金月英

由于硬性透氣性角膜接觸鏡（RGPCL）能提供更好的矯正視力和清晰的像質(zhì)，能彌補框架眼鏡的不足[1]。臨床上對于RGPCL的應用越來越多，其中在矯正遠視性屈光不正上的應用也被廣泛關(guān)注。但在遠視RGPCL的驗配中鏡片度數(shù)的確定相對比較困難。

患者，女，4歲。因“幼兒園體檢發(fā)現(xiàn)遠視”就診，眼科檢查：角膜透明，前房深度正常，瞳孔圓，直徑2～3 mm，對光反射靈敏，晶狀體透明，眼底檢查不配合。眼壓指測正常。遮蓋實驗：雙眼外到正微動。當日由于患兒無法配合檢查，電腦驗光及小瞳檢影均未得到檢查結(jié)果。給予1%阿托品眼膏點眼3 d，并回家給孩子做思想工作。3 d后，患兒再次來院。眼科檢查示瞳孔呈藥物性放大，直徑6～7 mm，類圓形，居中，晶狀體透明。眼底檢查見雙眼杯盤比1∶3，均未見黃斑中心凹反光。雙眼非接觸式眼壓：17 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙眼電腦驗光測不出，檢影驗光：右眼+19.00 D，左眼+19.50 D。角膜曲率：右眼50.00 D@163，50.25 D@73，左眼50.25 D@0，50.25 D@90。眼軸長度：右眼18.27 mm，左眼17.56 mm。

診斷：①雙眼小眼球；②雙眼高度遠視；③雙眼外隱斜。建議雙眼驗配RGPCL。由于無法配合進行RGPCL試戴，家長又希望孩子能夠盡快戴鏡。驗配師通過分析患兒角膜曲率和屈光度后，認為也可以采用經(jīng)驗驗配法來進行本次RGPCL驗配。并同家長進行了詳細溝通，告知無法試戴可能導致參數(shù)不準確，存在需要再次換片的可能性，并且整個配戴RGPCL過程都需要孩子的配合才能正常進行。家長表示愿意配合進行嘗試。故驗配師直接給予了RGPCL訂片處方：右眼Menicon Z/基弧6.70 mm/屈光度+22.00 DS/直徑8.8 mm，左眼Menicon Z/基弧6.70 mm/屈光度+23.00 DS/直徑8.8 mm。

圖1.4歲高度遠視患兒雙眼驗配Menicon Z RGPCL的配適情況Figure 1.Menicon Z RGPCL fitting performance in a 4 years old hyperopia child.RGPCL,rigid gas-permeable contact lens.

1 個月后取鏡配戴。熒光素染色表現(xiàn)：整體熒光均勻，邊弧寬度可；定位可接受。整體配適狀態(tài)可接受（見圖1）。戴RGPCL小瞳電腦驗光結(jié)果為：右眼+4.38 D，左眼+4.50 D。再次進行戴RGPCL小瞳檢影驗光，檢查結(jié)果：右眼+4.50 D→0.12，左眼+4.50 D→0.12。基本可以確認RGPCL的屈光度雙眼均欠矯+4.50 D左右。為了確認欠矯的原因，驗配師當日再次復核了患者的小瞳屈光度，結(jié)果為：右眼+17.50 D→0.1，左眼+18.00 D→0.1。顯然，患兒小瞳狀態(tài)下的RGPCL屈光度和框架屈光度，經(jīng)過鏡眼距換算之后，無法吻合，哪一個數(shù)據(jù)才是正確的呢？

討論：

從圖1 可以得知，RGPCL的配適狀態(tài)沒有問題，即RGPCL處方中的基弧和直徑無誤，但屈光度欠矯。

從2條思路來分析問題。思路一：是否根據(jù)經(jīng)驗驗配法確定的RGPCL度數(shù)有問題？思路二：是否基礎(chǔ)框架度數(shù)有問題？（由于雙眼情況極其相似，以右眼為例進行分析）

思路一：是否根據(jù)經(jīng)驗驗配法確定的RGPCL度數(shù)有問題？

經(jīng)驗驗配法屈光度確定的步驟為：第1步，明確基礎(chǔ)框架光度處方；第2步，將基礎(chǔ)框架光度進行鏡眼距換算，得到角膜平面屈光度；第3步，計算RGPCL所產(chǎn)生的淚液透鏡；第4步，將第2步和第3步的結(jié)果疊加，即可得到RGPCL的屈光度處方。

我們按照上述步驟，逐一進行分析。

第1步，明確基礎(chǔ)框架光度處方。患者1%阿托品睫狀肌麻痹檢影驗光結(jié)果為+19.00 D，但由于患兒只有4歲，若進行框架眼鏡驗配，我們需要考慮患兒日常狀態(tài)時張力性調(diào)節(jié)的存在，可減少+1.50 D左右給予處方[2]，即+17.50 D。

第2步，將基礎(chǔ)框架光度進行鏡眼距換算，得到角膜平面屈光度。根據(jù)鏡眼距換算公式：，其中F為角膜平面屈光度，D為框架屈光度，d為鏡眼距。故將第1 步得出的結(jié)果代入公式（），我們可得到角膜平面的屈光度為+22.15 D。

第3 步，計算RGPCL所產(chǎn)生的淚液透鏡?；颊哂已鄣慕悄で手捣謩e為50.00 D@163，50.25 D@73，可計算得到平均K值為50.125 D（6.73 mm）。我們RGPCL的基弧值為6.70 mm，比平均K 6.73 mm小0.03 mm，即為偏緊，產(chǎn)生正的淚液透鏡，但光度不足0.25 D（每0.05 mm的基弧變化，會產(chǎn)生0.25 D的淚液透鏡）[3]。故此時淚液透鏡對光度的影響可忽略不計，可記為0。

