岳立明，王鑫

山東省濟(jì)南市第三人民醫(yī)院燒傷整形外科，山東濟(jì)南 250132

創(chuàng)面是正常皮膚或組織在外界致傷因子、 機(jī)體內(nèi)在因素等作用下所導(dǎo)致的損害， 易伴有皮膚完整性損傷與一定量正常組織丟失，造成皮膚正常功能受損[1]。 其中創(chuàng)面在1 個(gè)月以上仍未恢復(fù)可稱為慢性創(chuàng)面，主要包括：燒傷后瘢痕創(chuàng)面、血管性創(chuàng)面、外傷性創(chuàng)面、糖尿病創(chuàng)面等，由于具有治愈難、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，所以給患者的健康與生活質(zhì)量帶來(lái)了巨大的影響[2]。 目前，如何通過(guò)有效的治療方案促進(jìn)慢性創(chuàng)面修復(fù)效果已成為臨床學(xué)者亟需解決的問(wèn)題。 重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子外用溶液 （rbbFGF）屬于多功能細(xì)胞生長(zhǎng)因子，可以為創(chuàng)面提供良好的生長(zhǎng)環(huán)境，并促使纖維細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的分化與增殖，加快創(chuàng)傷修復(fù)速度[3]。 持續(xù)封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）利用生物半透膜與聚乙烯醇泡沫材料作為外界與創(chuàng)面的媒介，以便隔絕創(chuàng)面與外界， 并以間斷或持續(xù)負(fù)壓吸引方式進(jìn)行引流，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于四肢創(chuàng)傷性疾病中。于2017 年2月—2020 年1 月該院對(duì)43 例慢性創(chuàng)面修復(fù)患者應(yīng)用了rb-bFGF 與VSD 聯(lián)合治療，探究其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的慢性創(chuàng)面修復(fù)患者作為研究對(duì)象，共計(jì)86 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性傷口診療指導(dǎo)意見(jiàn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者具有良好的溝通與認(rèn)知能力；自愿配合該次研究，且對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意；該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：已形成肢體深靜脈血栓；感染創(chuàng)面； 創(chuàng)面惡化或癌變已導(dǎo)致肢體壞死， 需要行截肢治療者；免疫系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重凝血功能障礙；傳染性疾病。

86 例慢性創(chuàng)面修復(fù)患者以隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組與研究組，各43 例。對(duì)照組：男性26 例，女性17 例；年齡20～70 歲，平均年齡（49.6±4.5）歲；創(chuàng)面面積占總體表面積的比率0.6%～2.5%，平均（1.4±0.2）%；創(chuàng)面類型為四肢大面積創(chuàng)傷13 例，Ⅱ～Ⅲ期壓瘡12 例，Ⅱ～Ⅲ度燒傷12 例，糖尿病足潰瘍6 例。 研究組：男性25 例，女性18 例；年齡20～72 歲，平均年齡（49.5±4.0）歲；創(chuàng)面面積占總體表面積的比率0.6%～2.6%，平均（1.5±0.2）%；創(chuàng)面類型為四肢大面積創(chuàng)傷14 例，Ⅱ～Ⅲ期壓瘡11 例，Ⅱ～Ⅲ度燒傷12 例，糖尿病足潰瘍6 例。兩組在性別、年齡、創(chuàng)面面積占總體表面積的比率、創(chuàng)面類型構(gòu)成對(duì)比中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均徹底清理創(chuàng)面內(nèi)的異物、 污物與失活組織等， 充分暴露殘腔。 對(duì)照組采用VSD (粵械注準(zhǔn)20172662016)治療，方法：根據(jù)創(chuàng)面情況修剪VSD 敷料形狀，并將其貼在創(chuàng)面腔內(nèi)或敷在創(chuàng)面，由創(chuàng)面周圍3 cm 處皮膚引出硅膠引流管， 消毒皮膚四周， 縫合固定敷料邊緣，并在引流管與敷料上覆蓋聚乙烯醇薄膜，連接引流管的負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)壓力為60～80 mmHg。 持續(xù)負(fù)壓引流7～10 d 后將VSD 敷料取出，根據(jù)創(chuàng)面愈合情況判斷是否更換新敷料或自體植皮。 研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用rbbFGF (國(guó)藥準(zhǔn)字S20143006 規(guī)格70 000 IU/支)沖管治療，方法：每日將溶液經(jīng)引流管注入創(chuàng)面，使用劑量為150 IU/cm2，待創(chuàng)面與溶液充分接觸15 min 后實(shí)施負(fù)壓引流。 兩組持續(xù)治療15 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①根據(jù)《慢性傷口診療指導(dǎo)意見(jiàn)》評(píng)價(jià)兩組患者的治療效果。 其中創(chuàng)面面積減少＞75%，表皮覆蓋創(chuàng)面，顏色正常為顯效； 創(chuàng)面面積減少40%～75%， 表皮顏色正常為有效；創(chuàng)面面積減少＜40%，表皮顏色未恢復(fù)為無(wú)效。 總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

