閆賀磊，梁麗，杜書章

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

高血壓是心腦血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一，尤其是腦卒中，與高血壓密切相關(guān)。已有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者普遍存在同型半胱氨酸（Homocysteine, Hcy）水平升高的現(xiàn)象，伴血Hcy ≥10 μmol/L 的高血壓稱作H 型高血壓[1]。近期有關(guān)H 型高血壓患病率調(diào)查研究顯示，原發(fā)性高血壓700 例中595 例為H 型高血壓，H 型高血壓發(fā)病率占85%[2]。H 型高血壓患者往往合并高膽固醇血癥，兩者并存時(shí)可共同促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，具有協(xié)同效應(yīng)，所以對(duì)于這類患者不僅需降壓治療，還需降脂治療以降低不良心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。國內(nèi)外關(guān)于高血壓患者用藥現(xiàn)狀研究主要集中于降壓藥物使用頻次，聯(lián)合用藥情況等方面進(jìn)行分析，且不同地區(qū)的關(guān)于高血壓患者用藥情況的研究所得結(jié)果存在不一致性[4-5]。某院始建于1928 年，其中藥學(xué)部是建院時(shí)最早成立的專業(yè)科室之一，設(shè)有靜脈用藥調(diào)配中心、中醫(yī)藥庫房、臨床藥學(xué)室、制劑室等部門，通過藥物監(jiān)測(cè)、藥物基因檢測(cè)項(xiàng)目等技術(shù)為臨床合理用藥提供有力的數(shù)據(jù)支撐和技術(shù)支持?；诖?，本研究依托于某院藥房對(duì)H 型高血壓患者的含降脂藥物處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在全面掌握某院H 型高血壓患者降脂藥物使用情況，為更佳合理使用降脂藥物提供參考 依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集某院2018 年10 月—2020 年10 月H 型高血壓患者降脂藥物處方1 876 張，患者年齡40～78 歲，平均（57.43±15.72）歲，男性996 例，女性880 例，合并2 型糖尿病963 例，合并冠心病601 例，具有吸煙史712 例，具有飲酒史310 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均診斷為H 型高血壓，調(diào)查期間至少服用1 種降脂藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：任何嚴(yán)重或?qū)ι斐赏{的疾病，如惡性腫瘤，血液系統(tǒng)疾病等，存在嚴(yán)重語言交流障礙、精神障礙、認(rèn)知障礙的高血壓患者；拒絕配合本次研究者。

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：不同日3 次檢測(cè)結(jié)果顯示，收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg。H型高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓標(biāo)準(zhǔn)且血漿Hcy ≥ 15 μmol/L。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)患者疾病、藥品名稱、用藥量、用藥時(shí)間、用藥費(fèi)用、不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。采用限定日劑量（Defined daily dose, DDD）、用藥頻度（Defined Daily Dose System, DDDs）和藥物利用指數(shù)（Drug utilization index, DIU）評(píng)價(jià)藥物利用情況。DDD 以陳新謙的《新編藥物學(xué)》[6]中推薦成人平均日劑量為準(zhǔn)；DDDs= 該藥總用藥量與該藥DDD 值的比值，DDDs 越大代表該藥使用頻率越高；DIU=DDDs 與用藥天數(shù)的比值，主要用于對(duì)該藥臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，DIU＞1.0，代表日醫(yī)囑量高于DDD，用藥量不合理。

2 結(jié)果

2.1 H 型高血壓患者降脂藥物在醫(yī)囑中的分布

收集的H 型高血壓醫(yī)囑中，含降脂藥物的共 1 876 例，主要包含6 種，醫(yī)囑數(shù)最多的藥物為阿托伐他汀，其次為瑞舒伐他汀片，各降脂藥物醫(yī)囑構(gòu)成比詳見 表1。

表1 H 型高血壓患者降脂藥物醫(yī)囑分布

2.2 H 型高血壓患者降脂藥物使用DDDs 及用藥金額分析

阿托伐他汀的DDDs 及用藥金額均居于首位，詳見表2。

表2 H 型高血壓患者降脂藥物使用DDD 及DUI 分析

2.3 H 型高血壓患者降脂藥物使用不合理分析

1 876 例醫(yī)囑中，不合理醫(yī)囑83 例，由高至低依次為普羅布考片、血脂康、普伐他汀片、辛伐他汀片、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀片，醫(yī)囑問題中用法用量不當(dāng)所占比例最高，詳見表3。

表3 H 型高血壓患者降脂藥物使用不合理分析[n（%）]

