王琳 江俊宏 劉馳 林海雙 梁遠(yuǎn)波 張紹丹

青光眼是世界范圍內(nèi)首位的不可逆性致盲性眼病。眼壓是青光眼發(fā)生和疾病進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素，也是目前青光眼治療的最重要靶點(diǎn)[1]。正常人群的眼壓水平和生理性眼壓范圍是青光眼診斷的重要依據(jù)，同時(shí)對(duì)于治療效果評(píng)價(jià)、疾病預(yù)后判斷等具有重要意義。眼壓受種族、性別、年齡、地理和環(huán)境因素等影響[2，3]，不同國(guó)家和地區(qū)之間正常人群的眼壓水平存在差異。東北地區(qū)具有獨(dú)特的地理和氣候環(huán)境，可能對(duì)眼壓水平產(chǎn)生影響。我們前期在沈陽(yáng)地區(qū)開(kāi)展的主動(dòng)眼健康項(xiàng)目，將眼病機(jī)會(huì)性篩查與健康體檢中心這一公共衛(wèi)生服務(wù)資源相結(jié)合，取得較好效果[4]。健康體檢者來(lái)自沈陽(yáng)市內(nèi)的5個(gè)轄區(qū)，前期研究結(jié)果顯示，該人群中青光眼患病率同北方地區(qū)人群篩查結(jié)果相一致[5]，提示這一篩查人群具有一定的代表性。本研究對(duì)這一人群中30 歲及以上成人的眼壓分布及其影響因素進(jìn)行了分析，旨在了解沈陽(yáng)地區(qū)成年人群眼壓水平，為眼壓相關(guān)疾病的診斷提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2016年3─9月計(jì)劃在沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院健康體檢中心進(jìn)行體檢的30 歲及以上的本地城市居民的預(yù)約信息，按其登記的居住地所屬轄區(qū)進(jìn)行分組，采用隨機(jī)數(shù)字法對(duì)來(lái)自市內(nèi)5個(gè)轄區(qū)的預(yù)約體檢人群進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣，確定本研究的受試人群。本研究遵循赫爾辛基宣言，已通過(guò)本沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：SYSY_2016002），所有眼科檢查均在征得受檢者知情同意后進(jìn)行。

1.2 方法

同意參加本研究的健康體檢者在其常規(guī)體檢項(xiàng)目之外增加日常生活視力檢測(cè)、眼壓測(cè)量和眼底照相檢查。生活視力采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)E視力表；眼壓測(cè)量采用全自動(dòng)非接觸氣動(dòng)眼壓計(jì)（CT-1P，日本Topcon公司），先測(cè)量右眼再測(cè)量左眼。每眼測(cè)量3次，取其平均值。眼底照相采用免擴(kuò)瞳彩色數(shù)碼眼底照相機(jī)（CX-1，日本Canon公司），采集以視盤和黃斑中心凹連線中點(diǎn)為中心的后極部眼底彩色照片。眼底照片由2位眼科醫(yī)師獨(dú)立判讀，結(jié)果不一致時(shí)由第3 位高年資醫(yī)師再次閱片，確定診斷。對(duì)于日常生活視力＜0.3、眼底閱片結(jié)果異常及眼壓＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者，在體檢報(bào)告中給予提示，并建議其至眼科門診進(jìn)一步診治。眼壓值分析時(shí)排除無(wú)法配合眼科檢查，患有角膜疾病，既往接受過(guò)眼部激光和內(nèi)眼手術(shù)治療，存在任何眼底照相異常（除青光眼性視神經(jīng)改變以外），僅有單眼眼壓數(shù)值，眼壓值低于6 mmHg及視力小于0.3者。當(dāng)受檢者的眼底照片存在下列改變中的2項(xiàng)及以上時(shí)定義為可疑青光眼：①雙眼中任意一眼存在視盤盤沿彌漫性變薄、局限性變窄或切跡；②彌漫性或局限性視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層異常；③視杯凹陷擴(kuò)大，垂直杯盤比（C/D）≥0.6或雙眼差值＞0.2；④盤沿或視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層出血。可疑高眼壓征定義為雙眼任意一眼的眼壓測(cè)量值＞21 mmHg，且不存在青光眼及其他眼底改變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

