李舒婷，杜淑旭，張金，劉妍，王圓，龔小軍

首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院，北京100038

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）腫瘤是兒童癌癥死亡的主要原因之一，其發(fā)生率占兒童腫瘤的10%～20%，僅次于白血病［1］。CNS腫瘤可見于各個年齡段，男多于女，其病理分型復雜，以星形細胞瘤、髓母細胞瘤、室管膜瘤等最為常見，惡性程度高［2-3］。腰椎穿刺術（腰穿）和鞘內注射細胞毒性藥物是兒童白血病和惡性腦腫瘤臨床治療過程中常用的一項檢查、治療操作技術［4］。但由于兒童的依從性和耐受性差、恐懼心理較重，常造成穿刺失敗，不僅影響治療效果、增加患兒痛苦，而且易造成穿刺失敗或損傷脊椎內血管叢，且有可能增加術后頭痛、腰背痛等并發(fā)癥的發(fā)生率［5］。如何避免或減輕患兒在腰椎穿刺過程中的疼痛、提高患兒腰穿時和腰穿后的舒適度，同時提高患兒及家長的依從性，已成為兒科醫(yī)生關注的熱點和難點。既往曾有學者采用利多卡因乳膏局部麻醉，該方法雖能減輕腰椎穿刺術過程中的疼痛［6-8］，但本課題組在開展過程中發(fā)現(xiàn)并不能減輕患兒（尤其是年幼兒）的恐懼，很大程度上影響患兒及家長的依從性。臨床上無痛胃鏡、無痛腸鏡的開展及成熟，減輕了患兒檢查時的痛苦［9-11］，而丙泊酚靜脈麻醉已被廣泛應用于上述無痛檢查中。2019年3—4月，我們將丙泊酚靜脈麻醉應用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患兒腰椎穿刺術中，觀察其應用效果及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患兒27例。納入標準：①確診惡性腦腫瘤，需行腰椎穿刺和鞘內注射甲氨蝶呤治療者；②患兒監(jiān)護人同意；③術前未使用過阿片類藥物。排除標準：①有腰椎穿刺術禁忌證者（包括顱內壓顯著升高患者、休克、臟器功能衰竭或瀕危病人、穿刺點附近局部皮膚有炎癥者、有出血性疾病的患者）；②有心動過緩、心肺肝腎功能不全、意識障礙者；③有皮膚感覺障礙者。所有患兒均符合入院條件，無腰穿禁忌證。入院常規(guī)化療，化療期間需腰椎穿刺和鞘內注射甲氨蝶呤治療。14例接受丙泊酚靜脈麻醉下腰椎穿刺（觀察組），患兒男9例，女5例；年齡2～14歲，中位年齡3歲。13例接受局部皮膚涂抹利多卡因乳膏麻醉下腰椎穿刺（對照組），患兒男9例，女4例；年齡1～15歲，中位年齡3.8歲。兩組一般資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準［2015倫審其他第（12號）］，患兒監(jiān)護人同意并簽署知情同意書。

1.2 丙泊酚靜脈麻醉在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患兒腰椎穿刺術中的應用 術前準備：腰穿穿刺前，做好家長和孩子的心理疏導，完成術前評估（血常規(guī)、心電圖、凝血、術前病毒抗體等常規(guī)檢查）。準備好復蘇氣囊、吸痰管、地塞米松、腎上腺素等搶救設施及藥物。經(jīng)靜脈鎮(zhèn)痛患兒穿刺前禁食水4 h，予丙泊酚2 mg/kg靜脈推注，待患兒進入睡眠狀態(tài)、肌肉松馳、睫毛反射消失，且血氧飽和度（SpO2）維持在90%以上后進行腰穿。檢查過程中躁動時，適量追加丙泊酚（0.3～0.5 mg/L）以達到滿意的麻醉效果。操作過程中密切觀察患兒生命體征、心電監(jiān)護儀等情況。腰穿結束后，待患兒蘇醒后呼吸循環(huán)等系統(tǒng)平穩(wěn)，意識清楚后送回病房。術后禁食水2 h。經(jīng)皮膚鎮(zhèn)痛患兒在穿刺前60～90 min以穿刺部位為中心涂抹復方利多卡因乳膏，范圍為長5 cm×寬2 cm（以平行脊椎方向為長），用量為2～2.5 g，用透明敷貼覆蓋，腰穿前擦凈皮膚表面。取左側臥位，去枕，協(xié)助患兒擺好并固定體位：頭向胸前彎曲，雙手抱膝，雙膝向腹部彎曲，腰背盡量向后弓起。兩組均選擇第3～4或4～5腰椎間隙為穿刺點，嚴格無菌操作。術者持腰椎穿刺針（套上針芯），沿腰椎間隙垂直進針，推進2～3 cm或感到阻力突然消失，拔出針芯，有腦脊液自動流出提示穿刺成功。留取腦脊液送檢，并鞘內注射化療藥物。術畢套入針芯，拔出腰椎穿刺針，針孔覆蓋無菌紗布。兩組腰椎穿刺術均由同一人操作，并固定一人分別于穿刺時、穿刺后1 h對患兒進行疼痛評分。

