何唯 常魯 黃旭東 孫學(xué)泉 姜雅琴

患者，男，52歲，因“右眼漸進(jìn)性視物不清5個(gè)月”于2019年10月28日就診于本院?；颊咦栽V遠(yuǎn)近視物不清，不伴有眼紅、眼痛、眼脹等不適，未予診治。否認(rèn)外傷史，否認(rèn)家族史及系統(tǒng)性疾病病史。入院后查體：右眼裸眼視力（UCVA）0.06，矯正視力0.6，電腦驗(yàn)光-2.00-1.50×10；左眼UCVA 1.2，電腦驗(yàn)光+0.50。右眼眼壓為20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼21 mmHg。雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房中深，房水清，瞳孔圓，對光反應(yīng)靈敏，散瞳后見右眼晶狀體顳側(cè)不全脫位，范圍＞180°（見圖1A），晶狀體C2N2P1，瞳孔區(qū)可見部分玻璃體，左眼晶狀體密度高。雙眼眼底未見明顯異常。超聲生物顯微鏡（UBM）顯示右眼瞳孔區(qū)部分晶狀體前表面回聲，各方向睫狀突與晶狀體赤道部之間距離不等（見圖1B）。眼科B超顯示右眼晶狀體部分脫位入玻璃體腔，并可探及一橢圓形強(qiáng)回聲光團(tuán)（見圖1C）。眼科A超：右眼眼軸長度22.43 mm，左眼眼軸長度22.58 mm。右眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)2 886 個(gè)/mm2，左眼2 921 個(gè)/mm2。手動角膜曲率：K1 為45.00@9°，K2為45.75@99°；自動角膜曲率：K1 為45.00@2°，K2 為46.00@92°。Pentacam眼前節(jié)分析儀顯示右眼角膜不規(guī)則散光為0.165 μm，即角膜形態(tài)規(guī)則，角膜球面像差為0.125 μm（見圖2A），角膜中央3～6 mm范圍散光值為0.3 D（見圖2B），笛卡爾坐標(biāo)值計(jì)算Kappa角為0.3 mm（見圖2C），上述檢查結(jié)果符合折射型多焦點(diǎn)零球差非球面人工晶狀體植入標(biāo)準(zhǔn)[1]。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝腎功能、血糖、凝血、血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫及風(fēng)濕全套均正常。心電圖及心臟彩超未見異常。診斷：①右眼自發(fā)性晶狀體不全脫位；②右眼并發(fā)性白內(nèi)障?；颊哂?019年10月29日行右眼白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)+前部玻璃體切割術(shù)+人工晶狀體（IOL）懸吊術(shù)。術(shù)中在虹膜拉鉤輔助下行超聲乳化抽吸白內(nèi)障，23G玻璃體切割系統(tǒng)行瞳孔區(qū)及前部玻璃體切割術(shù)（見圖3A）。12點(diǎn)及6點(diǎn)角膜緣后約2 mm鞏膜分別做鞏膜瓣。用帶雙針的10-0聚丙烯線長針自12點(diǎn)鞏膜瓣下方鞏膜表面進(jìn)針，到達(dá)瞳孔區(qū)中央，6點(diǎn)鐘鞏膜瓣下以26G注射器針頭進(jìn)針，長針穿過注射器針頭，將懸吊線引入眼內(nèi)，于透明角膜主切口處引出懸吊線，結(jié)扎IOL上方及下方襻，將多焦點(diǎn)IOL植入眼內(nèi)（見圖3B），視近區(qū)置于下方。術(shù)后第1天，右眼遠(yuǎn)視力（5 m）0.6，矯正不提高，醫(yī)學(xué)驗(yàn)光+0.50/-1.00×25，中視力（80 cm）0.6，近視力（40 cm）0.4，右眼眼壓18 mmHg。右眼結(jié)膜輕度充血，結(jié)膜縫線在位，角膜透明，前房中深，房水閃輝（+），瞳孔圓，IOL透明位正（見圖4A）。右眼玻璃體腔未見明顯回聲（見圖4B）。術(shù)后1 個(gè)月，右眼遠(yuǎn)視力（5 m）0.8，矯正1.0，醫(yī)學(xué)驗(yàn)光-0.50/-0.75×160，中視力（80 cm）0.7，近視力（40 cm）0.5，右眼眼壓17 mmHg。術(shù)后5個(gè)月，右眼遠(yuǎn)視力0.6，矯正 1.0，醫(yī)學(xué)驗(yàn)光-0.50 D，中視力（80 cm）0.8，近視力（40 cm）0.6，右眼眼壓20 mmHg，IOL位正透明。眼前節(jié)OCT顯示IOL位于睫狀溝內(nèi)，位置穩(wěn)定（見圖5A），右眼眼前節(jié)照相顯示IOL位置居中（見圖5B）?；颊唠x焦曲線如圖5C所示。雙通道視覺分析系統(tǒng)評估術(shù)后視覺質(zhì)量調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率（Modulation transfer function cut off frequency，MTF cutoff）達(dá)到25，客觀散射指數(shù)（Objectivescatter index，OSI）為0.8（見圖5D），患者術(shù)后無眩光等不適癥狀，對術(shù)后效果表示滿意。