橫斷面調(diào)查研究。采用SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)雙眼眼壓相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析；雙眼眼壓差異的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不同性別間眼壓差異的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不同年齡段被檢者眼壓值的比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入15 303 例被檢者，結(jié)合研究的排除標(biāo)準(zhǔn)，最終12 374例被檢者的數(shù)據(jù)用于結(jié)果分析，包括11 296例（91.3%）眼部檢查正常的受檢者，其中男6 356 例（56.3%），女4 940 例（43.7%），年齡（50±13）歲?？梢汕喙庋?77例（2.2%），其中男181例（65.3%），女96例（34.7%），年齡（56±13）歲?？梢筛哐蹓赫?01例（6.5%），其中男485例（60.5%），女316例（39.5%），年齡（49±13）歲。

2.2 正常眼的眼壓分布情況

眼部檢查正常人群雙眼平均眼壓（16.2±2.2）mmHg，其中右眼眼壓（16.0±2.3）mmHg，左眼眼壓（16.3±2.3）mmHg，左眼眼壓略高于右眼（t=-19.813，P＜0.001），雙眼眼壓呈顯著相關(guān)（r=0.759，P＜0.001）。雙眼眼壓差值在5 mmHg及以內(nèi)的被檢者占99.76%。故后續(xù)分析皆選取被檢者右眼眼壓數(shù)值進(jìn)行分析。

健康眼的眼壓值呈現(xiàn)隨年齡增加而逐漸降低的趨勢(shì)。＜40歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲及≥70 歲年齡段人群的眼壓值為分別為（16.3±2.3）mmHg、（16.0±2.3）mmHg、（16.0±2.3）mmHg、（15.9±2.3）mmHg和（15.4±2.4）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=29.727，P＜0.001）。男性眼壓為（15.9±2.3）mmHg，略低于女性[（16.1±2.3）mmHg]，不同性別間眼壓差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.264，P=0.001）。進(jìn)一步按年齡分段后，60歲以下不同性別被檢者間眼壓水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而60 歲及以上人群女性眼壓顯著高于男性（60～69 歲：t=-2.740，P=0.006；≥70歲：t=-3.419，P=0.001）。見(jiàn)表1。

2.3 可疑高眼壓征患者眼壓分布情況

801例被檢者中，單眼眼壓＞21 mmHg者503例（男326 例，占64.8%），雙眼眼壓＞21 mmHg者298例（男159例，占53.36%）。可疑高眼壓征患者右眼眼壓為（21.7±2.3）mmHg。不同性別[男為（21.7±2.3）mmHg，女為（21.8±2.2）mmHg，t=-0.701，P=0.483]和不同年齡（F=0.167，P=0.955）個(gè)體間的眼壓水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1.健康正常眼的眼壓（mmHg）分布情況Table 1.IOP (mmHg) distribution in healthy eyes

2.4 可疑青光眼患者眼壓分布情況

277 例可疑青光眼患者的右眼眼壓為（18.0±4.0）mmHg，顯著高于正常眼的（16.0±2.3）mmHg，低于可疑高眼壓征患者的（21.7±2.3）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2300，P＜0.001）。這些患者中任一眼眼壓＞21 mmHg者僅46例（16.6%）。不同性別[男性為（18.1±3.9）mmHg，女性為（17.8±4.3）mmHg，t=0.581，P=0.562]和不同年齡（F=0.284，P=0.888）的眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

