陳波，張志麗，周自強(qiáng)，王國宏，侯曉霞，吳明營

(北京同仁醫(yī)院心血管疾病診療中心，北京 100176)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)具有發(fā)病急、死亡率高的特點(diǎn)[1-2]，盡早進(jìn)行血運(yùn)重建對(duì)預(yù)后意義重大。2019年12月，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情突發(fā)，因醫(yī)院防控要求提高、居民防疫意識(shí)增強(qiáng)及交通出行受限，使急性心肌梗死的救治受到影響。為此，2020年3月中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎防控形勢(shì)下急性心肌梗死診治流程和路徑的中國專家共識(shí)(第1版)》[3]。參考該“共識(shí)”，我院制定了STEMI患者的急診綠色通道流程。2020年4月起按照醫(yī)院要求做好疫情防護(hù)[4]的基礎(chǔ)上，遵循“先搶救后排查”的原則，開展急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，與此同時(shí)全國范圍內(nèi)新冠病毒肺炎疫情(簡(jiǎn)稱新冠疫情)逐步得到控制。本研究通過觀察對(duì)比2020年2月至3月疫情流行初期、2019年2月至3月非疫情期及2020年4月至5月疫情期間全面實(shí)行“先搶救后排查的要求”后，來我院就診STEMI患者的救治情況，探求COVID-19疫情管控對(duì)STEMI患者救治情況的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 基于橫斷面研究，納入我院2019年2月至3月(即非新冠疫情期間)收治的STEMI患者37例，命名為A組；納入2020年2月至3月(新冠疫情突發(fā)初期)同期收治的STEMI患者23例，命名為B組；納入2020年4月至5月(新冠疫情控制后)收治的STEMI患者32例，命名為C組。納入患者均符合STEMI第四版全球心肌梗死統(tǒng)一定義[5]且發(fā)病處于1周內(nèi)；并排除合并感染性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能損害、風(fēng)濕性瓣膜病、心肌病以及自身免疫性疾病的患者。

1.2 救治流程 非新冠疫情期間，對(duì)于發(fā)病在12 h內(nèi)或12～24 h內(nèi)具有臨床缺血證據(jù)的STEMI患者，行急診PCI；對(duì)于發(fā)病時(shí)間大于24 h者或者就診時(shí)癥狀完全緩解者的STEMI患者，擇期行PCI術(shù)。在新冠疫情流行期間，所有STEMI患者發(fā)病在12 h內(nèi)或12～24 h內(nèi)具有臨床缺血證據(jù)者，經(jīng)詢問是否有流行病學(xué)史，完善血常規(guī)等化驗(yàn)，在符合防護(hù)要求的指定導(dǎo)管室完成急診PCI，術(shù)后患者于心臟監(jiān)護(hù)病房(CCU)隔離收治；對(duì)于STEMI發(fā)病時(shí)間大于24 h者或者就診時(shí)癥狀完全緩解者，排除新型冠狀病毒感染且評(píng)估PCI風(fēng)險(xiǎn)大于獲益者，擇期行PCI術(shù)。部分患者行急診冠脈造影后未進(jìn)一步介入干預(yù)，個(gè)別患者拒絕行冠脈造影僅應(yīng)用藥物治療。

1.3 研究方法 對(duì)入選患者的病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括一般資料、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間、入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間、總?cè)毖獣r(shí)間?；颊呷朐?4 h內(nèi)完善心臟超聲檢查，記錄左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。患者住院后每2小時(shí)行心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)，包括肌酸肌酶同工酶MB(CK-MB)及心肌肌鈣蛋白T(cTNT)，取峰值進(jìn)行記錄。每位患者均行心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)評(píng)分、全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)評(píng)分。從所有STEMI患者就診后首次化驗(yàn)血常規(guī)中記錄白細(xì)胞(WBC)總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)(NE)及其比例，記錄首次超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)值。分析三組患者救治情況等各項(xiàng)目的差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 三組患者例數(shù)比較，B組患者較A組同比減少37.8%，C組較B組環(huán)比增加39.1%。B或C組均無疑似或確診的COVID-19感染者。三組患者年齡中位數(shù)54(46.5,63)歲、55(45,70)歲、60.5(52.25,70.75)歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另在性別構(gòu)成、心肌梗死病史、PCI史、糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥病史、既往腦梗死、吸煙史、飲酒史、早發(fā)冠心病家族史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組STEMI患者一般臨床資料比較[例(%)]

