jié)炎[5]，以關節(jié)軟骨變性或丟失，關節(jié)邊緣和軟骨下骨質再生為特征的慢性炎癥。病因及發(fā)病機制目前尚不明確。隨著老齡化社會的到來，KOA 的發(fā)病率逐漸上升[5,21,22]。越來越多的人選擇TKA 作為治療手段以求減輕疼痛,恢復功能；然而，手術后的疼痛干預仍然不能盡如人意,也成為影響患者術后康復的重要不良因素[23,24]。聽音樂是最安全和最常采用的非藥物治療焦慮的方法。聽音樂可以減少肌肉緊張，并通過集中注意力和增加腦垂體內(nèi)啡肽的釋放來有效緩解焦慮。聽他們喜歡的音樂可以使患者放松愉悅。此外，音樂可以影響邊緣系統(tǒng)，喚起幸福的感覺；改善心理健康；減少焦慮、抑郁、憤怒和恐懼[13,23,25-29]。然而，其對于TKA 患者術后康復的作用研究少且爭議較大。本研究是通過系統(tǒng)回顧和薈萃分析，評估音樂干預對接受TKR 治療的患者的效果，試圖確定更合理和標準的音樂干預方式，第一天音樂組和對照組之間沒有明顯的差異,而第二天和第三天情況存在顯著差異,而第七天音樂組和對照組之間具有明顯的差異,且無明顯異質性,結果可靠。說明隨著術后恢復時間推移,音樂干預的效果逐漸顯著,這種干預同時導致阿片類藥物劑量減少和不良反應發(fā)生率降低。但是不排除主觀因素影響的可能性，因為視覺模擬評分是一種主觀量表。此外，應該注意音樂干預類型和方式的異質性，因為它也導致分歧。同樣在CPM 期間音樂療法同樣發(fā)揮著作用。CPM 角度的平均增加角度在手術后的第一天和第二天有顯著差異,相關的研究也說明了這一點[15]。由于CPM 治療拉扯了手術傷口，患者在此過程中遭受了嚴重的疼痛。由于懼怕導致他們的肌肉收緊，CPM 的進程受到了影響,并有可能中斷。康復期間放松的音樂則提高治療的有效性[30]。生理參數(shù)同樣是評估干預措施的重要組成部分,包括氧飽和度、血壓、心率、低頻/高頻比值和呼吸頻率，低頻用于描述交感神經(jīng)活動，與焦慮呈正相關，然而，高頻顯示副交感神經(jīng)活動[31]。低頻/高頻比值在分析中差異具有意義,提示音樂可以減少患者焦慮,具有舒緩心情的作用。由于本文納入已有研究數(shù)量甚少，難以覆蓋并代表全部人群,結論可能受到影響。此外，本薈萃分析中的研究具有不明確或高風險的偏倚等級，這可能導致結論缺乏說服力。結論音樂干預在改善TKR 后靜息或運動下疼痛顯示出明顯的效果,并且增加CPM 功能鍛煉的有效性。同時發(fā)現(xiàn),在相關研究標準化及明確性上仍有待提高,例如音樂類型,播放形式,音頻及音量或者是持續(xù)時間上,本文納入研究的數(shù)量和質量有限；因此，未來需要更多隨機化技術和更大樣本量的研究。