馮 政 黃 涵 王 磊

隨著我國(guó)人口老齡化日趨加劇，至2017年，80歲以上高齡人群數(shù)量已達(dá)2 880萬(wàn)人[1]。因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的老年骨折患者逐年增多，其中股骨頸骨折約占四分之一。高齡股骨頸骨折患者多合并其他基礎(chǔ)疾病，骨折后并發(fā)癥多、死亡率高，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。目前，臨床多采用人工雙極股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折[2]。本研究旨在探討高齡股骨頸骨折患者人工雙極股骨頭置換術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素，以期改善此類患者的術(shù)后生存和康復(fù)情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年1月—2015年12月在江蘇省江陰市青陽(yáng)醫(yī)院因股骨頸骨折移位行人工雙極股骨頭置換術(shù)、年齡>80歲的患者114例，男24例、女90例，年齡范圍80～100歲，年齡為(84.6±3.4)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤所致的病理性骨折，2年內(nèi)同一部位再次發(fā)生的骨折，多發(fā)性骨折，外傷前不能獨(dú)立行走者。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 方法 手術(shù)方式均為人工雙極股骨頭置換術(shù)，手術(shù)均采用后外側(cè)入路。術(shù)前股骨近端髓腔形狀Dorr分型均為C型(煙囪樣)，應(yīng)用股骨柄假體模板進(jìn)行術(shù)前測(cè)量。股骨柄假體首選生物型固定假體，對(duì)術(shù)前模板測(cè)量發(fā)現(xiàn)極度骨質(zhì)疏松，預(yù)期生物型股骨柄不能壓配者，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)生物型假體無(wú)法牢靠壓配者，選用骨水泥型固定假體。術(shù)后均給予常規(guī)抗凝、抗骨質(zhì)疏松治療，手術(shù)結(jié)束當(dāng)天即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練和股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，如身體情況允許，術(shù)后第2天開始在康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后4周進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 通過(guò)查閱病歷系統(tǒng)收集患者的一般資料(包括年齡、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間、ASA分級(jí)、貧血、低白蛋白血癥、合并癥)，住院天數(shù)，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后不良反應(yīng)，假體固定方式。通過(guò)電話隨訪、門診復(fù)查，收集患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和假體翻修手術(shù)(全髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù))的情況，評(píng)估術(shù)前和術(shù)后患者行走能力，記錄死亡患者的死亡時(shí)間和死亡原因。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 采用Koval評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)估患者的行走能力，包括獨(dú)立行走、拄拐杖行走、扶助步器行走、室內(nèi)獨(dú)立行走、室內(nèi)拄拐杖行走、室內(nèi)扶助步器行走、不能行走。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 114例患者中失訪10例，最后納入研究的患者104例，女83例、男21例；年齡范圍80～96歲，年齡為(83.3±2.7)歲。受傷至手術(shù)的時(shí)間范圍1～7 d，受傷至手術(shù)的時(shí)間為(2.5±1.3) d，住院時(shí)間為(7.2±2.1) d，手術(shù)時(shí)間為(48.9±19.6) min，術(shù)中出血量為(189±52) mL。ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)以下68例(65.4%)，Ⅲ級(jí)及以上36例(34.6%)。貧血(血紅蛋白≥80～<110 g/L)38例(36.5%)，低白蛋白血癥(白蛋白<35 g/L)39例(37.5%)。合并高血壓56例(53.8%)、冠心病9例(8.7%)、心律失常17例(16.3%)、慢性肺部疾病7例(6.7%)、慢性腎衰竭8例(7.7%)、腦血管病變15例(14.4%)、糖尿病18例(17.3%)、帕金森病6例(5.8%)；合并癥<3種83例(79.8%)、≥3種21例(20.2%)。

2.2 隨訪情況 術(shù)后隨訪了37～74個(gè)月，術(shù)后隨訪時(shí)間為50.68(41.26，58.45)個(gè)月。69例(69/104，66.3%)患者在最后隨訪時(shí)仍存活。密切隨訪的3年內(nèi)，術(shù)后1、6個(gè)月和術(shù)后1、3年的全因死亡率分別為3.8%(4/104)、7.7%(8/104)、10.6%(11/104)、17.2%(18/104)，另17例患者未記錄到確切的死亡時(shí)間。5年累積生存率為54.4%(圖1)。

