李新，盛斌，關(guān)蕊，王亦威，周金華，彭響元，吳城

1湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院，長(zhǎng)沙410000；2湖南省人民醫(yī)院；3湖南省人民醫(yī)院集團(tuán)祁東縣人民醫(yī)院

腰椎退行性疾病是引起中老年人腰腿痛最常見(jiàn)的病因，嚴(yán)重時(shí)常常需要進(jìn)行手術(shù)治療［1-2］。開(kāi)放經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（OPEN-TLIF）是一種常見(jiàn)的脊柱融合手術(shù)，常用于治療退行性腰椎病變，包括椎間盤(pán)突出伴不穩(wěn)定，椎管狹窄及退行性腰椎滑脫［3］。研究顯示，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（MISTLIF）有利于減少脊柱手術(shù)在術(shù)中出血和減輕術(shù)后早期傷口疼痛［4］。與OPEN-TLIF比較，MIS-TLIF可以避免腰背部肌肉的廣泛剝離，從而可以縮短康復(fù)時(shí)間、降低部分患者術(shù)后持續(xù)性腰背痛的發(fā)生［5］。然而目前大多數(shù)MIS-TLIF是在可擴(kuò)張通道下完成，其受限于微創(chuàng)通道狹小的空間，在手術(shù)顯露、操作器械及操作角度上均較困難，易導(dǎo)致手術(shù)效率低及椎間盤(pán)髓核組織切除不徹底而出現(xiàn)術(shù)后殘留腰背部疼痛癥狀［6］。自20世紀(jì)70年代手術(shù)顯微鏡在臨床中應(yīng)用，顯微鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為治療腰椎退行性疾病的手術(shù)方式，并被臨床醫(yī)生廣泛接受［7-8］。顯微鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)在保證手術(shù)療效、減少創(chuàng)傷的同時(shí)可以利用手術(shù)顯微鏡清晰視野、立體圖像及操作方便等優(yōu)點(diǎn)，能夠很好彌補(bǔ)MIS-TLIF在臨床應(yīng)用中的不足。2017年9月—2018年8月，我們采用顯微鏡輔助下MIS-TLIF治療單節(jié)段腰椎退行性疾病患者34例，取得良好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的單節(jié)段腰椎退行性疾病患者65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前X線片、CT及MRI檢查，明確診斷，排除其他疾??；②有腰痛癥狀、伴或不伴有單/雙側(cè)腿痛及下肢麻木癥狀，影響正常工作生活；③均經(jīng)過(guò)3個(gè)月嚴(yán)格保守治療無(wú)效；④所有患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成；⑤隨訪1～2 a。所有患者按照治療方法不同分為兩組。微創(chuàng)組患者34例，男16例，女18例；年齡42～80歲，平均年齡64歲；腰椎失穩(wěn)癥18例，腰椎管狹窄癥9例，復(fù)發(fā)型腰椎間盤(pán)突出癥7例；病變節(jié)段：L3/42例，L4/510例，L5/S122例。開(kāi)放組31例，男14例，女17例；年齡31～78歲，平均年齡59歲；腰椎失穩(wěn)癥13例，腰椎管狹窄癥14例，復(fù)發(fā)型腰椎間盤(pán)突出癥4例；病變節(jié)段：L3/43例，L4/58例，L5/S120例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均知情同意。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 顯微鏡輔助MIS-TLIF及OPEN-TLIF治療方法 微創(chuàng)組：采用顯微鏡輔助MIS-TLIF治療。全身麻醉后，患者取俯臥位，腹部懸空，C臂透視下定位并標(biāo)記需要手術(shù)節(jié)段的椎弓根體表投影處皮膚，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾貼護(hù)皮膜。正確定位后，取手術(shù)節(jié)段棘突旁開(kāi)2.5 cm切囗，長(zhǎng)約4 cm，雙側(cè)逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜，從多裂肌間隙入路，逐級(jí)置入可擴(kuò)展通道并固定。再次C臂透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段無(wú)誤后擴(kuò)張撐開(kāi)擋板，顯露上下關(guān)節(jié)突及骨性標(biāo)記，取人字崤頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，分別予以開(kāi)口，椎弓根鉆骨道，插好定位針后C臂透視證實(shí)釘?shù)牢恢煤?。?jīng)椎間孔入路予以骨刀切除上位椎體下關(guān)節(jié)突及部分下位椎體上關(guān)節(jié)突，咬除黃韌帶，在手術(shù)顯微鏡（Leica F50，德國(guó)徠卡公司）下顯露受壓的神經(jīng)根和硬膜囊。并在手術(shù)顯微鏡輔助下松解牽開(kāi)神經(jīng)根、擴(kuò)大神經(jīng)根管、切除病變的椎間盤(pán)以及刮除上下軟骨終板。選取合適大小椎間融合器填滿(mǎn)自體骨粒，妥善置入手術(shù)節(jié)段椎間隙，再次C臂透視確定位置、深度合適。C臂透視滿(mǎn)意后于手術(shù)節(jié)段的雙側(cè)椎弓根擰入椎弓根螺釘，C臂透視確認(rèn)螺釘位置良好后上連接棒。使用手術(shù)顯微鏡檢查神經(jīng)根減壓情況及術(shù)野周?chē)鲅闆r，確認(rèn)神經(jīng)根減壓滿(mǎn)意和徹底止血后，逐層關(guān)閉切口（肌層、深筋膜、皮下、皮膚）并放置引流管引流。開(kāi)放組：采用OPEN-TLIF治療。全身麻醉后，患者取俯臥位，腹部懸空，C臂透視下定位后取后正中切口，沿棘突向兩側(cè)剝離椎旁肌，顯露關(guān)節(jié)突及椎板。常規(guī)置入椎弓根螺釘后對(duì)椎管、神經(jīng)根管進(jìn)行充分減壓，椎間隙置入椎間融合器后加壓固定螺釘。放置引流管引流及縫合傷口。術(shù)后處理：內(nèi)固定術(shù)后24～48 h視引流情況拔除引流管，拔除引流管后復(fù)查腰椎正側(cè)位X線檢查。術(shù)后1 d行仰臥抬腿練習(xí)，術(shù)后5～8 d腰圍保護(hù)下床活動(dòng)。手術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 分別記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口引流量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥等發(fā)生情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）對(duì)術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的腰腿痛進(jìn)行評(píng)分；采用Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分（ODI評(píng)分）對(duì)術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的腰椎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Siepe椎間融合評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)的椎間融合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共65例患者完成至少1年隨訪，平均隨訪時(shí)間為19個(gè)月。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口引流量、住院時(shí)間比較見(jiàn)表1。兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較見(jiàn)表2。術(shù)后末次隨訪時(shí)，微創(chuàng)組椎間融合率為32例（94.1%），椎間植骨未融合2例；開(kāi)放組椎間融合30例（96.8%），椎間植骨未融合為1例；兩組融合率比較，P＞0.05。微創(chuàng)組與開(kāi)放組均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷及切口感染；微創(chuàng)組未出現(xiàn)硬膜撕裂，開(kāi)放組有2例由于硬膜粘連術(shù)中顯露不清而出現(xiàn)硬膜撕裂，術(shù)中未行修補(bǔ)，術(shù)后2天拔除引流管，予以加強(qiáng)補(bǔ)液后未出現(xiàn)頭暈等癥狀。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口引流量、住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口引流量、住院時(shí)間比較（±s）