1.3 觀察指標及觀察方法 穿刺操作時間：從協(xié)助患兒擺體位至拔出腰椎穿刺針的時間。疼痛評分：記錄患兒操作時及穿刺后1 h的疼痛評分，疼痛評定標準［12］：采用Wong-Banker面部表情量表（圖1）法，0為無痛，1～3為輕度疼痛（睡眠不受影響），4～6為中度疼痛（睡眠受影響），7～10為重度疼痛（嚴重影響睡眠）。一次性穿刺成功率＝一次性穿刺成功例數(shù)/總穿刺成功例數(shù)×100%。心率、呼吸、血氧飽和度：記錄心率、呼吸、血氧飽和度。不良反應：包括腰部疼痛、頭痛、下肢麻木等所有患兒主觀不適。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以-x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組穿刺操作時間及穿刺時、穿刺后1 h疼痛評分比較見表1。觀察組及對照組無痛率為100%、0，兩組比較，P＜0.05。觀察組及對照組穿刺成功率分別為100%、100%，兩組比較，P＞0.05。進行靜脈鎮(zhèn)痛操作時，觀察組患兒部分心率、呼吸有不同程度下降，與全麻有關；對照組患兒則有不同程度升高，與患兒緊張、哭鬧有關，但均在正常值范圍內，且操作結束后均恢復正常；兩組血氧飽和度均無明顯變化。觀察組有2例在穿刺后出現(xiàn)因饑餓引起的不同程度哭鬧，恢復飲食后可緩解；對照組有1例在穿刺時出現(xiàn)因劇烈哭鬧導致的面部出血點，4例出現(xiàn)因局部涂抹復方利多卡因乳膏導致局部皮膚輕微紅斑，未予特殊處理自行消失。兩組患兒均無腰部疼痛、頭痛等不適。

表1 兩組穿刺操作時間及穿刺時、穿刺后1 h疼痛評分比較（-x±s）

3 討論

兒童CNS腫瘤的發(fā)病率占兒童腫瘤第2位，僅次于白血病。兒童CNS腫瘤90%以上為腦腫瘤，以星形細胞腫瘤、髓母細胞瘤、生殖細胞腫瘤、室管膜腫瘤等多見。由于好發(fā)于中線和顱后凹，故易發(fā)生梗阻性腦積水，致頭痛、嘔吐等顱內高壓表現(xiàn)非常突出。本文中入組患兒均確診為髓母細胞瘤。髓母細胞瘤約占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的20%，男孩發(fā)病率高于女孩［13］。目前，MB的治療包括手術、放療、化療，我國MB的5年總體生存率為78.0%±6.5%［14］。