圖1 患者術(shù)后5年生存曲線

2.3 術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，貧血(HR=2.33，95%CI為1.19～4.55，P=0.014)、男性(HR=2.05, 95%CI為1.00～4.20,P=0.049)、術(shù)前合并癥≥3種(HR=4.15，95%CI為2.09～8.25，P<0.001)，以及術(shù)前合并慢性肺部疾病(HR=3.02,95%CI為1.17～7.80,P=0.023)、慢性腎衰竭(HR=2.27,95%CI為1.03～6.91,P=0.044)是術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素。高齡(HR=1.08，95%CI為0.99～1.17)、受傷至手術(shù)時(shí)間(HR=1.11，95%CI為0.88～1.42)、住院時(shí)間(HR=1.03，95%CI為0.98～1.08)、手術(shù)時(shí)間(HR=1.01，95%CI為0.99～1.02)、術(shù)中出血量(HR=1.00，95%CI為0.99～1.00)、ASA分級(jí)(HR=1.34，95%CI為0.68～2.63)、低白蛋白血癥(HR=1.76，95%CI為0.90～3.43)，以及術(shù)前合并高血壓(HR=1.28，95%CI為0.66～2.51)、冠心病(HR=1.04，95%CI為0.32～3.42)、心律失常(HR=1.82，95%CI為0.83～4.02)、腦血管病變(HR=1.20，95%CI為0.50～2.89)、糖尿病(HR=1.53，95%CI為0.69～3.38)、帕金森病(HR=0.89，95%CI為0.21～3.70)均不是術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素(P值均>0.05)。

將單因素分析中P<0.05的變量納入多因素分析。既往研究發(fā)現(xiàn)年齡亦是死亡的影響因素，故本研究將其納入多因素分析。多因素回歸分析結(jié)果顯示，高齡(HR=1.12，95%CI為1.01～1.24，P=0.025)、男性(HR=2.87，95%CI為1.27～6.48，P=0.011)、術(shù)前合并癥≥3種(HR=5.57，95%CI為2.41～12.87，P<0.001)和合并慢性腎衰竭(HR=6.45，95%CI為1.28～32.55，P=0.024)是患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4 術(shù)后不良反應(yīng) 8例患者術(shù)后發(fā)生譫妄，均于5 d內(nèi)自行恢復(fù)；其中2例因有躁狂表現(xiàn)，予以?shī)W氮平2.5 mg口服3 d。1例患者術(shù)后發(fā)生傷口脂肪液化，經(jīng)早期清創(chuàng)后愈合。

2.5 假體固定方式和術(shù)后假體翻修情況 采用骨水泥型固定假體29例(27.9%)，生物型固定假體75例(72.1%)。6例患者在隨訪期內(nèi)進(jìn)行假體翻修手術(shù)，其中髖臼磨損3例、反復(fù)脫位1例、股骨假體周圍骨折1例、關(guān)節(jié)假體周圍感染1例。

2.6 術(shù)前和術(shù)后行走能力評(píng)估 術(shù)前能獨(dú)立行走患者62例(59.6%，62/104)，拄拐杖行走29例(27.9%，29/104)，室內(nèi)獨(dú)立行走11例(10.6%，11/104)，室內(nèi)拄拐杖行走2例(1.9%，2/104)。術(shù)后1年能獨(dú)立行走患者38例(40.9%，38/93)，拄拐杖行走32例(34.4%，32/93)，室內(nèi)獨(dú)立行走15例(16.1%，15/93)，室內(nèi)拄拐杖行走4例(4.3%，4/93)，不能行走4例(4.3%，4/93)。

2.7 死亡原因分析 有4例患者于術(shù)后第1個(gè)月因肺部感染、肺栓塞和心臟驟停死亡，7例患者于術(shù)后1個(gè)月～1年死亡(其中心肌梗死3例、肺部感染2例、肺梗死1例、腦出血1例)，另7例患者因慢性腎衰竭于術(shù)后3年死亡。