注：與開(kāi)放組比較，*P＜0.05。

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表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與開(kāi)放組比較，△P＜0.05。

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3 討論

傳統(tǒng)的OPEN-TLIF手術(shù)能有效緩解腰椎退行性疾病患者疼痛癥狀，恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性，是目前臨床常用的手術(shù)方法之一［9］。但OPEN-TLIF手術(shù)常常需要廣泛剝離手術(shù)周?chē)嗔鸭?、?duì)局部結(jié)構(gòu)破壞很大，術(shù)后容易再發(fā)慢性腰背部疼痛［10］。MIS-TLIF作為一種微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)，在治療腰椎退變性疾病上越來(lái)越被受到重視，其通過(guò)擴(kuò)張器可以直達(dá)病變節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)［11］。與傳統(tǒng)OPEN-TLIF手術(shù)治療比較，MIS-TLIF可有效減少手術(shù)周?chē)∪獾膭冸x與牽拉損傷，避免術(shù)后肌肉萎縮以及慢性腰背部疼痛的發(fā)生［12］。因此，各種腰椎微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越受到臨床一線醫(yī)生的青睞［8］。顯微鏡在脊柱外科領(lǐng)域的應(yīng)用最早可以追溯到1977年Caspar等為該領(lǐng)域所做的開(kāi)創(chuàng)性工作，但隨著顯微技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在脊柱微創(chuàng)手術(shù)上進(jìn)行了深入的探索和獲得了諸多的共識(shí)［13-14］。研究［15］首次將顯微技術(shù)應(yīng)用于腰椎間盤(pán)退變手術(shù)，利用其腰背部肌肉損傷小、康復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，使之迅速普及并成為脊柱微創(chuàng)手術(shù)的重要技術(shù)。在隨后一段時(shí)間里包括極端的外側(cè)、斜向和微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合器等微創(chuàng)治療已廣受歡迎。PAKZABAN等［16］應(yīng)用MIS-TLIF治療92例單節(jié)段腰椎退行性疾病患者，認(rèn)為經(jīng)多裂肌入路在顯露及減壓操作上比傳統(tǒng)入路更有利，可以提高準(zhǔn)確性和節(jié)省手術(shù)時(shí)間，術(shù)后隨訪臨床效果良好。

