張炯，王利華，余曉凡，孫號(hào)眾

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)，a肺功能室，b心內(nèi)科，合肥 230001]

急性肺栓塞(APE)是臨床常見的急危重癥疾病，有著很高的發(fā)病率和死亡率，患者常因出現(xiàn)右心心力衰竭而致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。目前診斷右心室功能不全(RVD)主要依賴心臟超聲，而生物標(biāo)志物的血液檢測操作便捷，可快速診斷右心室功能障礙，有助于改善肺栓塞患者的危險(xiǎn)分層和指導(dǎo)治療[2]。本研究聯(lián)合臨床常用心臟標(biāo)志物氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)以及D-二聚體(D-Dimer)，旨在探討其濃度在APE不同危險(xiǎn)分層中的變化，及對診斷右心室功能不全的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2015年4月1日至2020年7月1日行CT肺動(dòng)脈造影確診的145例APE住院患者病例資料，根據(jù)2018年版《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[3]中肺栓塞的危險(xiǎn)分層分為四組：高危組(血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者)、中高危組(右心室功能不全，心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高)、中低危組(右心室功能不全或心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高)、低危組(右心室功能正常，無心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高)。各組基線資料：(1)高危組12例(男性6例，女性6例)；(2)中高危組43例(男性25例，女性18例)；(3)中低危組54例(男性28例，女性26例)；(4)低危組36例(男性19例，女性17例)。四組患者的年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：行肺動(dòng)脈CT血管造影確診的急性肺栓塞患者，并同時(shí)行NT-proBNP、心臟超聲、cTnI、D-Dimer檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并冠心病、心肌梗死、慢性左心功能不全、心臟瓣膜病、慢性腎功能不全等可能影響NT-proBNP或cTnI濃度的疾病。排除彌漫性血管內(nèi)凝血、女性經(jīng)期等可影響D-Dimer濃度的疾病。

1.3 方法 收集患者的一般資料(姓名、性別、年齡、住院號(hào))、血壓、既往病史(慢性心力衰竭、腎功能不全、冠心病、心肌梗死等)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(NT-proBNP、cTnI、D-Dimer)、特殊檢查結(jié)果(心臟彩色多普勒超聲、肺動(dòng)脈CT血管造影)。

2 結(jié)果

2.1 血漿NT-proBNP、D-Dimer、cTnI水平分布及比較 血漿NT-proBNP濃度四組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，高危組、中高危組、中低危組分別與低危組比較，血漿NT-proBNP濃度均顯著高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001),見表1。中高危組與中低危組相比，中高危組濃度高于中低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=761.5，P=0.004)。高危組與中高危組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=211，P=0.338)。

四組間血漿D-Dimer濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，D-Dimer濃度在高危組、中高危組、中低危組分別與低危組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。中高危組濃度分別與高危組(U=210，P=0.328)、中低危組(U=1033，P=0.353)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

cTnI濃度四組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，高危組、中高危組、中低危組濃度均高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)(表1)。高危組濃度高于中高危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=93，P=0.001)。中高危組濃度與中低危組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=1 127，P=0.805)。

表1 四組血漿NT-proBNP、D-Dimer、cTnI濃度比較

2.2 血漿NT-proBNP、cTnI、D-Dimer濃度與危險(xiǎn)分層的相關(guān)性分析 血漿NT-proBNP濃度與肺栓塞危險(xiǎn)分層呈正相關(guān)(r=0.618，P<0.001)。D-Dimer水平與肺栓塞危險(xiǎn)分層無相關(guān)性(r=0.078，P=0.349)。cTnI與肺栓塞危險(xiǎn)分層呈正相關(guān)(r=0.303，P<0.001)。

2.3 ROC曲線 進(jìn)一步探討血漿NT-proBNP、cTnI、D-Dimer濃度與對急性肺栓塞患者出現(xiàn)右心室功能不全的預(yù)測價(jià)值：以有右心室功能不全者為陽性樣本，以無右心室功能不全者為陰性樣本，建立ROC曲線診斷分析模型。經(jīng)ROC分析知：血漿NT-proBNP濃度預(yù)測急性肺栓塞患者中出現(xiàn)右心室功能不全的最佳截?cái)嘀禐? 305 ng/L，敏感性和特異性分別為69.2%和69.9%(AUC=0.751，95%CI:0.672～0.819，Z=6.181，P<0.001，約登指數(shù)0.391)。

D-Dimer預(yù)測急性肺栓塞合并右心室功能不全的效能較差(AUC=0.569，95%CI:0.485～0.651，Z=1.354，P=0.176，約登指數(shù)0.185)。

cTnI預(yù)測RVD的最佳截?cái)嘀禐?.20 μg/L，敏感性和特異性分別為82.7%和40.9%(AUC=0.655，95%CI:0.571～0.732，Z=3.285，P=0.001，約登指數(shù)0.236)。