第4 步，將第2 步和第3 步的結(jié)果疊加，即可得到RGPCL的屈光度處方。即為+22.15 D+0=+22.15 D。

最終結(jié)果RGPCL度數(shù)為+22.15 D，與驗配師處方的+22.00 D相差并不大。故，可以認為思路一（以經(jīng)驗驗配法確定的RGPCL度數(shù)）暫時未發(fā)現(xiàn)問題。

思路二：是否基礎(chǔ)框架光度有問題？

由于思路一第一步的基礎(chǔ)光度（+17.50 D）是根據(jù)經(jīng)驗，估算了該例患兒的張力性調(diào)節(jié)值，是否是此估算值導致了誤差的出現(xiàn)呢？取RGPCL時，阿托品睫狀肌麻痹的藥效已基本消除，患兒眼部調(diào)節(jié)狀態(tài)也恢復至日常水平，此時的小瞳屈光度可以認為是患兒日常的屈光狀態(tài)。為了確認經(jīng)驗驗配法基礎(chǔ)框架光度的準確性，我們可將其同此時的小瞳光度進行比較。小瞳狀態(tài)屈光度為+17.50 D。兩者并無差異，也可以認為基礎(chǔ)框架屈光度暫時沒有問題。

2個思路都未發(fā)現(xiàn)問題！但仔細回顧以上的分析過程，我們可以發(fā)現(xiàn)在鏡眼距換算時，我們使用了默認的鏡眼距12 mm，但如果此時患者的鏡眼距不是12 mm呢？

由于患者戴+22.00 D的RGPCL時，顯示出+4.50 D的欠矯，那么她合適的RGPCL光度應為+22.00 D加上+4.75 D（+4.50 D用12 mm鏡眼距換算得來），即+26.75 D。我們把+26.75 D的角膜平面屈光度，代入鏡眼距換算公式，可得到此時新的鏡眼距，即通過計算可以得出d為19.8 mm。

事后，驗配師說明，在檢影時，驗光師是手持鏡片放置在患兒眼前進行檢查，且放置鏡片的位置也比較遠離眼睛，故此可能導致了19.8 mm的鏡眼距產(chǎn)生。

關(guān)于遠視病例應該如何更準確地驗配RGPCL，個人有一些經(jīng)驗總結(jié)。

（一）臨床常用負試戴鏡片進行遠視眼RGPCL驗配。對于此類情況，需要注意相同基弧和相同直徑大小的近視和遠視鏡片，由于鏡片類型的不同，一個為凹透鏡，一個為凸透鏡，會造成鏡片的重心位置改變，影響其在角膜上的配適狀態(tài)。同時遠視度數(shù)越高，鏡片的中心厚度越大，重量也越重，對于配適的影響越大，需要事先通過對鏡片基弧和直徑進行調(diào)整，來避免不良配適的出現(xiàn)。

負鏡片的試戴容易誘發(fā)新的調(diào)節(jié)出現(xiàn)，對此類患者進行片上驗光時，一定要排除新的調(diào)節(jié)影響才可獲得準確的片上驗光結(jié)果?？梢圆扇〉姆椒ㄓ校孩僭诨颊咴嚧鬟m應RGPCL試戴片時，即為患者戴上足以達到霧視狀態(tài)的試戴架，以避免產(chǎn)生新的調(diào)節(jié)；②在片上驗光時，一定要做到以最大正鏡度數(shù)最佳視力為原則；③在用試戴架做片上驗光時，要注意先放置好需要更換的新鏡片后，再取掉需要被更換的原鏡片，隨時防止調(diào)節(jié)刺激的可能；④在整個檢查過程中，一直強調(diào)讓患者保持看遠處的視標，避免看近再次誘發(fā)新的調(diào)節(jié)。

（二）同一只眼睛，排除眼部疾病等的影響，不同的矯正方式，都應具有相同的有效屈光度。而RGPCL的有效屈光度=RGPCL本身的光度+RGPCL和角膜之間產(chǎn)生的淚液透鏡光度。對于每一個RGPCL的光度處方，都可以通過經(jīng)驗驗配法，先計算出一個理論RGPCL光度。此時得到的光度，就是與患者框架眼鏡有相同屈光度效果的RGPCL光度。最后將診斷驗配法通過試戴再進行試戴片屈光度追加得來的RGPCL光度，同計算出的理論屈光度進行比較，再次權(quán)衡后，就可以得到一個更為準確的RGPCL光度處方。但不規(guī)則角膜或淚液透鏡不規(guī)則時，無法適用本方法。

（三）對于有試戴條件的，建議仍然通過診斷驗配法確定RGPCL的參數(shù)。對于確實無法試戴的，使用經(jīng)驗驗配法時，基礎(chǔ)參數(shù)一定要測量準確，才可得到準確的RGPCL處方結(jié)果。同時具體鏡眼距也非常需要關(guān)注。

（四）對于之前有框架眼鏡配戴史的遠視患者，我們還需要注意由于矯正方式的改變，也會帶來視功能需求的變化。由于鏡眼距的影響，遠視患者戴框架眼鏡看近時，眼睛需要付出比正視眼更多的調(diào)節(jié)和集合，才能看清近處的目標。而當患者更換為RGPCL后，眼睛的調(diào)節(jié)集合需求便回到正視眼狀態(tài)[4]。這樣的改變，可能會導致個別患者出現(xiàn)不適主訴，故需要通過事先檢查去了解患者的視功能狀態(tài)，從而制定合適的矯正方案，并指導患者進行RGPCL配戴。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突