張曉輝，王朋軍

（1.河南省濮陽市臺前縣夾河中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院皮膚科，河南 濮陽 457600； 2.河南省濮陽市中醫(yī)院皮膚科，河南 濮陽 457600）

銀屑病俗稱牛皮癬，是一種慢性炎癥性皮膚病，病程較長，有易復(fù)發(fā)傾向，有的病例幾乎終生不愈。該病發(fā)病以青壯年為主，對患者的身體健康和精神狀況影響較大。臨床表現(xiàn)以紅斑，鱗屑為主，全身均可發(fā)病，以頭皮，四肢伸側(cè)較為常見，多在冬季加重[1]。本病目前尚無特效療法，但并非不治之癥。適當(dāng)?shù)膶ΠY治療可以控制癥狀。由于本病是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，不少患者需要長期醫(yī)治，而各種療法都有一定的不良反應(yīng)，其中，糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑是常用的銀屑病治療藥物且臨床療效顯 著[2-3]，但停藥后可迅速復(fù)發(fā)，而且再治療更加困難，突然停藥或減量過快還可誘發(fā)膿皰型銀屑病，長期使用可產(chǎn)生一系列副作用[4]。但臨床上出現(xiàn)很多為治療銀屑病引發(fā)的濫用糖皮質(zhì)激素現(xiàn)象。為探求銀屑病的合理應(yīng)用，該研究選擇2018 年2 月—2020 年6 月就診于該院的銀屑病患者329 例為研究對象進(jìn)行調(diào)查，旨在分析銀屑病患者濫用相關(guān)藥物現(xiàn)狀，為合理治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用問卷調(diào)查法對就診于該院的銀屑病患者329 例進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡15～85 歲；②符合《皮膚性病學(xué)》的尋常型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③同意參與該項調(diào)查；④病程≥1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前3 個月未 接受相關(guān)藥物治療患者；②基礎(chǔ)疾病不能控制者、合并其他皮膚疾病者、相關(guān)治療藥物禁忌證者等。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會審查并批準(zhǔn)。該研究屬于橫斷面研究。共納入329 例調(diào)查對象，其中男211 例、女118 例；年齡15～40 歲的76 例、41～60 歲的128 例、61～85 歲的125 例；病程1～4 年，平均病程（1.75±0.35）年；復(fù)發(fā)次數(shù)2～8 次，平均（2.97±0.84）次；尋常型銀屑病251 例、關(guān)節(jié)病型銀屑病13 例、紅皮病型銀屑病23 例、膿皰型銀屑病42 例。

1.2 方法

1.2.1 研究分組

依據(jù)患者銀屑病分型進(jìn)行分組，分為尋常型組、關(guān)節(jié)病型組、紅皮病組、膿皰型組。其中尋常型組納入男161 例、女90 例；年齡15～40 歲的58 例、41～60 歲的104 例、61～85 歲的89 例。關(guān)節(jié)病型組8 例、女5 例；年齡15～40 歲的3 例、41～60 歲的5 例、61～85 歲的5 例。紅皮病組男14 例、女9 例；年齡15～40 歲的6 例、41～60 歲的9 例、61～85 歲的8 例。膿皰型組男28 例、女14 例；年齡15～40 歲的9 例、41～60 歲的16 例、61～85 歲的17 例。4 組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 調(diào)查方法

該院自制調(diào)查問卷，內(nèi)容主要涵蓋患者性別、年齡、病程、既往用藥名稱、用藥時間、既往復(fù)發(fā)及住院次數(shù)；并由患者的主治醫(yī)生填寫對應(yīng)患者的銀屑病分型、該次住院的用藥種類、用藥時間、是否發(fā)生重金屬中毒。由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放并回收調(diào)查問卷，共發(fā)放350 份調(diào)查問卷，回收329 份，回收率為94.00%，符合調(diào)查需求。采用雙人雙錄入形式完成數(shù)據(jù)錄入過程，將患者既往用藥經(jīng)歷及該組住院用藥情況加以歸納，并形成最終的用藥分類（糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、潤膚劑、維A 酸類、靶向免疫調(diào)節(jié)劑）以及各種藥物用藥時間的現(xiàn)狀資料，比較不同病程患者間的糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物用藥時間超長例數(shù)、復(fù)發(fā)次數(shù)、重金屬中毒發(fā)生情況等因素差異，確定濫用藥物情況及發(fā)生原因。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