②對(duì)比兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥頻次、引流管更換頻次與住院時(shí)間。

③對(duì)比兩組完成治療時(shí)肉芽的成熟率， 其中肉芽覆蓋創(chuàng)面＜25%為Ⅰ度； 肉芽覆蓋創(chuàng)面25%～50%為Ⅱ度；肉芽覆蓋創(chuàng)面＞50%為Ⅲ度；肉芽完全覆蓋創(chuàng)面為Ⅳ度。肉芽成熟率=（Ⅲ度例數(shù)+Ⅳ度例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

④對(duì)比兩組治療時(shí)的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

研究組治療的總有效率為95.35%高于對(duì)照組79.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果對(duì)比Table 1 Comparison of treatment effects between the two groups

2.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥頻次、引流管更換頻次與住院時(shí)間

研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥頻次、引流管更換頻次與住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥頻次、引流管更換頻次與住院時(shí)間對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of wound healing time, frequency of dressing change, frequency of drainage tube replacement and hospital stay in the two groups(±s)

表2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥頻次、引流管更換頻次與住院時(shí)間對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of wound healing time, frequency of dressing change, frequency of drainage tube replacement and hospital stay in the two groups(±s)

組別 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）換藥頻次（次）引流管更換頻次（次）住院時(shí)間（d）研究組(n=43)對(duì)照組(n=43)t 值P 值19.5±2.2 26.5±2.4 14.099＜0.001 5.2±0.5 11.3±0.8 42.400＜0.001 2.6±0.4 5.2±0.5 26.627＜0.001 20.4±2.6 30.5±2.8 17.333＜0.001

2.3 完成治療時(shí)肉芽的成熟率

研究組完成治療時(shí)肉芽成熟率81.40%高于對(duì)照組55.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組完成治療時(shí)肉芽的成熟率對(duì)比Table 3 Comparison of granulation maturity rate of the two groups upon completion of treatment

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

研究組治療期間出現(xiàn)皮膚瘙癢2 例，感染1 例，水腫1 例；對(duì)照組出現(xiàn)皮膚瘙癢、感染、水腫各1 例。 研究組治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率9.30%與對(duì)照組6.98%對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.156，P=0.693）。

3 討論

慢性創(chuàng)面是一類涉及多個(gè)專業(yè)與學(xué)科， 且處理起來(lái)較為棘手的疾病或并發(fā)癥，具有病程長(zhǎng)、治愈難等特點(diǎn)，隨著感染的擴(kuò)散，可誘發(fā)膿毒癥等并發(fā)癥，繼而危及人們的健康與生命安全。 相較于常規(guī)外傷創(chuàng)面，慢性創(chuàng)面的病情更為復(fù)雜，在發(fā)病部位、發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)變化、細(xì)胞感染情況等方面均有明顯差異[4]。 研究發(fā)現(xiàn)[5]，慢性創(chuàng)面的發(fā)病原因與創(chuàng)面感染、營(yíng)養(yǎng)不良、局部血代不良、放射性損傷、糖尿病有關(guān)。 目前，慢性創(chuàng)面主要采用全身性與局部創(chuàng)面處理兩種方式治療， 全身治療是指積極控制或消除病因，例如貧血、高血糖、血管疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等；局部創(chuàng)面處理包括清除壞死組織、清創(chuàng)換藥、控制細(xì)胞感染，以及間斷或持續(xù)的負(fù)壓吸引等， 其中負(fù)壓吸引技術(shù)可以吸出創(chuàng)面炎癥物質(zhì)，糾正慢性水腫狀態(tài)，調(diào)節(jié)局部血供，促使肉芽組織生長(zhǎng)， 之后再以外科手術(shù)進(jìn)行皮瓣修復(fù)與縫合植皮等治療[6-7]。

