紀(jì)坤羽 ，丁小方 ，王元利 ，徐海林

1.北京市隆福醫(yī)院骨科，北京 100010；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100044

糖尿病足屬于糖尿病最常見的并發(fā)癥之一， 患者一旦出現(xiàn)輕微的外傷，容易引發(fā)皮膚潰瘍，若不及時(shí)處理，嚴(yán)重可誘發(fā)感染，導(dǎo)致潰瘍長(zhǎng)期無(wú)法愈合，發(fā)展為壞疽，致殘率以及病死率非常高[1]。 治療糖尿病足的主要關(guān)鍵點(diǎn)在于足部遠(yuǎn)端的血運(yùn)重建， 幫助患者恢復(fù)患肢供血情況，才能有效延緩疾病，改善預(yù)后[2]。 以往臨床多采用皮瓣手術(shù)治療糖尿病足， 但療效并不顯著，感染、潰瘍復(fù)發(fā)等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。 因此，臨床急需找尋一種更有效、安全的方法治療糖尿病足。 脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)突破了糖尿病足治療的瓶頸， 有少部分學(xué)者認(rèn)為[3]，該手術(shù)能有效改善患者患肢的微循環(huán)障礙，緩解神經(jīng)病變情況，且手術(shù)并發(fā)癥小，效果較為理想。 基于此，該次研究抽選2019 年6 月—2020 年2 月該院收治的142 例糖尿病足患者進(jìn)行皮瓣手術(shù)、 脛骨橫向骨搬運(yùn)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選該院收治的142 例糖尿病足患者作為研究對(duì)象，按治療方式的不同將其分為對(duì)比組和研究組，每組71 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：與1999 年頒布的《糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相符， 空腹血糖超過(guò)7 mmol/L，屬于糖尿病足部潰瘍Wagner2～4 期者； 患者了解該次研究，同意參與研究；無(wú)手術(shù)禁忌證者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腎、肺功能嚴(yán)重不全者；伴有低蛋白血癥或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；合并糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥者；潰瘍創(chuàng)面已累計(jì)腳踝處的患者。

對(duì)比組中，男患者36 例，女患者35 例；年齡55～80歲，平均（62.62±7.25）歲；糖尿病病程 5～12 年，平均（8.63±1.07）年。 研究組中，男患者 34 例，女患者 37 例；年齡 55～80 歲，平均（62.82±7.44）歲；糖尿病病程 5～13年，平均（8.89±1.15）年。兩組的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 該次研究開展前已獲得倫理委員會(huì)的同意。

1.2 方法

對(duì)比組采用皮瓣手術(shù)治療，方法為：切除患者的死骨以及壞死組織，完全止血后，用碘伏（0.5%）、生理鹽水不斷反復(fù)沖洗創(chuàng)面， 再根據(jù)患者患肢的實(shí)際情況選擇合適的皮瓣位置， 并切取合適的皮瓣大小轉(zhuǎn)移到受區(qū)，間斷縫合患肢潰瘍邊緣，修復(fù)創(chuàng)面，最后將引流條放置皮瓣下。手術(shù)14 d 后拆線，再進(jìn)行抗感染、抗凝、抗痙攣等處理。

研究組采用脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)治療，方法為：腰硬聯(lián)合麻醉起效后，選擇患肢脛骨前內(nèi)側(cè)緣，取其脛骨中段的1/3 處作為骨搬運(yùn)區(qū)。 以一枚6 mm 直徑斯氏針在脛骨近端固定，連接碳素桿，令一枚6 mm 斯氏針連接碳素桿遠(yuǎn)端并固定于脛骨遠(yuǎn)端。 選擇碳素桿遠(yuǎn)、近1/3 處為截骨點(diǎn)，分別置入一枚4 mm 斯氏針后沿皮膚縱軸切開皮膚，鈍性分離皮下組織及骨膜，顯露脛骨，以兩枚4 mm 斯氏針為中點(diǎn)以截骨器截骨，截骨寬度以脛骨髓腔寬度為準(zhǔn)， 截骨過(guò)程中避免損傷骨膜及髓腔內(nèi)骨髓。 斯氏針尾端通過(guò)搬運(yùn)器連接于端碳素桿，旋轉(zhuǎn)搬運(yùn)器旋鈕可見骨塊可上下移動(dòng)，生理鹽水沖洗，逐層縫合傷口并包扎。 術(shù)后應(yīng)用胰島素控制血糖，調(diào)整飲食，嚴(yán)格將血糖控制在7.2 mmol/L （空腹血糖）、10 mmol/L（餐后血糖）以下，再根據(jù)患者患肢潰瘍創(chuàng)面的分泌物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)，合理進(jìn)行抗生素治療，在手術(shù)后的第5 天幫助患者實(shí)施骨搬移， 每天搬移1 mm，分4 次完成。 手術(shù)后14 d 患者的脛骨骨窗搬移為14 mm，通過(guò)X 線復(fù)查，確保無(wú)任何問(wèn)題后，反向搬運(yùn)，每天搬回1 mm，共分4 次完成，直至14 d 后完成骨搬移。為患者進(jìn)行患肢固定，固定28 d，再行X 線復(fù)查，結(jié)果顯示骨窗初步愈合后方可拆除外固定架， 搬運(yùn)過(guò)程中予醫(yī)用酒精行針道口護(hù)理，防止感染現(xiàn)象發(fā)生，同時(shí)定時(shí)為患者潰瘍創(chuàng)面換藥。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前、 治療后的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平、數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分、踝肱指數(shù)(ABI)、密歇根神經(jīng)病變篩查量表 (MNSI)評(píng)分，并對(duì)比兩組的足部創(chuàng)面愈合時(shí)間、截肢率、并發(fā)癥發(fā)生率（感染、潰瘍復(fù)發(fā)、切口皮膚壞死）。

