賴曉紅 楊承祥 劉洪珍 梁 樺 周橋靈

肝內(nèi)膽管切開(kāi)取石聯(lián)合病變肝葉切除術(shù)較為復(fù)雜，且創(chuàng)傷大，患者術(shù)后疼痛的主要原因?yàn)楦共總谕?。目前，臨床上常用阿片類藥物進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)和自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)，由于此類患者常合并肝功能不全，用于PCIA的阿片類藥物用量大，患者易發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)；而PCEA雖效果確切，卻常出現(xiàn)皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯(SAPB)由Blanco等[1]首次提出，通過(guò)在前鋸肌淺部或深部間隙注入局部麻醉(簡(jiǎn)稱局麻)藥，使局麻藥沿肋間神經(jīng)外側(cè)皮支擴(kuò)散，以提供良好的胸壁鎮(zhèn)痛，目前已逐步應(yīng)用于胸外科手術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛中[2-3]。超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯(RSB)是將局麻藥注入腹直肌與腹直肌后鞘之間，阻滯在兩者之間走行的神經(jīng)，可有效緩解正中前腹壁切口的疼痛，目前已廣泛應(yīng)用于胃腸切除術(shù)、膽囊切除術(shù)，以及婦科手術(shù)等腹部手術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛[4-5]。本研究在超聲引導(dǎo)下行低位SAPB，對(duì)經(jīng)典的SAPB方法進(jìn)行改良，將穿刺點(diǎn)由原來(lái)的腋中線第5肋間改為第7肋間，再聯(lián)合RSB，觀察該阻滯方法對(duì)全身麻醉(簡(jiǎn)稱全麻)下肝內(nèi)膽管切開(kāi)取石聯(lián)合病變肝葉切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年1月—2019年9月在佛山市第一人民醫(yī)院擇期行全麻下肝內(nèi)膽管切開(kāi)取石聯(lián)合病變肝葉切除術(shù)患者60例，男54例、女6例，年齡范圍40～70歲，BMI范圍20～24 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有藥物過(guò)敏史，乙醇、藥物濫用史，精神病史，穿刺部位感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組，SAPB+RSB+PCIA組、PCEA組和PCIA組，每組20例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號(hào)為L(zhǎng)(2017)第16號(hào)]，所有患者及其家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖和經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)。所有操作均由同一位麻醉科醫(yī)師進(jìn)行。麻醉誘導(dǎo)前，SAPB+RSB+PCIA組患者行超聲引導(dǎo)下低位SAPB+雙側(cè)RSB。先行低位SAPB，患者取左側(cè)臥位，選擇右側(cè)腋中線水平第7肋間穿刺，將高頻超聲探頭縱向放置于腋中線處，識(shí)別淺表的背闊肌和深面的前鋸肌，應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)在高回聲的肋骨和肋骨兩側(cè)的肋間肌表面(即前鋸肌深面)回抽，確定無(wú)血、無(wú)氣，注入0.25%羅哌卡因 30 mL+0.5%地塞米松0.5 mL，注射完成后超聲聲像圖可見(jiàn)藥物在前鋸肌深面向頭端和足端擴(kuò)散，呈均勻的梭形。再行雙側(cè)RSB，患者取平臥位，將高頻超聲探頭橫向放置于肋緣下腹直肌處，在識(shí)別腹直肌、腹直肌后鞘和腹橫肌后，應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)，將穿刺針置于腹直肌與腹直肌后鞘之間，回抽確認(rèn)無(wú)血、無(wú)氣，分別注入0.25%羅哌卡因15 mL+0.5%地塞米松0.25 mL，注射完成后超聲聲像圖顯示藥液呈均勻的梭形，提示操作成功，之后在對(duì)側(cè)實(shí)施同樣的操作。PCEA組患者于T10至T11間隙穿刺置管，予2%利多卡因 3 mL作為試驗(yàn)劑量，5 min后測(cè)試麻醉平面和效果，以排除全脊髓麻醉和局麻藥中毒。PCIA組不作任何處理。

麻醉誘導(dǎo)：3組患者均予靜脈注射依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg和順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg；予氣管插管后連接麻醉機(jī)，調(diào)整合適的參數(shù)行機(jī)械通氣；行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管和左橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和有創(chuàng)動(dòng)脈壓。