用藥時間超長，依據(jù)藥品說明書及臨床常用療程來進(jìn)行評估，超長具體標(biāo)準(zhǔn)為：糖皮質(zhì)激素＞3 周[6]、免疫抑制劑＞7 d[7]、潤膚劑＞7 d[8]、維A 酸類＞8 周[9]、靶向免疫調(diào)節(jié)劑＞12 周[10]。重金屬中毒依據(jù)鉛汞砷金屬中毒臨床表現(xiàn)及尿液檢查，明確診斷，且能夠排除職業(yè)性重金屬中毒可能。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，行t 檢驗或單因素方差分析，兩兩比較應(yīng)用SNK-q 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗，設(shè)定檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分型銀屑病患者一般資料比較

不同分型患者間比較性別、年齡、應(yīng)用靶向免疫調(diào)節(jié)劑治療，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；從病程來看，尋常型組低于紅皮病組、膿皰型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；關(guān)節(jié)病型組僅低于膿皰型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；從復(fù)發(fā)次數(shù)看，尋常型組低于關(guān)節(jié)病型組、膿皰型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；關(guān)節(jié)病型組高于尋常型組、紅皮病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

從用藥種類來看，尋常型銀屑病的應(yīng)用率超過10%的是糖皮質(zhì)激素、維A 酸類、免疫抑制劑；關(guān)節(jié)病型組應(yīng)用率超過10%的為糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、潤膚劑（外用）、維A 酸類、靶向免疫調(diào)節(jié)劑；紅皮病組應(yīng)用率超過10%的藥物種類為糖皮質(zhì)激素、潤膚劑（外用）、維A 酸類；膿皰型組應(yīng)用率超過10%的藥物種類是糖皮質(zhì)激素。不同分型比較用藥分類情況間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 不同分型銀屑病患者的不合理用藥現(xiàn)狀

研究顯示用藥時間超長方面，膿皰型組糖皮質(zhì)激素用藥占比高于其他組；關(guān)節(jié)病型組免疫抑制劑用藥、潤膚劑用藥、維A 酸類、靶向免疫調(diào)節(jié)劑占比顯著高于其他組；比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時各分型糖皮質(zhì)激素和維酸類用藥超療程應(yīng)用率較高。

重金屬中毒方面，關(guān)節(jié)病型組占比69.23%出現(xiàn)重金屬中毒高于其他分型，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

3.1 銀屑病的用藥情況

銀屑病是受環(huán)境因素刺激，與遺傳、免疫介導(dǎo)有關(guān)的皮膚炎癥性疾病，其發(fā)病機(jī)制涉及血管增生遷移學(xué)說、炎癥細(xì)胞浸潤、角質(zhì)形成細(xì)胞增殖等環(huán)節(jié)[11]。但目前為止，仍缺乏能夠完全治愈銀屑病及抑制復(fù)發(fā)的高效藥物[12]。 這給濫用相關(guān)藥物保留了大量生存空間。從患者方面看，濫用相關(guān)藥物表現(xiàn)在盲目就醫(yī)、試用偏方、自行加量 3 個方面[13-15]。研究顯示[16]，重金屬中毒是銀屑病患者的常見并發(fā)癥之一。從該研究結(jié)果看，該院就診的銀屑病患者中共占比32.21%（106/329）的出現(xiàn)重金屬中毒，雖然不同分型的重金屬中毒發(fā)生率存在差異，但發(fā)生率均超過20%，最高達(dá)到69.23%?？紤]與既往口服礦物類中藥有關(guān)，尋常型銀屑病應(yīng)用率低，考慮與疾病病灶局限，癥狀輕重有關(guān)[17]。關(guān)節(jié)病型、紅皮病型、膿皰型銀屑病病情較重，患者急于治療，容易聽信廣告、秘方等不科學(xué)的宣傳資料，應(yīng)用含有礦物類成分的中藥“秘方”，甚至?xí)哟笏幜糠?，長期應(yīng)用導(dǎo)致汞、鉛、砷等金屬中毒。