圖1.自發(fā)性晶狀體不全脫位并發(fā)白內(nèi)障患者術(shù)前眼部檢查A：眼前節(jié)照相：散瞳后見晶狀體顳側(cè)不全脫位，范圍＞180°；B：超聲生物顯微鏡檢查：瞳孔區(qū)部分晶狀體前表面回聲，各方向睫狀突與晶狀體赤道部之間距離不等；C：眼科B超：晶狀體部分脫位入玻璃體腔，并可探及一橢圓形強(qiáng)回聲光團(tuán)Figure 1.Preoperative examination in a patient with spontaneous subluxation of the cataractous lens.A:Anterior segment photography:After mydriasis,there was subluxation of the lens on the temporal side,with a range of more than 180°.B:Ultrasound biomicroscopy:The echo of the anterior surface of the lens in the pupil area,and the distance between the ciliary processes and the lens equator varies in all directions.C:B scan:The lens was partially dislocated into the vitreous cavity and a strong oval echo could be detected.

圖2.自發(fā)性晶狀體不全脫位并發(fā)白內(nèi)障患者Pentacam眼前節(jié)分析A：白內(nèi)障術(shù)前檢查圖：角膜不規(guī)則散光為0.165 μm，角膜球面像差為0.125 μm；B：屈光力分布圖：角膜中央3～6 mm范圍散光值為0.3 D；C：屈光四聯(lián)圖：笛卡爾坐標(biāo)值計(jì)算Kappa角為0.3 mmFigure 2.Pentacam anterior segment analyzer in a patient with spontaneous subluxation of the cataractous lens.A:Cataract preoperative:Total corneal irregular Astigmatism was 0.165 μm,corneal spherical aberration was 0.125 μm.B:Power distribution:The astigmatism in the center of the cornea was 0.3 D in the range of 3-6 mm.C:4 refractive maps:The kappa angle calculated by Cartesian coordinates is 0.3 mm.

圖3.自發(fā)性晶狀體不全脫位并發(fā)白內(nèi)障患者手術(shù)過程A：虹膜拉鉤輔助下行超聲乳化抽吸白內(nèi)障，23G玻璃體切割系統(tǒng)行瞳孔區(qū)及前部玻璃體切除；B：于透明角膜主切口處引出懸吊線，結(jié)扎IOL上方及下方襻，將IOL植入眼內(nèi)Figure 3.Surgical procedures for a patient with spontaneous subluxation of the cataractous lens.A:Cataract phacoemulsification was performed with an iris retractor and surgery on the pupil area and anterior vitrectomy was performed with a 23G vitrectomy system.B:The suspension line is drawn out from the main incision of the clear cornea,and the upper and lower loops of the IOL are ligated,and the IOL is implanted into the eye.IOL,intraocular lens.