聯(lián)合檢測NT-proBNP和cTnI的預(yù)測效能(AUC=0.778，95%CI:0.701～0.842，Z=7.198，P<0.001，約登指數(shù)0.426)優(yōu)于單獨(dú)檢測，敏感性和特異性分別為67.3%和75.3%。

3 討論

急性肺栓塞已成為僅次于心肌梗死和腦血管意外之后的第三大死因，而右心室功能是影響臨床預(yù)后的主要決定因素[4]。已有研究表明右心室功能障礙是肺栓塞死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子，是一種更有效的危險(xiǎn)因素分層方法[5]。肺動(dòng)脈內(nèi)栓子形成導(dǎo)致肺血管阻力增加，血管收縮，肺動(dòng)脈壓力升高，引起右心室后負(fù)荷急性加重，可出現(xiàn)急性肺心病，甚至血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[6]。因而對于急性肺栓塞患者，特別是病情危重者，快速檢出是否合并右心室功能不全能有效判斷其危險(xiǎn)分層，有助于指導(dǎo)治療、改善預(yù)后。

NT-proBNP主要由心室合成和分泌，以應(yīng)對容量超負(fù)荷和壓力擴(kuò)張。當(dāng)心肌受到機(jī)械性牽拉及缺血缺氧性損傷時(shí)，即會(huì)分泌釋放入血，幾乎所有心肌細(xì)胞在受到刺激后都可以分泌NT-proBNP[7]。雖然在單純右心室功能不全的患者中血漿NT-proBNP濃度升高幅度較單純左心心力衰竭患者小，但是已有研究表明在右心室壓力增加的情況下，如先天性心臟病、肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓等，NT-proBNP(或BNP)濃度出現(xiàn)升高[1,8-9]。本研究結(jié)果顯示，血漿NT-proBNP濃度與肺栓塞危險(xiǎn)分層呈正相關(guān)，單獨(dú)檢測可用于預(yù)測右心室功能障礙，最佳截?cái)嘀禐? 305 ng/L。本研究分析高危組與中高危組間濃度關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與高危組樣本量小有關(guān)。Gutte等[10]的研究表明利鈉肽激素對檢出肺栓塞患者是否合并右心功能不全有價(jià)值，這與本文研究結(jié)果是一致的，但無法診斷右心功能不全患者是否具有肺栓塞，這提示NT-proBNP可以用于PE的危險(xiǎn)分層和判斷預(yù)后，但不能診斷肺栓塞。

D-Dimer是交聯(lián)的纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解之后的產(chǎn)物，其濃度在不同的凝血和纖溶激活狀態(tài)下都可升高，可見于靜脈血栓栓塞(VTE)，也可見于癌癥、心肌梗死、感染、妊娠等疾病，使得D-Dimer對于診斷肺栓塞的陰性預(yù)測價(jià)值更高[11]。本研究結(jié)果顯示，D-Dimer濃度在四組間數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與肺栓塞危險(xiǎn)分層無相關(guān)性，并且預(yù)測右心室功能不全的效能較差。

cTnI是心肌損害的特異性標(biāo)志物，在急慢性心肌缺血和超負(fù)荷條件下可從壞死的心肌細(xì)胞中釋放，近年來研究顯示其濃度升高也與急性肺栓塞的院內(nèi)死亡率有關(guān)，是死亡事件的預(yù)測因子[12-14]。在本研究中Spearman相關(guān)性分析顯示cTnI濃度與肺栓塞危險(xiǎn)分層呈正相關(guān)，提示cTnI濃度隨著危險(xiǎn)分層升高而增加。cTnI也可用于預(yù)測RVD，繪制ROC曲線獲得最佳截?cái)嘀禐?.20 μg/L，具有較高的敏感性。聯(lián)合檢測NT-proBNP、cTnI預(yù)測RVD的曲線下面積為0.778，因此預(yù)測效能優(yōu)于單獨(dú)檢測，但敏感性并不高于兩者，特異性為75.3%相比單獨(dú)檢測高，提示指標(biāo)聯(lián)合也可較好地用于排除RVD。

綜上所述，血漿氨基末端B型利鈉肽前體、cTnI濃度的升高與APE的危險(xiǎn)分層呈正相關(guān)，與合并右心室功能不全有關(guān)，是方便快捷、可廣泛應(yīng)用的臨床檢測指標(biāo)，對于APE患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷都有一定的臨床價(jià)值。D-Dimer用于APE危險(xiǎn)分層的價(jià)值有限，不能很好地預(yù)測是否合并右心室功能不全。