表 1 不同銀屑病分型患者一般資料比較

表2 不同分型的用藥時間超長及重金屬中毒發(fā)生情況對比

從醫(yī)生方面看，主要存在不規(guī)范用藥及過度用藥兩個方面。不同類型的銀屑病的治療方案有所不同，但多數(shù)需要進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療，以超強(qiáng)效型應(yīng)用療效最佳。維A 酸類適用于輕度尋常型銀屑病。從該研究結(jié)果看，尋常型銀屑病患者中98.80%應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，高于其他類型患者（P＜0.05）關(guān)節(jié)病型組免疫抑制劑用藥為38.46%、潤膚劑用藥為15.38%、維A 酸類為46.15%、靶向免疫調(diào)節(jié)劑占比為15.38%顯著高于其他組（P＜0.05）。這一結(jié)果與Liu Z J 等[19]的研究結(jié)果相似。分析可見，銀屑病主要以糖皮質(zhì)激素、維A 酸類治療為主。從藥物使用方面看，糖皮質(zhì)激素的超療程應(yīng)用率高，需引起重視。

由于糖皮質(zhì)激素具有高效的抗炎及免疫抑制作用，一些非法行醫(yī)者急于求成，也會非法添加糖皮質(zhì)激素，當(dāng)銀屑病皮損消退后，突然停用，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)分泌的皮質(zhì)醇紊亂，導(dǎo)致組織損傷，炎癥加劇。不同類型銀屑病的治療周期不同，但都不可以超過3 周。該研究中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過3 周者并不少見。可見，皮膚科醫(yī)生對銀屑病的治療，過度依賴糖皮質(zhì)激素，因此急需臨床醫(yī)生改進(jìn)，避免藥物不合理使用。

3.2 銀屑病的合理治療

銀屑病的治療目的在于控制病情，延緩疾病分散到全身的進(jìn)程，減輕皮損程度，降低患者自覺癥狀，避免疾病復(fù)發(fā)[20]。因此，需要強(qiáng)調(diào)安全性、個體化、系統(tǒng)性、合理的治療原則。安全性：是以確保安全為首要原則，不可盲目追求近期療效忽視用藥所致的嚴(yán)重不良反應(yīng)。正如患者或醫(yī)生過度依賴糖皮質(zhì)激素治療，導(dǎo)致患者疾病復(fù)發(fā)及皮損加重等不良反應(yīng)[21]。個體化：在制定治理方案時，需全面考慮患者的病程、疾病需求、經(jīng)濟(jì)水平、機(jī)體耐受性等多個方面，并了解既往應(yīng)用中藥治療情況，合并癥的用藥情況，既往藥物不良反應(yīng)等，確定符合患者自身的個體化治療方案[22]。系統(tǒng)性：應(yīng)依據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度，以一線藥物治療為主，即氨甲蝶呤、環(huán)孢素、維A 酸類；避免直接應(yīng)用二線藥物，如糖皮質(zhì)激素、來氟米特等治療。

綜上所述，銀屑病分型不同，用藥差別較大，用藥方面需重視療程治療，尤其是糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用導(dǎo)致皮損復(fù)發(fā)、免疫功能紊亂等，加重疾病負(fù)擔(dān)，同時需要重視重金屬中毒的識別，加強(qiáng)銀屑病的科學(xué)治療宣傳力度。