圖4.自發(fā)性晶狀體不全脫位并發(fā)白內(nèi)障患者術(shù)后第1天檢查A：眼前節(jié)照片顯示結(jié)膜縫線在位，角膜透明，瞳孔圓，IOL透明位正；B：眼科B超檢查未見明顯異常Figure 4.Examination on the first day after surgery for a patient with spontaneous subluxation of the cataractous lens.A:Anterior segment photography showed the conjunctival suture was in place,the cornea was transparent,the pupil was round,and the IOL was transparent.B:B scan showed obvious abnormality was found.

圖5.自發(fā)性晶狀體不全脫位并發(fā)白內(nèi)障患者懸吊多焦點(diǎn)IOL植入術(shù)后5個(gè)月檢查A：眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描：IOL位于睫狀溝內(nèi)，位置穩(wěn)定；B：眼前節(jié)照片：IOL位置居中；C：離焦曲線：良好的遠(yuǎn)中近視力；D：雙通道視覺分析系統(tǒng)：客觀散射指數(shù)為0.8Figure 5.Examination 5 months after multifocal intraocular lens suspension surgery of a patient with incomplete spontaneous lens dislocation.A:Anterior segment optical coherence tomography:The IOL is located in the ciliarysulcus,and its position is stable.B:Anterior segment photography:IOL position is centered.C:Defocus curve:Good vision for near and far.D:Double-pass system:Objective scatter index is 0.8.

