汪靜，雷振

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射科，遼寧 錦州121000）

結(jié)直腸癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，直腸癌的發(fā)病率已高于結(jié)腸癌，并且有日趨年輕化的發(fā)展趨勢[1-2]，所以臨床上直腸癌的治療方案也更加的個性化和精準(zhǔn)化。2017年歐洲內(nèi)科腫瘤學(xué)會（ESMO）直腸癌臨床實踐指南[3]提出了根據(jù)T3期直腸癌的術(shù)前危險度評估進行分層治療的方案。早期風(fēng)險組：中/高位cT3a/b，N0，MRF（-），EMVI（-）或者高位cN1，可以直接進行直腸全系膜切除術(shù)（total mesorectal excision, TME）。中風(fēng)險組：中高位cT3a/b，cN1-2（非結(jié)外種植），EMVI（-），推薦行高質(zhì)量TME 手術(shù)。高風(fēng)險組：中位cT3c/d，cN1-2（結(jié)外種植），MEVI（+），必須進行短期術(shù)前放療或術(shù)前放化療后行TME 手術(shù)。由于是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對T3期直腸癌治療方案的選擇有著極其重要的影響，因此術(shù)前準(zhǔn)確判斷T3期直腸癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況尤為重要。盆腔磁共振成像（MRI）是所有直腸癌患者分期的重要檢查手段[4]，其T 分期的準(zhǔn)確率已達93.6%（κ=0.85）[5]，而N分期準(zhǔn)確率卻較低，ALGEBALLY 等[6]的研究發(fā)現(xiàn)高分辨MRI 對直腸癌術(shù)前N 分期的總準(zhǔn)確率為82.1%，而UCAR 等[7]和戴鑫等[8]卻分別僅得出N 分期的特異性為58.0% 和64.2%，敏感性為52.5%和67.7%。目前大多數(shù)研究是通過對淋巴結(jié)本身的觀察判斷是否為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但是增大的淋巴結(jié)可能是反應(yīng)性增生或者炎癥性淋巴結(jié)，而較小的淋巴結(jié)（短徑＜5 mm）也可能是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，惡性和良性淋巴結(jié)的重疊使其難以區(qū)分[9]。本研究通過分析T3期直腸腺癌原發(fā)腫瘤的MRI 影像征象，探討淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與原發(fā)腫瘤影像征象的關(guān)系，從而提高對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年5月—2019年5月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)術(shù)后病理證實為T3期原發(fā)性直腸腺癌的患者62 例。其中，男性51 例，女性11 例；年齡38～86 歲，平均（64.42±9.47）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理證實為T3期直腸腺癌；②術(shù)前均未接受任何抗腫瘤治療；③術(shù)前1～2 周行高分辨MRI 檢查；④患者均未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移并未合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及腫瘤；⑤具有完整的影像、臨床及病理資料。

1.2 設(shè)備與檢查方法

采用Siemens Magnetom Verio 3.0 T 超導(dǎo)MR 掃描儀（德國西門子公司）及16 通道體部相控陣列線圈。檢查前禁食12 h 并排空腸內(nèi)容物，檢查時囑咐患者盡量保持平靜呼吸，減少身體運動。掃描序列及相關(guān)參數(shù)：軸位T1WI、T2WI，矢狀位T2WI，冠狀位T2WI、橫軸位高分辨率T2WI 及斜軸位DWI。橫軸位高分辨T2WI序列參數(shù)：TR 4 570 ms，TE 101 ms，層厚3 mm，層距0.3 mm，視野（FOV）=160 mm×160 mm，激勵次數(shù)4，矩陣320×320。DWI序列參數(shù)：TR 5 400 ms，TE 93 ms，層厚5 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，激勵次數(shù)1，矩陣160×160，b 值取0，1 000 s/mm2。高分辨率腫瘤橫軸位T2WI 掃描平面垂直于腫瘤所在部位的腸管長軸。

1.3 圖像分析

所有直腸癌MRI 圖像均由2 位副主任醫(yī)師共同閱片，如有分歧，則交由MRI 診斷科醫(yī)師共同討論定奪。2 位醫(yī)師分別測量腫瘤的表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coeffecient, ADC）值、病變厚度、病變長度，測量結(jié)果取平均值。ADC 圖在掃描后自動生成，傳至Syngo MRI 工作站進行分析，ADC 值的測量需手動勾畫出感興趣區(qū)（region of interest, ROI），面積為5～10 mm2，避開液化壞死區(qū)域，并測量3 次取平均值。病變厚度：于橫軸位高分辨率T2WI 圖像上進行測量，選取能夠顯示腫瘤最大病變厚度的層面，并垂直于腫瘤腸管進行測量（病變厚度包含固有肌層外浸潤程度），單位為cm，典型病例測量方法見圖1。病變長度：于矢狀位T2WI 圖像進行測量，選取能夠顯示腫瘤最大病變長度的層面，沿腸管長軸折線測量，單位為cm，典型病例測量方法見圖2。腫瘤位置分為高位、中位和低位：高位，腫瘤的最下緣距離肛緣＞10 cm；中位，腫瘤的最下緣距離肛緣5～10 cm；低位：腫瘤的最下緣距離肛緣＜5 cm。