VSD 技術(shù)是一種深部引流與淺表創(chuàng)面處理方法，治療時(shí)將開(kāi)放創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性創(chuàng)面， 可以徹底清除創(chuàng)面或腔隙中的壞死組織與分泌物， 并為創(chuàng)面提供濕潤(rùn)的愈合環(huán)境，創(chuàng)傷性小，適用于慢性創(chuàng)面患者[8]。 然而，單純VSD 治療時(shí)可以減少創(chuàng)面氧溶解度， 在創(chuàng)面局部形成低氧環(huán)境， 所以無(wú)法有效控制創(chuàng)面厭氧菌所致的感染。 rbbFGF 是一種堿性FGF 溶液，由146 個(gè)氨基酸組成，主要源自于基因重組的大腸桿菌， 具有促進(jìn)組織再生與修復(fù)的作用，并能夠改善血流循環(huán)，緩解組織水腫狀態(tài)，進(jìn)一步加快創(chuàng)面的愈合速度[9-10]。 學(xué)者周麗娜等[11]對(duì)50 例慢性創(chuàng)面修復(fù)患者應(yīng)用了rb-bFGF 沖管與VSD 聯(lián)合治療，結(jié)果顯示兩種技術(shù)聯(lián)合治療的有效率94.00%高于單純VSD治療組80.00%，且創(chuàng)面愈合時(shí)間(19.42±2.14)d 低于單純VSD 治療組的(26.45±2.98)d(P＜0.05)，這與該文研究結(jié)果相近。該研究中，研究組治療的總有效率為95.35%高于對(duì)照組79.07%(P＜0.05)，創(chuàng)面愈合時(shí)間(19.5±2.2)d、低于對(duì)照組(26.5±2.4)d(P＜0.05)。 可見(jiàn)，VSD 技術(shù)通過(guò)形成封閉環(huán)境清除滲出物、水腫物，去除炎癥與細(xì)菌因子；rb-bFGF 則對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)控， 促進(jìn)肉芽組織重建與形成；VSD 聯(lián)合rb-bFGF 可以促進(jìn)創(chuàng)面組織成熟與生長(zhǎng)，提高整體愈合效果。同時(shí)，肖勇[12]對(duì)30 例慢性潰瘍創(chuàng)面患者應(yīng)用了持續(xù)負(fù)壓引流聯(lián)合rb-bFGF 修復(fù)， 該組治療后換藥次數(shù) （1.52±0.86）次、住院時(shí)間（20.17±5.62）d 均低于單純持續(xù)負(fù)壓引流組的(9.23±.17)次、(30.82±7.62）d。該研究中，研究組換藥頻次(5.2±0.5)次、引流管更換頻次(2.6±0.4)次、住院時(shí)間(20.4±2.6)d 均低于對(duì)照組（11.3±0.8)次、(5.2±0.5)次、(30.5±2.8)d（P＜0.05）。可見(jiàn)，兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用不僅療效可靠，且進(jìn)一步加快了治療進(jìn)行。 此外，研究組完成治療時(shí)肉芽成熟率81.40%高于對(duì)照組55.81%（P＜0.05）。 在VSD 技術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用rb-bFGF，利于促進(jìn)纖維細(xì)胞的分化與增生分裂，而在創(chuàng)面修復(fù)中纖維細(xì)胞具有不可或缺的作用，是肉芽生長(zhǎng)的重要來(lái)源， 增加纖維細(xì)胞數(shù)量可以加快肉芽組織的形成，利于組織修復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。 從安全性來(lái)看，研究組治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率9.30%與對(duì)照組6.98%對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明在兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用并未增加不良反應(yīng)，安全性較佳。

綜上所述，rb-bFGF 沖管與VSD 聯(lián)合應(yīng)用于慢性創(chuàng)面修復(fù)患者中效果確切，且加快了康復(fù)速度。