陳敏鋒 劉新婷 鄭苗然 王倩 毛欣杰

在眾多近視防控方法中角膜塑形鏡已被證實是一種安全有效且可逆的近視干預(yù)方法[1-8]，一般認為角膜塑形鏡是通過重塑角膜的前表面，形成周邊離焦，影響視網(wǎng)膜成像，將周邊視網(wǎng)膜遠視離焦成像轉(zhuǎn)變?yōu)榻曤x焦成像[9-12]，達到控制近視的效果。但是配戴鏡片后由于角膜散光、角膜的不對稱性、眨眼時眼瞼的張力等因素導(dǎo)致鏡片發(fā)生不同程度的偏心，即使在良好適配的基礎(chǔ)上，穩(wěn)定配戴后鏡片還是會發(fā)生不同程度的偏心[13-20]。

角膜塑形鏡通過反幾何設(shè)計，在壓平角膜中央形成一個平坦的光學(xué)區(qū)域，以達到矯正近視的作用，在周邊形成陡峭區(qū)域達到周邊近視離焦的作用，而鏡片的偏心對中央平坦的光學(xué)區(qū)和周邊離焦區(qū)域均會造成影響。通過角膜地形圖可以有效地分析鏡片配戴的情況，在戴鏡穩(wěn)定后的切向差異圖上清晰地評估鏡片配戴后的定位情況[13，18-20]。

既往的研究中，鏡片偏心距離的測量方法沒有完全統(tǒng)一，有將戴鏡后地形圖上的光學(xué)區(qū)中心到瞳孔中心的距離作為偏心距離[13，14-19]，也有將光學(xué)區(qū)中心到角膜頂點的距離作為偏心距離[13，15，20]。本研究通過評估這2 種測量偏心距離的方法的差異性，對比戴鏡前后Kappa角的變化，分析鏡片偏心距離的測量情況，以期更好地指導(dǎo)臨床驗配角膜塑形鏡。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①年齡8～15 歲。②確診為近視，雙眼最佳矯正視力（BCVA）≥5.0，屈光狀態(tài)符合以下條件：負球鏡在-6.00～-1.00 D范圍內(nèi)，散光量在-2.00～0.00 D范圍內(nèi)。③堅持配戴角膜塑形鏡24個月；④無阿托品等控制近視的用藥史；⑤無高血壓、糖尿病等全身疾病史。

收集2016年8月至2018年10月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院完成角膜塑形鏡驗配并持續(xù)戴鏡24個月的近視兒童77例（77眼），男46例，女31例，年齡（11.8±1.8）歲。本研究遵循赫爾辛基宣言，并通過溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院倫理委員會批準（批號：2019-072-K-71）。

1.2 主要設(shè)備及鏡片

IOLMaster人工晶狀體生物測量儀（德國蔡司公司）；夜戴型角膜塑形鏡（美國Euclid公司）；角膜地形圖測量儀（Model E300 U，澳大利亞Medmont公司）。

1.3 研究方法

1.3.1 鏡片驗配及復(fù)查流程 選取2個主任醫(yī)師成功驗配角膜塑形鏡的兒童，告知近視兒童及其父母相關(guān)注意事項，簽署知情同意書，安排隨訪，半年復(fù)查眼軸長度。

1.3.2 眼軸長度和角膜地形圖 通過IOLMaster測量眼軸長度，分別在戴鏡前、戴鏡后每半年測量1 次，滿2 年后測量1 次，每次測量3 次取平均值。通過Medmont E300獲取角膜地形圖，在每次復(fù)查都進行測量，每次測量3次取上下鼻顳超過角膜緣范圍的有效圖形。

1.3.3 Kappa角距離測定 在地形圖上可以找到視軸在角膜平面的交點即角膜頂點，和瞳孔軸在角膜平面的交點即瞳孔中心，通過對戴鏡前與戴鏡穩(wěn)定后視軸與瞳孔軸之間的角距離，即視軸和瞳孔軸分別在角膜平面上的交點之間的距離來衡量Kappa角距離的大小，對比戴鏡前和戴鏡3 個月后Kappa角距離差異，分析Kappa角的變化情況[21，22]，見圖1。

圖1.配戴角膜塑形鏡前后Kappa角距離測量A：戴鏡前Kappa角距離；B：戴鏡3個月后Kappa角距離Figure 1.Measurement of the angle kappa distance before and after wearing orthokeratology lenses.A:The measurement of angle kappa distance before wearing orthokeratology lenses.B:The measurement of angle kappa distance after wearing orthokeratology lenses for 3 months.