3 討 論

WHO將年齡>80歲的人群認(rèn)定為高齡老人，絕大多數(shù)高齡患者股骨頸骨折是由低能量損傷引起，這些患者常合并多種內(nèi)科疾病，骨折后易發(fā)生各種并發(fā)癥，甚至死亡。本研究中，股骨頸骨折患者術(shù)后1年的全因死亡率為10.6%，與既往研究的結(jié)果相似[4-5]；術(shù)后3年的全因死亡率為17.2%，5年累積生存率為54.4%，均高于既往研究[4]的結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，高齡、男性和術(shù)前合并癥≥3種、術(shù)前合并慢性腎衰竭是股骨頸骨折患者人工雙極股骨頭置換術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Chatterton等[6]的研究結(jié)果相似。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，高齡和男性是術(shù)后死亡的兩個(gè)高危因素。有研究[7]結(jié)果表明，術(shù)前合并癥數(shù)量與術(shù)后死亡率呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于術(shù)前合并癥≥3種的高齡患者，慢性腎衰竭是其術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Puvanesarajah等[8]的研究結(jié)果顯示，依賴血液透析治療的股骨頸骨折患者術(shù)后1～2年的病死率是其他患者的1.9倍；其可能的機(jī)制是慢性腎衰竭患者激素合成功能受損，促紅細(xì)胞生成素生成減少導(dǎo)致貧血發(fā)生，水、電解質(zhì)和酸堿代謝失衡，易產(chǎn)生代謝性酸中毒、高鉀血癥、容量負(fù)荷超載等，上述原因均會(huì)增加患者術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)。慢性腎衰竭患者的心血管疾病(如心力衰竭、高血壓、心包炎等)發(fā)生率較高，也是患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的原因之一。慢性腎衰竭患者的免疫功能低下，對(duì)感染的防御能力下降，術(shù)后感染發(fā)生率較高，從而影響其生存率。因此，對(duì)于入院時(shí)合并多種內(nèi)科疾病，尤其是慢性腎衰竭的高齡患者，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，注意所用藥物的相互作用和潛在腎毒性。

患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況，包括術(shù)前血紅蛋白水平和白蛋白水平，與術(shù)后死亡的關(guān)系是近來(lái)臨床研究的熱點(diǎn)。Ho等[9]的研究結(jié)果表明，術(shù)前血紅蛋白<110 g/L的髖部骨折患者術(shù)后1年生存率較血紅蛋白≥110 g/L患者降低。本研究根據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)將血紅蛋白<110 g/L定義為貧血，單因素分析結(jié)果顯示，貧血是術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素；多因素回歸分析結(jié)果顯示，貧血不是術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究的單因素和多因素回歸分析結(jié)果均顯示，術(shù)前低白蛋白血癥不是術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素；故對(duì)于術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳的患者應(yīng)積極給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，以利于其術(shù)后康復(fù)。

對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡股骨頸骨折患者行人工雙極股骨頭置換術(shù)，股骨側(cè)多采用骨水泥柄固定以減少假體周圍骨折的發(fā)生[5]。本組有1例使用生物型固定假體的患者術(shù)后發(fā)生假體周圍骨折。

人工雙極股骨頭難以與骨性髖臼精確匹配，在髖臼的負(fù)重區(qū)易產(chǎn)生應(yīng)力集中，可能導(dǎo)致髖臼磨損[2]。本研究中有3例患者因髖臼磨損需行假體翻修手術(shù)(行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù))，這3例患者術(shù)前、術(shù)后活動(dòng)能力均較好，因活動(dòng)量較大導(dǎo)致髖臼磨損，表明髖臼磨損可能與活動(dòng)量大有關(guān)。因此，對(duì)于活動(dòng)量較大的患者需關(guān)注其髖關(guān)節(jié)有無(wú)疼痛，定期復(fù)查。本研究中僅6例患者行假體翻修手術(shù)，表明人工雙極股骨頭置換術(shù)后需再行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者較少，與既往研究[10]結(jié)果相似。

股骨頸骨折患者手術(shù)后1年，僅約40%～60%的患者能夠恢復(fù)至術(shù)前的活動(dòng)能力[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年時(shí)能獨(dú)立行走的患者比例由術(shù)前的59.6%降至40.9%，能在室內(nèi)獨(dú)立行走的患者比例由術(shù)前的10.6%升至術(shù)后的16.1%，有4例患者不能行走；上述結(jié)果表明，患者術(shù)后1年時(shí)的活動(dòng)能力較術(shù)前下降。

本研究的局限性是患者術(shù)后中位隨訪時(shí)間為50.68個(gè)月，而國(guó)內(nèi)外對(duì)高齡股骨頸骨折患者行人工雙極股骨頭置換術(shù)的生存率報(bào)道也多在5年以內(nèi)，可能與考慮高齡患者的預(yù)期壽命較短有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于>80歲的高齡股骨頸骨折患者，高齡、男性和術(shù)前合并癥≥3種是患者人工雙極股骨頭置換術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；對(duì)于合并癥≥3種的患者，慢性腎衰竭是其術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素，需加以重視；術(shù)后需行假體翻修手術(shù)的患者數(shù)較少，髖臼磨損是行翻修手術(shù)的主要原因；患者術(shù)后1年的活動(dòng)能力較術(shù)前下降。