3 討論

本研究中沈陽(yáng)地區(qū)30歲及以上成人眼壓（右眼）為（16.0±2.3）mmHg，其中40 歲及以上，50 歲及以上人群眼壓分別為（15.9±2.3）mmHg和（15.8±2.3）mmHg。這一數(shù)值明顯高于歐洲和美國(guó)健康人群[6]，同時(shí)高于亞洲的日本[≥40 歲，（14.5～15.1）mmHg][2，7]和韓國(guó)城市人群[≥40歲，（14.45±2.67）mmHg][8-10]。與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究相比，本研究結(jié)果與北京地區(qū)相一致[≥40 歲，（16.11±3.39）mmHg）][11]，而高于河北邯鄲[≥30歲，（15.0±2.8）mmHg][3]、哈爾濱（≥40歲，14.0 mmHg）[12]和內(nèi)蒙古地區(qū)（≥40歲，14.88～14.98 mmHg）[13]，同時(shí)，也明顯高于廣州荔灣[≥50歲，（15.2±3.1）mmHg][14]、浙江溫州[≥50 歲，（13.5±3.0）mmHg][15]和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)[≥65 歲，（12.9±3.1）mmHg][16]（見(jiàn)表4）。這一差異可能與地域和自然環(huán)境以及人群的不同有關(guān)。同時(shí)，測(cè)量方法的不同也是導(dǎo)致差異的可能原因。本研究采用非接觸氣動(dòng)眼壓計(jì)（Non contact tonometer，NCT），眼壓測(cè)量值受中央角膜厚度（CCT）的影響[17，18]。根據(jù)以往研究報(bào)道，北方內(nèi)蒙古地區(qū)正常成人CCT為（527.6±29.5）μm（超聲法）[12]，明顯低于廣州荔灣地區(qū)的正常人群[（542.0±31.4）μm，超聲法]，據(jù)此推測(cè)，北方人群的真實(shí)眼壓值應(yīng)較NCT測(cè)量值高。此外，有研究報(bào)道，季節(jié)對(duì)眼壓會(huì)產(chǎn)生一定影響。冬季的眼壓測(cè)量值明顯高于夏季[19]。本研究的測(cè)量時(shí)間為4 ─9 月份，主要為北方春夏季節(jié)，被檢者的眼壓處于低值期。基于以上證據(jù)我們推測(cè)，沈陽(yáng)地區(qū)人群的眼壓可能高于南方人群。在眼壓測(cè)量、青光眼和高眼壓征的診斷、青光眼患者靶眼壓的設(shè)定等方面需要注意。

表2.可疑高眼壓征患者眼壓（mmHg）分布情況Table 2.IOP (mmHg) distribution in ocular hypertension suspects

表3.可疑青光眼患者眼壓（mmHg）分布情況Table 3.IOP (mmHg) distribution in glaucoma suspects

表4.國(guó)內(nèi)不同地區(qū)眼壓分布的比較Table 4.Comparison of the IOP among different studies

本研究中人群的左眼眼壓顯著高于右眼。這與邯鄲眼病研究[3]、溫州老年眼病篩查[15]及長(zhǎng)三角地區(qū)[20]所報(bào)道的結(jié)果一致，其原因仍有待進(jìn)一步研究。但值得注意的是，被檢者雙側(cè)眼壓雖然存在差異，但二者存在顯著的相關(guān)性，同時(shí)超過(guò)95%的人群（雙眼眼壓差值也在5 mmHg之內(nèi)），實(shí)際臨床意義可能較小。

本研究中，女性眼壓高于男性，這與既往大部分的研究結(jié)果相一致[3，15]。男性和女性之間激素水平及壽命的差異被認(rèn)為是性別影響眼壓的主要原因。此外，女性的體質(zhì)量指數(shù)、肥胖、糖尿病和高血壓的患病率與男性的差異也可能是導(dǎo)致眼壓水平差異的原因。