1.3.4 偏心指標測定 有研究發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡配戴3個月后基本達到完全穩(wěn)定[16-19]，且偏心距離在2 年內(nèi)保持穩(wěn)定。選取戴鏡前、戴鏡后3 個月的切向圖構(gòu)建切向差異圖，參考準分子激光手術(shù)中切削中心的評價標準，將角膜頂點周圍屈光力變化調(diào)至1.00 D，力求光學(xué)區(qū)顏色在2種顏色以內(nèi)，如圖2所示，中央藍色為光學(xué)區(qū)，周圍紅色為反轉(zhuǎn)弧塑形區(qū)，紅藍中間為過渡區(qū)。將生成的圖形導(dǎo)入Matlab中，通過編寫Matlab模擬塑形圓程序，在過渡區(qū)上順時針取16個點模擬出鏡片塑形圓，塑形圓圓心也就是光學(xué)區(qū)中心；偏心距離1是以角膜頂點為參考點，測量角膜頂點與光學(xué)區(qū)中心的距離為偏心距離1，偏心距離2是以瞳孔中心為參考點，測量瞳孔中心與光學(xué)區(qū)中心的距離為偏心距離2，分別以角膜頂點和瞳孔中心為參考點，上下鼻顳四個象限構(gòu)建坐標系，測量出偏心距離大小及偏心方向[14-20]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

回顧性臨床研究。為避免雙眼相互作用，均選取右眼進行分析，所得數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。對服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，通過配對t檢驗分析戴鏡前后角膜表面參數(shù)（Kf：角膜前表面平坦曲率，Ks：角膜前表面陡峭曲率）、Kappa角距離、偏心距離1 與偏心距離2 的變化情況，通過獨立樣本t檢驗分析不同偏心方向（上下鼻顳）上2 種測量方法測得偏心距離的差異；對眼軸變化與偏心距離相互之間關(guān)聯(lián)的因素分析采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

圖2.配戴角膜塑形鏡后測量鏡片的偏心距離A：偏心距離1，偏心距離為角膜頂點與塑形區(qū)中心距離；B：偏心距離2，偏心距離為瞳孔中心與塑形區(qū)中心距離Figure 2.Measurement of the decentration distance after wearing orthokeratology lenses.A:The measured decentration distance from the corneal vertex to the optical center.B:The measured decentration distance from the pupil center to the optical center.

表1.77例近視兒童基線處的一般情況Table 1.General situation at baseline of 77 myopic children

共收集近視兒童77 例（77 眼），基線等效球鏡度為（-3.83±1.25）D，基線眼軸為（25.25±0.81）mm，雙眼BCVA均≥5.0，見表1。戴鏡3 個月后Kf [（42.80±1.23）Dvs.（41.00±1.73）D，t=8.893，P＜0.001]和Ks[（44.09±1.40）Dvs.（42.85±1.93）D，t=5.903，P＜0.001）]較戴鏡前均有下降。戴鏡2年后眼軸變化為（0.35±0.29）mm，眼軸對比基線眼軸有升高[（25.25±0.81）mmvs.（25.63±0.76）mm，t=-10.014，P＜0.001]。