2.4 不同年齡及性別的H 型高血壓患者用藥醫(yī)囑分析

本次調(diào)查中H 型高血壓患者中，以46～80 歲患者用藥居多，同時(shí)男性患者用藥醫(yī)囑數(shù)也多于女性患者，見表4。

表4 不同年齡及性別的H 型高血壓患者用藥醫(yī)囑分析

2.5 H 型高血壓患者用藥方案及構(gòu)成比

H 型高血壓患者單一用藥構(gòu)成比高于二聯(lián)、三聯(lián)及以上用藥，見表5。

表5 H 型高血壓患者用藥方案及構(gòu)成比

3 討論

高膽固醇血癥性質(zhì)不同于H 型高血壓，但兩者均會(huì)引起動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生，進(jìn)而增加心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血壓升高可增加血流剪切力，從而使動(dòng)脈血管壁處低密度脂蛋白沉積增加，氧化應(yīng)激反應(yīng)可損傷血管內(nèi)皮功能，增強(qiáng)炎性反應(yīng)。而血脂升高可損傷血管內(nèi)皮，引發(fā)血管炎癥，血管平滑肌增生，血管壁脂質(zhì)沉積，使動(dòng)脈粥樣硬化加重[7-8]。已有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，高血壓患者采用降壓與降脂藥物聯(lián)合治療可降低心血管事件的發(fā)生[9-10]。歐洲最大規(guī)模高血壓一級(jí)臨床預(yù)防實(shí)驗(yàn)中，以至少合并3 項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者為研究對(duì)象，均在降壓基礎(chǔ)上隨機(jī)給予安慰劑或阿托伐他汀治療。結(jié)果顯示，與單純降壓治療組比較，降壓降脂聯(lián)合治療組的非致死性心肌梗死和致死性心肌梗死等終點(diǎn)事件發(fā)生率減少36%，腦卒中等次要終點(diǎn)事件發(fā)生率減少27%，認(rèn)為降壓與降脂聯(lián)合治療可顯著改善心血管預(yù)后。可見高血壓患者積極控制血壓的同時(shí)進(jìn)行降脂治療能使終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，并額外獲益[11]。但近年來關(guān)于單純針對(duì)H 型高血壓患者降脂藥物的研究報(bào)道較為少見，具體到地區(qū)的研究更為少見。因此，本研究以鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院為中心展開研究，期望了解本市H 型高血壓患者降脂藥物用藥特點(diǎn)，為本市的H 型高血壓患者藥物規(guī)范化應(yīng)用提供理論指導(dǎo)。

3.1 H 型高血壓降脂藥物種類

他汀類藥物是目前降脂使用最廣泛的藥物，該類藥物能有效阻止膽固醇合成，降低細(xì)胞內(nèi)膽固醇水平，低密度脂蛋白受體活性顯著提高，數(shù)量顯著升高，促進(jìn)血液中低密度脂蛋白快速清除[12-13]。某院藥房統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，某院H 型高血壓患者降脂治療醫(yī)囑中，阿托伐他汀出現(xiàn)率最高，這可能與阿托伐他汀價(jià)格相對(duì)適中，且療效確切有關(guān)。對(duì)DDDs 和用藥金額統(tǒng)計(jì)以分析藥物利用情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀、瑞舒伐他汀片和辛伐他汀片居于前3 位，提示這3 種降脂藥物為某院最常用血脂調(diào)節(jié)藥物。DUI 可反應(yīng)藥物劑量應(yīng)用合理性，瑞舒伐他汀片、普伐他汀片、普羅布考片和血脂康DUI 均低于1，提示這4 類藥物的使用在劑量上是合理的，而阿托伐他汀、辛伐他汀片DUI 高于1，提示阿托伐他汀、辛伐他汀片在劑量上使用不合理。在表3 降脂藥物使用不合理分析中，也發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀、辛伐他汀片用法用量不當(dāng)比例較高。