與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療腰椎退行性疾病比較，大多數(shù)MIS-TLIF手術(shù)需要在一狹長(zhǎng)的通道下完成操作。由于通道的操作空間有限，會(huì)影響術(shù)者在術(shù)中的手術(shù)操作和周?chē)g(shù)野觀察，從而增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，隨著手術(shù)深層次越深，術(shù)野的光線變暗以及內(nèi)窺鏡缺乏對(duì)周?chē)Ⅲw視野范圍及深度的判定，會(huì)增加術(shù)中出血量和術(shù)后腦脊液漏的并發(fā)癥，從而會(huì)增加術(shù)中出血量及延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間等問(wèn)題［17］。顯微鏡作為微創(chuàng)手術(shù)的可靠工具，手術(shù)顯微鏡可以有效的放大硬脊膜、神經(jīng)根及靜脈叢等組織，甚至可以清晰顯露神經(jīng)根上的細(xì)小血管，即便是硬脊膜上細(xì)小的損傷也能發(fā)現(xiàn)，從而可以有效減少術(shù)中出血量、降低硬膜撕裂及神經(jīng)根損傷等術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)手術(shù)顯微鏡的共軸視野也有利于助手配合操作提升手術(shù)效率。ADOGWA等［18］評(píng)價(jià)了顯微鏡輔助下MIS-TLIF是治療腰椎退行性疾病的良好術(shù)式，并且在住院時(shí)間短、術(shù)中出血少和對(duì)腰椎后方肌肉軟組織的剝離少具有重要作用。將顯微鏡輔助技術(shù)與MIS-TLIF相結(jié)合，可以利用手術(shù)顯微鏡更好的照明、觀看立體圖像及更進(jìn)一步的放大解剖結(jié)構(gòu)，能夠更加充分的完成組織顯露、有效的椎管減壓及更精確的止血，在一定程度上彌補(bǔ)了MIS-TLIF的不足。本研究顯示，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間相對(duì)于開(kāi)放組有一定時(shí)間延長(zhǎng)，但兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨著在顯微鏡下操作技術(shù)的熟練，微創(chuàng)組平均手術(shù)時(shí)間可以進(jìn)一步縮短，這對(duì)于那些不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的老年患者尤為重要。本研究還顯示，微創(chuàng)組術(shù)中出血量少于開(kāi)放組，傷口引流量低于開(kāi)放組，表明微創(chuàng)組術(shù)中使用顯微鏡有助于減少手術(shù)過(guò)程的出血量和術(shù)后的傷口引流量，特別是在顯微鏡下觀察椎管內(nèi)組織，可以更充分的顯露椎管內(nèi)微小血管、硬膜及神經(jīng)根結(jié)構(gòu)，使術(shù)中止血更有效、神經(jīng)根減壓更徹底。本研究還發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放組有2例出現(xiàn)術(shù)中硬膜撕裂，而微創(chuàng)組未發(fā)生硬膜撕裂、切口感染、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥；與開(kāi)放組比較，微創(chuàng)組患者手術(shù)后平均住院時(shí)間縮短；提示顯微鏡輔助MISTLIF可減少并發(fā)癥發(fā)生，并縮短住院時(shí)間。

至今國(guó)內(nèi)外已有許多關(guān)于手術(shù)顯微鏡應(yīng)用于臨床的報(bào)道，并且結(jié)果均表明在臨床療效上取得滿(mǎn)意的效果。種衍學(xué)等［19］在一項(xiàng)平均隨訪13個(gè)月的臨床研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)后路椎間融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎退行性疾病比較，采用顯微鏡輔助下MIS-TLIF能降低患者術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量及術(shù)后1 d肌酸激酶水平。CHEN等［20］報(bào)道45例腰椎退行性疾病患者在顯微鏡輔助通道下MIS-TLIF治療，在減少失血，縮短住院時(shí)間，提高椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確性，以及治療腰椎退行性疾病的恢復(fù)期更快。顧廣飛等［21］發(fā)現(xiàn)，42例腰椎失穩(wěn)癥患者行通道輔助下MIS-TLIF，術(shù)后平均隨訪11個(gè)月結(jié)果顯示臨床椎間融合率達(dá)到95.3%。本研究顯示，末次隨訪時(shí)微創(chuàng)組與開(kāi)發(fā)組的椎間融合率結(jié)果一致，表明MIS-TLIF輔助應(yīng)用顯微鏡能夠獲得較為滿(mǎn)意的臨床療效。兩組患者術(shù)后隨訪各時(shí)間段腰腿痛VAS和腰椎ODI評(píng)分較術(shù)前降低明顯，微創(chuàng)組術(shù)后3天腰腿痛VAS評(píng)分、腰椎ODI評(píng)分低于開(kāi)放組，說(shuō)明兩組術(shù)后1年內(nèi)具有同樣好的治療效果，但微創(chuàng)組在手術(shù)后早期能進(jìn)一步緩解腰腿痛癥狀。

總之，顯微鏡輔助下MIS-TLIF治療單節(jié)段腰椎退行性疾病療效較好，且較OPEN-TLIF具有創(chuàng)傷小、術(shù)中并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，并且能有效改善術(shù)后早期的腰背部疼痛和腰椎功能。