2.2 再灌注措施 A組就診的37例STEMI患者中，1例(占2.7%)僅行急診冠脈造影未行PCI術(shù)；25例(占67.6%)行急診PCI術(shù)；10例(占27.0%)因就診時(shí)癥狀完全緩解擇期行心肌血運(yùn)重建，其中9例(占24.3%)行PCI術(shù)，1例(占2.7%)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)。B組23例患者中，急診僅行冠脈造影、急診PCI術(shù)、擇期PCI術(shù)、僅藥物治療的例數(shù)分別為2例(8.7%)、15例(65.2%)、3例(13.0%)、3例(13.0%)，與2019年同期相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組32例患者中，急診僅行冠脈造影、急診PCI術(shù)、擇期PCI術(shù)、僅藥物治療的例數(shù)分別為3例(9.4%)、23例(71.9%)、5例(15.6%)、1例(3.1%)，B與C組無患者行CABG術(shù)。三組患者再灌注措施比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組STEMI患者再灌注治療措施比較[例(%)]

2.3 STEMI救治時(shí)效 B組就診的23例STEMI患者中，發(fā)病至首次醫(yī)療接觸(SO-to-FMC)在16 h以上者達(dá)8例，24 h以上者4例，SO-to-FMC中位數(shù)為298 min，明顯比A組(143 min)及C組(130 min)延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組患者就診至血管穿刺時(shí)間(79 min)、D to B時(shí)間(96 min)較A組(99 min、108 min)及C組(81 min、97 min)縮短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組患者總?cè)毖獣r(shí)間(318 min)較A組(242 min)及C組(134 min)延長(zhǎng)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者就診至首份心電圖時(shí)間(中位數(shù)均為6 min)相當(dāng)(P>0.05)。見表3。

表3 三組STEMI患者救治過程各項(xiàng)用時(shí)比較[M(P25，P75)，min]

2.4 院內(nèi)事件 三組患者住院期間均無死亡案例發(fā)生。B組患者發(fā)生并發(fā)癥比例高于A或C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組STEMI患者并發(fā)癥比較[例(%)]

2.5 心功能及炎性指標(biāo) 如表5所示，B組患者就診心率顯著高于A組及C組。B組患者左室舒張末內(nèi)徑均值，比A組顯著擴(kuò)大。B組患者的WBC總數(shù)、NE總數(shù)、NE比例均顯著高于A組(P<0.05)及C組(P<0.05)；B組hs-CRP水平略高于A或C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 心肌酶峰值及危險(xiǎn)分層 B組患者的CK-MB峰值、cTNT峰值(121 u/L、4 237.1 ng/L)低于A組患者(192 u/L、5 411.9 ng/L)、C組患者(177 u/L、5 851.2 ng/L)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者TIMI評(píng)分及GRACE評(píng)分均值相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 三組STEMI患者梗死范圍及危險(xiǎn)分層比較

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19流行初期(2020年2月至3月)，入院STEMI患者數(shù)較2019年同期患者數(shù)量下降37.8%，且發(fā)病至首次醫(yī)療接觸中位時(shí)間298 min，顯著超過2019年同期(143 min)及疫情控制后(130 min)，就診至穿刺時(shí)間、D to B時(shí)間分別比2019年同期縮短20 min、12 min。但由于就診時(shí)間明顯延遲，總?cè)毖獣r(shí)間中位數(shù)318 min，仍比2019年同期超出76 min。疫情得到全面控制后，STEMI患者發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間、就診至穿刺時(shí)間、D to B時(shí)間及總?cè)毖獣r(shí)間均恢復(fù)至疫情發(fā)生前相當(dāng)水平。對(duì)比天津市胸科醫(yī)院的一項(xiàng)研究[6]，COVID-19流行期間，STEMI患者發(fā)病至首次醫(yī)療接觸中位時(shí)間為279 min，與本研究中相當(dāng)；總?cè)毖獣r(shí)間357 min，超出本研究中總?cè)毖獣r(shí)間39 min。研究顯示，總?cè)毖獣r(shí)間延長(zhǎng)和心肌壞死面積呈線性相關(guān)，是STEMI患者預(yù)測(cè)病死率的最強(qiáng)因子之一[7-8]；總?cè)毖獣r(shí)間每延長(zhǎng)30 min，急性心肌梗死的1年死亡率增加7.5%[9]。受新冠疫情影響，患者對(duì)醫(yī)院和手術(shù)存在恐懼情緒，影響心肌梗死患者就診率及就診時(shí)間。我院在疫情期間制定優(yōu)化的急診綠色通道流程，以“先搶救后排查”為原則，對(duì)STEMI患者采取積極PCI、早期血運(yùn)重建的措施；在患者就診延遲的情況下，通過縮短就診至血管穿刺時(shí)間、D to B時(shí)間，以最大限度縮短總?cè)毖獣r(shí)間、改善心臟預(yù)后。

