王蕊芳

甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，甘肅張掖 734000

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病后期常見的并發(fā)癥之一，有統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明30%～90%的糖尿病患者后期會出現(xiàn)不同程度的肢體疼痛和感覺異常， 其中以下肢更為多見，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)肢體潰瘍甚至壞疽，嚴(yán)重的影響了患者的生存質(zhì)量[1]。 目前對于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療西醫(yī)以控制血糖和營養(yǎng)神經(jīng)為主要的治療方案，但是部分患者癥狀改善不明顯，或者反復(fù)發(fā)作。 中醫(yī)認(rèn)為這是由于氣血運(yùn)行無力導(dǎo)致經(jīng)脈瘀阻進(jìn)而形成的一系列的病變， 因此認(rèn)為應(yīng)以活血化瘀之法進(jìn)行治療[2]。 因此該院近年來使用桃紅四物湯加減聯(lián)合甲鈷胺對糖尿病周圍神經(jīng)病變進(jìn)行治療，為觀察臨床療效，選擇 2018 年1 月—2019 年 9 月至該院進(jìn)行治療的 100例患者進(jìn)行該次研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院進(jìn)行糖尿病周圍神經(jīng)病變治療的患者100 例進(jìn)行臨床研究， 使用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，各50 例。 觀察組男34 例，女16 例，年齡 48～79 歲，平均年齡（67.13±6.29）歲，糖尿病病程7～24 年，平均病程（15.27±4.31）年。 糖尿病末梢神經(jīng)病變病程 3 個月～6 年，平均病程（1.57±0.61）年。對照組男32 例，女 18 例，年齡 45～77 歲，平均年齡（65.33±7.81）歲，糖尿病病程 8～21 年，平均病程（16.03±5.47）年。 糖尿病末梢神經(jīng)病變病程3 個月～5 年，平均病程（1.42±0.83）年。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究報請醫(yī)院倫理委員會研究并予以批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 確診為2 型糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者；符合中醫(yī)辨證寒凝血瘀證；對該次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他因素引起的周圍神經(jīng)病變；妊娠或哺乳期婦女；合并使用同類中藥的患者；不配合治療的患者

1.2 方法

對照組：患者給予規(guī)范的降糖治療，以及甲鈷胺膠囊（國藥準(zhǔn)字 H20052315，規(guī)格：0.5 mg×50 粒）口服治療，0.5 mg，3 次/d，共計 4 周。

觀察組： 在對照組治療方案基礎(chǔ)上給予桃紅四物湯加減治療。

當(dāng)歸 20 g，熟地 15 g，赤芍 15 g，川芎 10 g，桃仁15 g，紅花 10 g，桂枝 15 g，桑枝 15 g，雞血藤 20 g，延胡索 15 g，木瓜 20 g，牛膝 15 g。

根據(jù)患者具體情況調(diào)整方劑， 腎虛腰痛患者加杜仲 20 g，續(xù)斷 20 g；脾虛患者加白術(shù) 15 g，蓮肉 20 g；畏寒肢冷，下肢水腫患者加附子10 g；五心煩熱患者加知母 10 g，黃柏 15 g。 每服藥煎 2 次，分 2 次，每日早晚服用，共計 4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組患者治療前后TCSS 評分變化 TCSS 評分多倫多臨床評分系統(tǒng)， 是基于糖尿病周圍神經(jīng)病變打造的評分量表， 該量表由神共計3 個維度， 總分19分，分?jǐn)?shù)越高則神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。0～5 分為正常，6～8 分為輕度，9～11 分為中度，12 分及以上為重度。

1.3.2 比較兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化 所有患者治療前后給予神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測，神經(jīng)選擇正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)和運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)。

1.3.3 比較兩組患者治療前后中醫(yī)癥候評分變化 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中“消渴痹癥”相關(guān)癥狀制定分級量化表，共包括肢體麻木不仁、四末冷痛、得溫痛減、畏寒怕冷、便溏、尿少、浮腫等13 個項目，根據(jù)患者癥狀無、輕、中、重分別記 0 分、1 分、2 分、3 分。 總分 0～39 分，分?jǐn)?shù)越高，表明癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后TCSS 評分比較

兩組患者治療前TCSS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）， 治療后觀察組低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表 1 兩組患者治療前后 TCSS 評分比較 [（），分]

表 1 兩組患者治療前后 TCSS 評分比較 [（），分]

組別 治療前 治療后對照組（n=80）觀察組（n=80）t 值P 值15.12±2.05 14.91±2.24 0.832 0.320 10.16±3.61 8.32±3.19 3.571 0.001

2.2 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

兩組患者治療所檢查的各項傳導(dǎo)速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表 2 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較[（），v/（m·s）]

表 2 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較[（），v/（m·s）]

項目 時間 觀察組（n=80）對照組（n=80）t 值 P 值感覺神經(jīng)傳導(dǎo) 正中神經(jīng)腓總神經(jīng)脛神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo) 正中神經(jīng)腓總神經(jīng)脛神經(jīng)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后37.54±4.15 60.12±2.60 33.68±3.39 58.29±4.41 32.18±2.35 49.30±3.27 41.24±3.33 55.40±4.24 33.70±2.58 48.27±4.17 34.66±2.45 50.59±2.77 37.32±3.94 58.40±3.09 34.09±4.24 55.20±5.31 32.80±2.84 47.27±3.82 41.60±5.07 52.56±4.12 34.22±3.24 44.89±4.69 35.25±2.93 48.86±2.87 0.396 2.571 0.537 2.526 1.030 2.417 0.411 3.642 0.739 4.965 1.066 2.386 0.781 0.015 0.649 0.011 0.329 0.021 0.737 0.001 0.526＜0.001 0.352 0.020