NRS 評(píng)分： 選擇 0～10 共 11 個(gè)數(shù)字讓患者選擇一個(gè)能代表其疼痛感的數(shù)值， 數(shù)值越高則表示患者疼痛感越強(qiáng)。

ABI：指的是患者患肢最高踝部的收縮壓和肱動(dòng)脈收縮壓比值，0.9～1.3 為正常；0.7～0.89 為輕度缺血；0.5～0.69 為中度缺血；低于0.5 則為重度缺血。

MNSI 評(píng)分： 該評(píng)分包括15 道題目和足部外觀檢查、潰瘍?cè)u(píng)分、踝反射評(píng)分、大拇趾振動(dòng)覺評(píng)分、單絲壓力覺評(píng)分，總分越高則表示患者的足神經(jīng)病變?cè)絿?yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)情況

治療前， 兩組的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平、NRS 評(píng)分、ABI、MNSI 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后，研究組的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平、ABI 高于對(duì)比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組的 NRS 評(píng)分、MNSI評(píng)分低于對(duì)比組（P＜0.05）；研究組的足部創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的恢復(fù)情況比較（）

表1 兩組的恢復(fù)情況比較（）

注：與治療前相比，#P＜0.05

組別 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平（pg/mL）治療前 治療后對(duì)比組（n=71）研究組（n=71）t 值P 值17.89±2.15 17.96±2.58 0.290＞0.05(26.54±3.87)#(39.57±4.01)#11.690＜0.05 NRS 評(píng)分（分）治療前 治療后6.36±0.85 6.48±0.79 0.470＞0.05(4.05±0.63)#(2.56±0.74)#7.670＜0.05 ABI治療前 治療后0.45±0.34 0.48±0.28 0.740＞0.05(0.68±0.27)#(0.91±0.14)#3.780＜0.05 MNSI 評(píng)分（分）治療前 治療后足部創(chuàng)面愈合時(shí)間（周）16.25±1.04 16.51±0.89 0.690＞0.05(10.25±0.54)#(6.54±0.41)#15.250＜0.05 12.25±0.68 11.37±0.45 8.210＜0.05

2.2 截肢率、并發(fā)癥發(fā)生率

治療后，研究組的截肢率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組的截肢率、并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

糖尿病足的發(fā)病機(jī)制目前在臨床中尚未獲得結(jié)論，相關(guān)數(shù)據(jù)指出[5]，有超過(guò)55%的患者存在血管、神經(jīng)病變，通過(guò)血供的恢復(fù)，能良好改善患者的神經(jīng)受損功能，促使?jié)冇?，緩解疾病?/p>

該次研究結(jié)果顯示， 研究組的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平、ABI 高于對(duì)比組，NRS 評(píng)分、MNSI 評(píng)分低于對(duì)比組，而足部創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)比組（P＜0.05），這說(shuō)明脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)能提升患者體內(nèi)的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平，促進(jìn)潰瘍愈合，緩解疼痛和神經(jīng)病變。 脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)是通過(guò)骨搬運(yùn)給予活體組織一個(gè)穩(wěn)定并且連續(xù)的牽拉力，刺激病灶部位的細(xì)胞活躍生長(zhǎng)，以此改善糖尿病足患者患肢的血運(yùn)[6]。 與此同時(shí)，脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)能通過(guò)外固定器器械作為支撐點(diǎn)， 將兩塊活動(dòng)的骨段按照既定的速度、方向、頻率進(jìn)行搬運(yùn)最終對(duì)合，以此提升血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平，修復(fù)缺血的組織和骨頭，從而促進(jìn)足部神經(jīng)組織的恢復(fù)。

該次研究結(jié)果還顯示，研究組的截肢率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)比組（P＜0.05），這說(shuō)明脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)療效理想，能減少患者截肢幾率，安全性好。 皮瓣治療術(shù)能有效恢復(fù)患者的足部皮膚，促使?jié)儎?chuàng)面愈合，但受高血糖、高糖蛋白、機(jī)體代謝紊亂等因素影響，患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高，嚴(yán)重可提升潰瘍復(fù)發(fā)概率，增加截肢率[7-9]。 人體的骨骼、結(jié)締組織、上皮組織具有強(qiáng)大的可塑性和再生潛力， 通過(guò)脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)能給予組織一定的張力，適當(dāng)牽拉骨骼，讓骨骼和附著的血管、筋膜、神經(jīng)、肌肉等同步生長(zhǎng)，并不斷刺激組織細(xì)胞的再生，以此恢復(fù)患者患肢的血管網(wǎng)，改善疾病[10-12]。 當(dāng)患者足部有了良好的血運(yùn)后，壞死區(qū)域也得到營(yíng)養(yǎng)供給，不但提升血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平， 還重建了足部的微循環(huán)，進(jìn)一步減少感染、潰瘍復(fù)發(fā)、截肢等概率，安全性好，療效顯著[13]。

綜上所述， 通過(guò)脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)治療糖尿病足，能提升患者體內(nèi)的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，緩解疾病，促進(jìn)創(chuàng)面愈合和神經(jīng)、血管的修復(fù)，并發(fā)癥、截肢風(fēng)險(xiǎn)低，效果顯著。