討論：

臨床上自發(fā)性晶狀體脫位的病例較為少見，脫位的原因可能是晶狀體懸韌帶變性、營養(yǎng)不良或炎癥刺激所致，以及部分眼內(nèi)疾病引起懸韌帶機(jī)械性伸長，晶狀體由于自身的重量或在輕微的外力作用下自發(fā)脫位[2]。部分脫位的晶狀體可保持透明多年，但隨著晶狀體上皮細(xì)胞逐漸分解，皮質(zhì)通透性發(fā)生改變，晶狀體逐漸混濁[3]。本例患者無外傷史，無先天發(fā)育異常及家族史，全身輔助檢查未見明顯異常，故可診斷為自發(fā)性晶狀體不全脫位。患者較為年輕，自訴有視遠(yuǎn)、視近需求，以電腦操作為主，完善相關(guān)輔助檢查，患者角膜不規(guī)則散光指數(shù)＜0.3 μm，散光度＜1 D，Kappa角＜0.5 mm，符合多焦點(diǎn)人工晶狀體（Multifocal IOL，MIOL）植入標(biāo)準(zhǔn)[4，5]，角膜球面像差為0.125 μm，符合非球面零球差I(lǐng)OL植入標(biāo)準(zhǔn)[1]。目前常用的MIOL包括衍射型和區(qū)域折射型2種，其中衍射型MIOL后表面為23個(gè)同心衍射環(huán)組成的顯微坡環(huán)，視近附加+4.0 D[6]；區(qū)域折射型MIOL前表面為非對稱扇形附加光學(xué)區(qū)，后表面為非球面零球差設(shè)計(jì)，視近附加+3.0 D[7]。Martínez等[8]發(fā)現(xiàn)近附加+3.0 D的MIOL中距離視力優(yōu)于近附加+4.0 D的MIOL。林志博等[9]研究結(jié)果顯示區(qū)域折射型MIOL在提供良好中距離視力的同時(shí)保持良好的遠(yuǎn)近視力。對于不同的MIOL術(shù)后對比敏感度的分析研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)域折射型MIOL采用非對稱扇形光學(xué)區(qū)域設(shè)計(jì)，將更多的光分配到遠(yuǎn)焦點(diǎn)，過渡區(qū)產(chǎn)生的光損失僅為7%，術(shù)后對比敏感度接近單焦點(diǎn)IOL[10]，而衍射型MIOL術(shù)后對比敏感度低于單焦點(diǎn)IOL[11]。此外區(qū)域折射型MIOL植入后患者術(shù)眼眩光的發(fā)生率低于衍射型MIOL[12]。結(jié)合不同MIOL的特性及患者中距離電腦辦公需求，考慮為患者植入?yún)^(qū)域折射型MIOL（MF30，荷蘭Oculentis公司）。同時(shí)，該MIOL為板式襻設(shè)計(jì)，兩端的孔隙結(jié)構(gòu)為懸吊縫線的居中、穩(wěn)定提供了支持（見圖6）。我院對于術(shù)前評估晶狀體脫位范圍＞180°的患者，術(shù)中在虹膜拉鉤輔助下行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶狀體脫位180°～270°，則行囊袋張力環(huán)及晶狀體囊袋縫合固定并囊袋內(nèi)植入IOL，若脫位＞270°，則行IOL睫狀溝縫線固定術(shù)[13]。本例患者術(shù)中見晶狀體脫位＞270°，考慮脫位范圍大，后期剩余晶狀體懸韌帶進(jìn)一步松弛脫位的可能，故選用IOL睫狀溝縫線固定術(shù)式。IOL睫狀溝縫線固定術(shù)已成為無足夠晶狀體囊膜支撐的IOL植入的經(jīng)典手術(shù)方式。術(shù)中聯(lián)合前段玻璃體切割，可有效清除嵌頓玻璃體，避免術(shù)后IOL偏位[14]。因此本例術(shù)中聯(lián)合前段玻璃體切割術(shù)，將IOL縫線固定于睫狀溝。在既往C型襻IOL懸吊術(shù)中常于角膜緣后1.5～2.0 mm進(jìn)行穿刺，睫狀溝固定縫線于10、4點(diǎn)或8、2點(diǎn)斜向位置，從而避免損傷睫狀動脈環(huán)[15]。針對懸吊MIOL，筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道，因此根據(jù)醫(yī)師懸吊IOL經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合板式IOL的特點(diǎn)，為最大程度保證MIOL的眼內(nèi)穩(wěn)定性，而將MIOL垂直懸吊。術(shù)中在6 點(diǎn)及12 點(diǎn)處穿刺引入懸吊線，為避免損傷睫狀動脈環(huán)，于角膜緣后2 mm進(jìn)行穿刺并結(jié)扎IOL上方及下方襻，保證IOL位正居中，視近區(qū)置于下方?；颊咝g(shù)后5個(gè)月，右眼遠(yuǎn)視力（5 m）0.6，矯正1.0，醫(yī)學(xué)驗(yàn)光-0.50 D，中視力（80 cm）0.8，近視力（40 cm）0.6，未見眼部并發(fā)癥。雙通道客觀視覺質(zhì)量分析顯示MTF cutoff 達(dá)到25，OSI僅為0.8，為患者術(shù)后視覺質(zhì)量的提高提供了客觀評價(jià)。但患者術(shù)后呈現(xiàn)-0.5 D近視，可能是因?yàn)镮OL位于睫狀溝所致，若植入IOL度數(shù)在正視視遠(yuǎn)的基礎(chǔ)上減去0.5 D，可能視遠(yuǎn)的效果更佳?；颊邞业醯氖前迨絀OL，其總直徑為11 mm，較C型襻IOL短，因此術(shù)后會繼續(xù)隨訪，觀察有效IOL位置的變化。本研究患者采用10-0聚丙烯縫線作為懸吊線。該縫線較為穩(wěn)定，組織相容性好，但術(shù)后遠(yuǎn)期可能會因?yàn)榭p線降解引起IOL脫位，因此需要繼續(xù)隨訪[15]。本例的治療為MIOL的臨床應(yīng)用進(jìn)行了新的嘗試，但由于MIOL懸吊技術(shù)不穩(wěn)定因素較多，僅是對于無囊袋支撐患者矯正老視的一種嘗試，對術(shù)者的要求較高，目前尚未在臨床推廣。針對并發(fā)晶狀體脫位的白內(nèi)障患者，我們會根據(jù)患者角膜及眼底情況，結(jié)合患者自身需求，增加懸吊MIOL的臨床應(yīng)用，并進(jìn)行相關(guān)病例的分析及總結(jié)。

圖6.區(qū)域折射型多焦點(diǎn)人工晶狀體示意圖（MF30，荷蘭Oculentis公司）Figure 6.Diagrammatic sketch of the regional refractive multifocal lens MF-30.

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明何唯：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。黃旭東、孫學(xué)泉：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。常魯、姜雅琴：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修