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候評分比較

兩組患者治療前中醫(yī)癥候評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后與治療前相比均明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候評分比較[（），分]

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候評分比較[（），分]

組別 治療前 治療后對照組（n=80）觀察組（n=80）t 值P 值30.27±3.6 29.25±3.77 1.933 0.055 18.40±4.29 13.31±3.10 8.648＜0.001

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變的起病比較隱匿， 是由于機(jī)體長期處于高血糖的內(nèi)環(huán)境中， 未能被充分氧化利用的葡萄糖導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞軸突、鞘膜中的代謝轉(zhuǎn)換失常，進(jìn)而導(dǎo)致患者感覺神經(jīng)和植物神經(jīng)受累[3]。 初期出現(xiàn)麻木、手套、襪套樣感覺，繼而出現(xiàn)蟻?zhàn)摺⑾x爬、發(fā)熱、觸電等感覺，后期患者會出現(xiàn)劇烈疼痛，同時伴隨肌肉的萎縮、糜爛[4]。 控制血糖和營養(yǎng)神經(jīng)雖然能夠改善患者的癥狀，但是容易反復(fù)發(fā)作，病程進(jìn)展較快。

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于中醫(yī)“消渴痹證”范疇[5]。中醫(yī)理論認(rèn)為，消渴癥日久，陰津虧耗無以載氣，燥熱傷陰耗氣 ，終致氣陰兩傷[6]。 氣虛則生血不足、行血無力，致血虛血瘀；陰虛則脈絡(luò)失去濡養(yǎng)、血行艱澀，血瘀加劇，瘀血阻絡(luò)，脈絡(luò)不通，而見肢體麻木、發(fā)涼、疼痛等癥狀。 因此治療當(dāng)以養(yǎng)血補(bǔ)血，活血化瘀為主[7]。

桃紅四物湯出于《醫(yī)宗金鑒》，方中以強(qiáng)勁的破血之品桃仁、紅花為主，力主活血化瘀；以甘溫之熟地、當(dāng)歸滋陰補(bǔ)肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；芍藥養(yǎng)血和營，以增補(bǔ)血之力；川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血之功[8]。 該方劑的特點(diǎn)是化瘀生新，因此本方將其中的白芍換為赤芍，增加活血化瘀的作用，同時加桂枝、桑枝溫經(jīng)通絡(luò)，雞血藤活血化瘀，延胡索活血止痛，木瓜、牛膝通經(jīng)絡(luò)，強(qiáng)筋骨， 對于氣血瘀滯導(dǎo)致的經(jīng)絡(luò)不通具有良好的臨床效果[9]。 而糖尿病周圍神經(jīng)病變本身就是血虛血瘀所導(dǎo)致，因此使用桃紅四物湯補(bǔ)血活血，能夠顯著改善患者臨床癥狀[10]。

從該次研究來看，治療后觀察組患者TCSS 評分明顯高于對照組， 說明使用桃紅四物湯的觀察組患者經(jīng)過治療后周圍神經(jīng)損傷程度較對照組改善的更為明顯， 可見桃紅四物湯對于恢復(fù)患者周圍神經(jīng)功能具有明顯效果，這與藥物活血補(bǔ)血的作用密切相關(guān)。 觀察組患者治療后周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度高于對照組， 說明治療后觀察組患者神經(jīng)功能恢復(fù)的效果較好。 這與桃紅四物湯養(yǎng)血活血，化瘀生新的作用密切相關(guān)。 中醫(yī)認(rèn)為人體的肌肉骨骼等都是依靠氣血運(yùn)行以提供營養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢則經(jīng)脈失去濡養(yǎng)，氣血運(yùn)行通暢，則肢體麻木等癥狀自然得到緩解[11]。 從患者中醫(yī)癥候評分來看，兩組患者治療后評分均降低， 說明甲鈷胺對于神經(jīng)病變的治療具有確切的療效， 但是觀察組評分治療后明顯低于對照組， 也說明使用桃紅四物湯后觀察組患者的臨床癥狀明顯改善。 但是臨床應(yīng)用中應(yīng)該根據(jù)患者具體情況調(diào)整方劑運(yùn)用， 腎虛患者加杜仲、 續(xù)斷以補(bǔ)腎，強(qiáng)腰骨，脾虛患者加白術(shù)、蓮肉以健脾利濕。 畏寒、水腫患者加附子以補(bǔ)腎陽，起到溫腎扶陽，溫化水濕的作用。 五心煩熱患者說明腎有虛熱，應(yīng)加知母、黃柏等藥物以清濕熱。 譚青藍(lán)[12]對80 例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者使用桃紅四物湯配合常規(guī)方案進(jìn)行治療， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組比較，實驗組的血糖、血脂均有顯著改善，臨床癥狀也有明顯緩解。與該次研究結(jié)果基本相同。但是該次研究采用神經(jīng)傳導(dǎo)為研究指標(biāo)， 更客觀的反應(yīng)出患者的療效變化。

綜上所述， 桃紅四物湯加減對糖尿病周圍神經(jīng)病變具有較好的臨床效果， 聯(lián)合甲鈷胺能夠進(jìn)一步減輕患者臨床癥狀，恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，具有重要的臨床應(yīng)用價值。