3.2 H 型高血壓降脂藥物用藥不合理分析

納入研究的醫(yī)囑中，7.20%的醫(yī)囑出現(xiàn)使用不合理現(xiàn)象，主要包括用法用量不當(dāng)、聯(lián)合用藥不合理、不良藥物相互作用和選藥不當(dāng)?shù)? 類。其中用法用量不當(dāng)所占比例最高，主要分為單次超劑量用藥、用藥頻次不當(dāng)及與其他藥物合用劑量過大。他汀類藥物劑量越高，引起肌病的發(fā)生率越高，所以應(yīng)對(duì)該類藥物用藥劑量嚴(yán)格控制，保證用藥安全。處方開藥根據(jù)《處方管理辦 法》[14]，一般不能超過7 d 用量，急診處方不能超過 3 d 用量，對(duì)于老年病、某些慢性病及特殊情況，醫(yī)師注明理由后，可適當(dāng)延長(zhǎng)，但部分醫(yī)囑開具量超過慢性病30 d 用量。另外，在用藥頻次方面，他汀類降脂藥宜晚上服用1 次，但部分醫(yī)囑開具早上服用，每日2 次甚至3 次。在與其他藥物合用時(shí)，如阿托伐他汀與環(huán)孢菌素合用，最大劑量為10 mg，但有醫(yī)囑開具阿托伐他汀20 mg/次，晚間服用，環(huán)孢菌素6 mg/次，早晚各1次。在提高血脂達(dá)標(biāo)率的同時(shí)又要減少不良反應(yīng)發(fā)生，往往會(huì)聯(lián)合應(yīng)用不同類別降脂藥以控制病情，如他汀類與煙酸聯(lián)合使用，他汀類與膽汁酸螯合劑聯(lián)合使用[15-16]。本調(diào)查結(jié)果顯示，他汀類藥物與貝特類聯(lián)合使用的醫(yī)囑有25 例，雖能達(dá)到顯著降脂效果，但不良反應(yīng)發(fā)生率也相應(yīng)提高，屬于聯(lián)合用藥不合理現(xiàn)象。不良藥物相互作用占藥物使用不合理的24.10%。如阿托伐他汀+西咪替丁/酮康唑，西咪替丁、酮康唑均屬于CYP3A4 抑制劑，與阿托伐他汀相互作用會(huì)產(chǎn)生不良作用，又如阿托伐他汀+地塞米松/苯巴比妥，地塞米松、苯巴比妥均為CYP3A4 誘導(dǎo)劑，可使阿托伐他汀代謝加快，血藥濃度降低，療效減弱[17-18]。選藥不當(dāng)醫(yī)囑例數(shù)較少，主要為特殊患者用藥不適宜和禁忌證用藥。如患者合并腎功能不全，開具瑞舒伐他汀，患者合并肝損傷，開具阿托伐他汀。綜上，某院H 型高血壓患者的用藥情況多數(shù)基本合理，但依然有部分患者存在不合理用藥情況。因此應(yīng)加強(qiáng)某院醫(yī)生的相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，掌握最新版用藥指南，提高用藥的準(zhǔn)確性和規(guī)范性；另某院醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)所負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行定期隨訪，掌握患者的用藥方案，根據(jù)其具體病情動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥方案，督促患者按醫(yī)囑服藥。

3.3 H 型高血壓患者用藥特點(diǎn)分析

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)本次調(diào)查中H 型高血壓患者中，以46～80 歲患者用藥居多，同時(shí)男性患者用藥醫(yī)囑數(shù)也多于女性患者，且患者以單一用藥治療居多。高曉峰[19]等人對(duì)陽原區(qū)H 型高血壓患者用藥現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果也顯示男性用藥醫(yī)囑數(shù)高于女性，與本研究結(jié)果相一致。張丹薇[20]等人對(duì)我國西南地區(qū)高血壓患者用藥情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示男性患者低于女性患者，與本研究結(jié)果略微不同，推測(cè)其原因可能與調(diào)查藥物種類不同有關(guān)。中老年患者作為H 型高血他的高發(fā)人群，其原因與人體生理因素有關(guān)，但本研究中仍有部分45 歲以下患者也存在高血壓，提示高血壓可能存在年輕化趨勢(shì)，推測(cè)其原因可能與飲食習(xí)慣、吸煙酗酒等不良習(xí)慣以及缺乏適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉等因素有關(guān)。故臨床除需規(guī)范化患者用藥外，還可從飲食、運(yùn)動(dòng)等方面給予患者指導(dǎo)。

綜上所述，某院藥房對(duì)于H 型高血壓患者主要采用他汀類降脂藥物治療，且存在一些用藥不合理現(xiàn)象，針對(duì)用藥不合理現(xiàn)象，某院醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)查看藥品說明書，而藥師應(yīng)在某些情況下給予合理化建議，實(shí)現(xiàn)合理用藥。此外，可建立醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作小組，每周隨機(jī)抽取醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，以促進(jìn)合理用藥，提高全院藥學(xué)水平。但本研究仍存在不足之處，僅為單中心研究，同時(shí)未對(duì)患者服藥依從性及其影響因素進(jìn)行研究，這也是下一步擬研究方向。