腰椎穿刺是腦腫瘤患兒診療過程中重要的檢查及治療手段［4，15］。腰椎穿刺及鞘內注射化療藥物更是髓母細胞瘤標準治療方案中重要的組成部分，其對于復發(fā)的髓母細胞瘤亦有顯著的療效［16］。大多數(shù)患兒對腰穿存在恐懼心理，尤其是小年齡兒童，操作時不能配合，易于造成穿刺失敗，進一步導致患兒家長拒絕接受此項操作，從而影響治療效果，甚至影響診斷，導致延誤病情［17］。另外，疼痛及恐懼對患兒心理健康的遠期影響不可預測，已有研究提出兒童痛苦的醫(yī)療經(jīng)歷、焦慮與其問題行為有關［18］。故如何減輕腰穿時痛苦是兒科醫(yī)師目前非常關注的問題。利多卡因乳膏局部涂抹經(jīng)皮膚鎮(zhèn)痛是目前臨床廣泛使用的兒童腰穿麻醉方式，其副作用主要為應用部位出現(xiàn)蒼白、紅斑（發(fā)紅）和水腫等局部過敏反應，該方法操作簡單、安全，鎮(zhèn)痛效果可觀，且成本較低，易被患兒及家長接受［9］。但對于腦腫瘤患兒，并不能減輕患兒（尤其是年幼兒）的恐懼和痛苦，從而影響患兒及家長的依從性。同時此藥物也存在副作用，最常見者為應用部位出現(xiàn)蒼白、紅斑（發(fā)紅）和水腫等局部過敏反應，其次此藥物屬于復方制劑，含有利多卡因和丙胺卡因，因此大劑量涂抹此藥物會導致丙胺卡因濃度增大，通過透皮吸收使血中高鐵血紅蛋白水平升高，另外也有罕見的全身過敏反應。需要注意的是，為免增加藥品副作用的發(fā)生率，此藥物不能涂抹在開放的傷口處。故對于過敏體質患兒及局部皮膚有傷口的患兒都是有用藥限制的。

丙泊酚是一種烷基酚類短效麻醉藥，靜脈給藥后其血漿蛋白結合率高達98%，起效時間30 s左右。由于機體細胞外液較多，雖然起效時間稍有延遲，但亦不會超過1 min，一般靜脈給藥后2 min即可達到血藥峰值，血漿半衰期僅為150 s，故給藥后起效迅速且蘇醒快［19］，已廣泛應用于小兒無痛胃鏡、無痛腸鏡中，方法安全且成熟［6-8］。程艷波等［20］的研究將40例行丙泊酚靜脈麻醉下無痛腸鏡檢查患兒的臨床資料和47例行普通腸鏡檢查患兒的臨床資料分組進行分析，發(fā)現(xiàn)應用丙泊酚行無痛腸鏡檢查起效快、蘇醒快、可控制性強，可減輕患兒的痛苦，是一種安全、舒適、有效的檢查方法。石宏等［8］的研究對應用丙泊酚的48例無痛胃鏡患兒的資料進行分析，認為應用丙泊酚進行無痛胃鏡檢查安全有效。。本研究顯示，實驗組通過靜脈注射丙泊酚，腰穿操作時間明顯縮短，同時檢查中無任何痛苦，一般術后10 min內清醒，所有患者30 min內完全恢復正常。且患兒在麻醉過程中常規(guī)給予面罩吸氧，均未出現(xiàn)明顯呼吸、心率以及血氧飽和度變化，安全性高。由于目前臨床沒有廣泛開展無痛腰穿，故此項操作目前仍需在手術室麻醉醫(yī)師看護下進行，流程相對復雜，且操作過程中需監(jiān)測生命體征，故成本相對高。不過相信這些問題隨著無痛腰穿在臨床工作中的廣泛開展，會逐步解決。去手術室會增加患兒恐懼，且需多科室溝通協(xié)調增加了操作的復雜性，針對這個問題考慮其解決方案，本研究認為最終可以由有麻醉處方權的臨床醫(yī)師在病區(qū)內完成此項操作。對于費用問題，本研究中大部分家長表示可以接受，且若將來在病區(qū)內可完成此項操作，亦可以降低費用。相較于傳統(tǒng)的局麻下腰穿，無痛腰穿由于操作時無疼痛，大大降低了患兒的恐懼心理及遺留不良回憶的可能性，對其心理健康有益，這也是醫(yī)生及患兒家屬最重視的問題之一［21］。綜上，全麻下腰椎穿刺可以顯著減低穿刺時疼痛、降低腰穿擺體位的難度、增加穿刺成功率，且縮短操作時間、安全性高、不良反應少，具有明顯的臨床優(yōu)勢。

總之，相較于復方利多卡因乳膏經(jīng)皮膚局部鎮(zhèn)痛，丙泊酚靜脈鎮(zhèn)痛確實可以減輕患兒操作時的疼痛、縮短操作過程、減少患兒痛苦記憶，且安全性高，為患兒提供了更優(yōu)的選擇。