麻醉維持：3組患者均予術(shù)中靶控輸注丙泊酚，維持血漿靶濃度2～4 mg/L；靶控輸注瑞芬太尼，維持血漿靶濃度1～4 mg/L；靜脈輸注順式阿曲庫(kù)銨5～10 mg/h維持肌肉松弛。術(shù)中Narcotrend值維持于40～60，維持呼氣末二氧化碳分壓(petCO2)于35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。關(guān)腹時(shí)靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg和帕洛諾司瓊75 μg。

PCEA組于關(guān)腹前1 h予硬膜外注射嗎啡2 mg，行PCEA，予嗎啡0.04 mg/(kg·d)+0.2%羅哌卡因20 mL，以0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL/h，單次自控量為0.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。SAPB+RSB+PCIA組和PCIA組患者均于術(shù)畢前30 min行PCIA，予舒芬太尼2 μg/kg，以0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL/h，單次自控量為1.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。術(shù)畢符合拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管，觀察患者蘇醒時(shí)間，監(jiān)測(cè)血壓、心率和SpO2，并分次靜脈注射舒芬太尼5 μg行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，維持術(shù)后48 h內(nèi)疼痛VAS評(píng)分≤3分。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后48 h內(nèi)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的舒芬太尼用量；記錄術(shù)后48 h內(nèi)患者術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢和尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生情況；記錄患者術(shù)中腹腔臟器損傷、血腫、局麻藥中毒等穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料的比較 3組間患者的年齡、性別構(gòu)成、BMI、ASA分級(jí)構(gòu)成、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料的比較 (N=20)

2.2 3組患者術(shù)后舒芬太尼的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛用量和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 SAPB+RSB+PCIA組和PCEA組術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼的用量均顯著少于PCIA組(P值均<0.05)，SAPB+RSB+PCIA組與PCEA組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SAPB+RSB+PCIA組術(shù)后惡心嘔吐、頭暈和呼吸抑制的發(fā)生率均顯著低于PCIA組(P值均<0.05)，PCEA組的皮膚瘙癢和尿潴留的發(fā)生率均顯著高于PCIA組(P值均<0.05)。見(jiàn)表2。3組患者均未發(fā)生腹腔臟器損傷、血腫和局麻藥中毒等穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

表2 3組患者術(shù)后舒芬太尼的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛用量和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 (N=20)

3 討 論

有研究[6-9]結(jié)果表明，SAPB時(shí)單次注射0.25%～0.50%羅哌卡因20～30 mL，RSB時(shí)每側(cè)注射0.25%～0.50%羅哌卡因15～20 mL，可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，且無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。在局麻藥中加入0.5%地塞米松，可顯著延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間，并可減少術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生[10-11]。因此，本研究使用0.25%羅哌卡因+0.5%地塞米松行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)在臨床麻醉中的推廣，神經(jīng)阻滯已成為當(dāng)前多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，同時(shí)也促進(jìn)了加速康復(fù)外科的發(fā)展。Blanco等[1]通過(guò)在右側(cè)腋中線第4肋間行SAPB，經(jīng)測(cè)試，麻醉平面可達(dá)T2至T9，能緩解上腹壁切口的疼痛。因此，在傳統(tǒng)阻滯方法的基礎(chǔ)上，筆者把前鋸肌的穿刺點(diǎn)下移至第7肋間，使局麻藥充分向下位肋間神經(jīng)外側(cè)皮支擴(kuò)散，以緩解非中線上腹部手術(shù)的疼痛；同時(shí)復(fù)合RSB，使局麻藥向肋間神經(jīng)前皮支擴(kuò)散，從而有效緩解大切口腹部手術(shù)術(shù)中、術(shù)后的疼痛。既往研究[12-14]發(fā)現(xiàn)，全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯可顯著減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用量，從而減少藥物的不良反應(yīng)發(fā)生。本研究結(jié)果表明，SAPB+RSB+PCIA組術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼的用量顯著少于PCIA組，提示SAPB+RSB具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少此類手術(shù)圍手術(shù)期阿片類藥物使用量，顯著降低由阿片類藥物引起的術(shù)后惡心嘔吐和呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)SAPB+RSB用于全麻下肝內(nèi)膽管切口取石聯(lián)合病變肝葉切除術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果好，可減少阿片類藥物的使用量，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，有利于患者的快速康復(fù)。