圖1 橫軸位T2WI高分辨MRI圖像

圖2 矢狀位T2WI高分辨MRI圖像

根據(jù)ESMO 影像學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn)[10]對T3期直腸癌固有肌層外浸潤程度測量進行亞分期：T3a（＜1 mm），T3b（1～5 mm），T3c（＞5～15 mm），T3d（＞15 mm）。由于＜1 mm 的數(shù)值在影像學(xué)圖像上難以測量，故本文將T3a與T3b合并，統(tǒng)一歸為T3a/b期。鑒于中國人直腸系膜解剖結(jié)構(gòu)較薄[11]，本文也僅收集到1 例T3d期直腸腺癌患者，故將此例患者排除，因此本文并未設(shè)立T3d期。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)±四分位間距（M±QR）表示，比較用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，比較采用χ2檢驗。繪制ROC 曲線，影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

根據(jù)AJCC 第8 版病理分期[12]，62 例T3期直腸腺癌患者中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者26 例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為41.9%。N0期36例（58.1%），N1a期6例（9.7%），N1b期14 例（22.6%），N1c期1 例（1.6%），N2a期3 例（4.8%），N2b期2例（3.2%）。

2.2 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的影像特征的比較

T3期直腸腺癌有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的病變厚度和與腹膜反折關(guān)系比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；病變長度、ADC 值、位置、繞腸周徑、T3亞分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的影像特征的比較

續(xù)表1

2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

以有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的病變厚度和與腹膜反折關(guān)系為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，病變厚度[=13.343（95%CI：2.56，69.64），P=0.002]是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。見表2。

表2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

2.4 病變厚度對T3期直腸腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值

經(jīng)ROC 曲線分析顯示，病變厚度預(yù)測T3期直腸腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨界值為1.56 cm，敏感性為76.9%（95% CI：0.564，0.910），特異性為83.3%（95% CI：0.672，0.936），ROC曲線下面積AUC 為0.784（95%CI：0.656，0.913）。見圖3。

圖3 病變厚度預(yù)測T3期直腸腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線圖

3 討論

隨著直腸癌在我國發(fā)病率和病死率的日趨上升，傳統(tǒng)的單一治療方案已無法滿足和適應(yīng)當(dāng)前的臨床需求，使得以患者為中心的個體化和精準(zhǔn)化治療方案日趨發(fā)展和完善。T3期直腸癌的治療方案也越來越精準(zhǔn)和細致，尤其是分層治療方案的提出，使T3期直腸癌的相關(guān)研究引人關(guān)注。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅能影響直腸癌治療方案的選擇，同時也是判斷直腸癌預(yù)后的重要因素之一。以往關(guān)于直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究大多局限于T1、T2期直腸癌，并且往往是從臨床和病理因素入手，不能在術(shù)前對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況做出預(yù)測。而本文從影像征象進行分析，探討T3期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與原發(fā)病灶的關(guān)系，以期提高對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的準(zhǔn)確性，從而在術(shù)前指導(dǎo)臨床選擇最佳的治療方案，提高患者的生存質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)病灶中心位于腹膜反折以下時，T3期直腸腺癌更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其原因可能是病灶中心位于腹膜反折以下的直腸癌更容易發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這與國外KOMORI等[13]的研究結(jié)論相符。并且病灶中心位于腹膜反折以上的病變一般多只發(fā)生上方淋巴結(jié)的引流，發(fā)生側(cè)方轉(zhuǎn)移的概率較小。此外，腫瘤位置極低特別是靠近齒狀線時更容易發(fā)生下方淋巴結(jié)的引流。所以當(dāng)病灶中心位于腹膜反折以下時發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率相對較高。

直腸壁內(nèi)淋巴系統(tǒng)起自黏膜肌層淺面的淋巴叢，在黏膜下層、固有肌層、漿膜下層形成淋巴管網(wǎng)，組成集合淋巴管延伸至腸管壁外淋巴結(jié)[14]。隨著腫瘤向腸壁深層及腸壁外的橫向浸潤生長，即病變厚度的增加，一方面增大腫瘤與淋巴管的接觸面積，更易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移；另一方面，增大腫瘤侵及淋巴管和與其伴行血管的概率，腫瘤細胞相互聚集形成同類癌栓或腫瘤細胞與脈管內(nèi)的血小板、白細胞等聚集成異類癌栓，這有利于腫瘤細胞更好地耐受機體的抵抗和清除，提高腫瘤細胞向遠處轉(zhuǎn)移的概率，從而更易引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)病變厚度是T3期直腸腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，ROC 曲線獲得病變厚度預(yù)測T3期直腸腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨界值為1.56 cm，所以當(dāng)T3期直腸腺癌病變厚度＞1.56 cm 時更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在關(guān)于病變厚度的研究中，RI 等[17]研究表明，病變厚度與Kras基因突變有關(guān)，而MANNAN 等[18]的研究又證實K-ras基因突變與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，由此間接證明病變厚度是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，與本文觀點一致。

綜上所述，T3期直腸腺癌原發(fā)腫瘤的影像征象能一定程度地反映淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，且病變厚度是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素，結(jié)合淋巴結(jié)本身的特征，在一定程度上可以提高對T3期直腸腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷，指導(dǎo)臨床術(shù)前選擇最佳的治療方案。但本研究為單中心研究且T3期直腸癌患者多進行新輔助放化療導(dǎo)致本文樣本量相對較少，后期需要進一步增加樣本量以驗證結(jié)論。