既往研究顯示，歐美地區(qū)白種人及黑人等的眼壓水平隨著年齡的增長(zhǎng)呈升高趨勢(shì)[21，22]，而中國(guó)、日本及韓國(guó)等地區(qū)的黃種人的眼壓變化情況則相反，隨年齡增長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)[2，9，15，16，23]。本研究人群中，30～70歲及以上人群，其眼壓水平降低了1 mmHg，這與既往我國(guó)北京順義眼病調(diào)查、河北邯鄲眼病研究、廣東荔灣眼病研究、臺(tái)灣石牌眼病研究和浙江溫州眼病篩查所報(bào)道的結(jié)果相似[15，16，23，24]。隨年齡增長(zhǎng)的眼壓降低被認(rèn)為與房水產(chǎn)生功能的減退、CCT降低[3]、眶周脂肪退化引起上鞏膜靜脈壓降低等相關(guān)。但具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

在同樣采用NCT測(cè)量且未矯正角膜厚度的情況下，本研究50 歲以上人群中可疑高眼壓征的比例（6.04%）顯著高于溫州老年眼病篩查（2.92%）[15]。而可疑青光眼患者中眼壓高于21 mmHg的比例僅為16.6%，這與流行病學(xué)研究結(jié)果提示的我國(guó)原發(fā)性開(kāi)角型青光眼中約80%為正常眼壓性青光眼[23]相一致，也與我們前期社區(qū)青光眼篩查的結(jié)果[25]類似。因此，在我國(guó)的青光眼篩查和診斷中，單獨(dú)眼壓測(cè)量的價(jià)值有限，需要結(jié)合眼底照相結(jié)果，以提高診斷的特異性和準(zhǔn)確性，避免過(guò)度診斷給健康人群帶來(lái)不必要的困擾。

本研究存在一定局限性。首先，本研究的篩查對(duì)象來(lái)源于健康體檢的城市人群，雖然這一群體覆蓋了沈陽(yáng)市內(nèi)所有轄區(qū)，且采用了分層隨機(jī)抽樣，但其結(jié)果的外推仍需謹(jǐn)慎。其次，由于健康體檢的人員集中、密度大，因此本研究選擇了無(wú)創(chuàng)、快速和常用的非接觸氣動(dòng)眼壓計(jì)。雖然在大規(guī)模流行病學(xué)研究和人群篩查中也不乏有應(yīng)用這一測(cè)量方法的報(bào)道，但其眼壓測(cè)量的準(zhǔn)確性受CCT等影響，與其他研究進(jìn)行比較時(shí)需考慮這一因素。同時(shí)，本研究未進(jìn)行眼壓與全身檢查指標(biāo)，如血壓、血糖、血脂、體質(zhì)量指數(shù)等的相關(guān)性分析，有待在未來(lái)工作中進(jìn)一步完善，以深入了解全身性因素對(duì)眼壓的影響。

綜上所述，健康體檢中心為眼病篩查提供了理想的平臺(tái)。沈陽(yáng)地區(qū)30 歲及以上城市體檢人群眼壓值隨年齡增長(zhǎng)而降低，左眼眼壓高于右眼，女性眼壓高于男性。相當(dāng)一部分健康居民眼壓＞21 mmHg，需定期隨訪。超過(guò)80%的可疑青光眼中患者眼壓處于正常范圍，提示單獨(dú)的眼壓測(cè)量作為青光眼篩查指標(biāo)的價(jià)值有限，推薦聯(lián)合眼底照相結(jié)果，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王琳：資料的收集、分析和解釋，撰寫論文。江俊宏：數(shù)據(jù)分析、修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論。劉馳：參與選題、研究設(shè)計(jì)與資料收集，組織研究實(shí)施。林海雙：資料的收集、分析、修改論文的結(jié)果、結(jié)論。梁遠(yuǎn)波：參與研究設(shè)計(jì)、技術(shù)支持與指導(dǎo)。張紹丹：參與選題、設(shè)計(jì)、組織研究實(shí)施，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修