與2019年同期相比，新冠疫情初期STEMI患者就診時(shí)心率更快，左室內(nèi)徑更大，且急性心肌梗死并發(fā)癥(包括心律失常、室壁瘤、心肌梗死后綜合征)發(fā)生比例達(dá)21.7%，略高于非疫情期間及疫情控制后。以上提示疫情突發(fā)初期STEMI患者心功能打擊更大、心電學(xué)更不穩(wěn)定。分析其主要原因?yàn)榫驮\延遲、總?cè)毖獣r(shí)間延長(zhǎng)。在既往的研究中，患者延誤(即患者發(fā)病到就診的時(shí)間延誤)和院前延誤往往是影響總?cè)毖獣r(shí)間的最重要環(huán)節(jié)，其主要原因是公眾缺乏急性胸痛相關(guān)知識(shí)和院前急救醫(yī)療服務(wù)體系不完善[10]。而此次暴發(fā)的新冠疫情更是患者就診進(jìn)一步延誤的重要原因[6]。

新冠疫情初期的STEMI患者不但心功能受損更嚴(yán)重，白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞比例也明顯高于2019年同期及疫情控制后。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞是炎性反應(yīng)的標(biāo)記。目前已有多項(xiàng)臨床研究[11-12]亦支持這個(gè)觀點(diǎn)。炎癥可加重心肌損傷，參與心肌梗死過程，與預(yù)后明確相關(guān)[13-14]。其機(jī)制可能為：活化的中性粒細(xì)胞直接滲透到斑塊內(nèi)，引起斑塊破裂，使血小板聚集，阻塞微血管引起無復(fù)流現(xiàn)象，加重心肌缺血，增加心肌梗死面積[15]；中性粒細(xì)胞通過釋放氧自由基、蛋白水解酶、花生四烯酸代謝產(chǎn)物，加重心肌損傷[16]。另一方面，炎癥也廣泛參與梗死后心肌的修復(fù)和重塑[17]。最新的基礎(chǔ)研究顯示[18]，梗死后心肌浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞具有很高的可塑性，其功能狀態(tài)和極化方向參與炎癥和心肌修復(fù)過程，可能成為延緩和治療心肌梗死后心力衰竭的新靶點(diǎn)。炎性指標(biāo)的增高可能部分解釋本研究中疫情期間患者心功能更差的原因。

上面已經(jīng)提出，新冠疫情初期的STEMI患者存在明顯就診延遲、總?cè)毖獣r(shí)間延長(zhǎng)，但其CKMB峰值中位數(shù)為121 u/L，低于2019年同期(192 u/L)及新冠疫情控制后(177 u/L)，這與以往的總?cè)毖獣r(shí)間延長(zhǎng)者心肌壞死范圍更大[7-8]的觀點(diǎn)似乎矛盾。STEMI患者在發(fā)病16～24 h CKMB達(dá)峰值。疫情初期23例STEMI患者中近1/3在發(fā)病16 h后到達(dá)醫(yī)院，導(dǎo)致采集到的CKMB最大值并非真實(shí)峰值，因此并不能反映這些患者真實(shí)的心肌壞死范圍。

本研究為單中心回顧性研究。本次新冠疫情初期，STEMI患者就診存在延誤，導(dǎo)致患者心功能受損更重、預(yù)后更差。通過優(yōu)化急診綠色通道流程，有助于縮短總?cè)毖獣r(shí)間，從而改善預(yù)后。因此，積極做好冠心病早就診、早治療的宣傳，縮短STEMI患者發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間；在嚴(yán)密防控新冠疫情的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡早血運(yùn)重建治療，以改善心肌梗死患者的預(yù)后。