2.2 對比分析Kappa角距離變化和2種偏心距離測量結(jié)果

Kappa角距離戴鏡前（0.27±0.21）mm和戴鏡3 個月后（0.29±0.21）mm相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.579，P=0.564），偏心距離1（0.64±0.31，0.09～1.40）mm 和偏心距離2（0.63±0.35，0.08～1.61）mm對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.572，P=0.569）。偏心方向：偏心距離1 鼻上象限5 例（6.5%），鼻下象限30例（40.0%），顳下象限35（45.5%）例，顳上象限7 例（9.1%）；偏心距離2 鼻上象限4例（5.2%），鼻下象限26例（33.8%），顳下象限41例（53.3%），顳上象限6例（7.8%），均以顳下偏心居多，且不同方向上2種測量方法所得偏心距離對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（鼻上象限：t=1.129，P=0.296；鼻下象限：t=0.842，P=0.404；顳下象限：t=-1.448，P=0.152；顳上象限：t=0.353，P=0.731）。見圖3。

圖3.對比配戴角膜塑形鏡后2種方法測得鏡片偏心方向的差異性Figure 3.Comparison of the direction of decentration between decentration 1 and decentration 2 after wearing orthokeratology lenses.Method 1:The decentration distance from the corneal vertex to the center of the optical zone;method 2:The decentration distance from the pupil center to the center of the optical zone.

2.3 影響眼軸變化因素的相關(guān)性分析

戴鏡2 年后眼軸變化與基線年齡（r=-0.256，P=0.025）、偏心距離1（r=-0.332，P=0.003）、偏心距離2（r=-0.310，P=0.006）呈負相關(guān)，和基線等效球鏡度（r=0.310，P=0.006）呈正相關(guān)。見圖4。

3 討論

角膜塑形鏡已被證實是一種安全有效的近視干預(yù)方法[1-8]，但其控制近視的機制尚不清楚，一般認為是通過形成周邊屈光而產(chǎn)生近視控制的效果[9-12]，但影響角膜塑形鏡效果的因素很多，如戴鏡的基線年齡、基線等效屈光度、角膜形態(tài)、父母雙眼屈光狀態(tài)等[4-8]都對角膜塑形鏡配戴后防控近視的效果產(chǎn)生影響。Cho等[4]發(fā)現(xiàn)戴鏡時年齡和等效屈光負度數(shù)越大，眼軸變化量越小，在Santodomingo-Rubido等[5]研究中也發(fā)現(xiàn)相同的結(jié)論，而Chen等[18]和Lin等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡后鏡片偏心也對眼軸的變化有影響，似乎鏡片偏心也是一個延緩眼軸增長的積極因素。角膜塑形鏡配戴后鏡片的偏心問題是非常常見的，在大多數(shù)情況下，偏心是可以接受的[14-20]，在分析鏡片偏心的研究中發(fā)現(xiàn)，測量鏡片偏心的方法大致相同，都是通過角膜地形圖構(gòu)建模擬圓定位圓心，但不同的是一些研究者[14，17-18]是通過測量瞳孔中心到塑形圓圓心的距離作為偏心距離，而有的研究者[12，15，20]是通過測量角膜頂點到塑形圓圓心的距離作為偏心距離，在角膜地形圖上可以發(fā)現(xiàn)測量的角膜頂點和瞳孔中心并不一定是重合的。

圖4.戴鏡2年眼軸變化與不同方法測量偏心距離的相關(guān)性Figure 4.Analysis of the correlation between the AL after wearing orthokeratology lenses for 2 years and the decentration distance,including the distance indecentration 1 and decentration 2.Method 1:The decentration distance from the corneal vertex to the center of the optical zone;method 2:The decentration distance from the pupil center to the center of the optical zone.AL,axial length.

通過Memont E-300測量的角膜地形圖上角膜頂點近似于視軸與角膜的交點，而視軸與瞳孔軸在節(jié)點相交所成的角度為Kappa角。Kappa角與人眼成像質(zhì)量相關(guān)，通過對比分析戴鏡前和穩(wěn)定戴鏡后Kappa角距離的變化，發(fā)現(xiàn)戴鏡前和穩(wěn)定戴鏡后Kappa角距離沒有發(fā)生明顯改變，配戴角膜塑形鏡后沒有引起Kappa角的顯著變化，沒有引起視軸的位置的明顯改變，通過測量視軸在角膜上的交點與塑形圓圓心的距離分析偏心距離是可行的。

既往研究中P R K 術(shù)后偏心距離的均值為（0.33～0.78）mm，而LASIK術(shù)后的均值為（0.35～0.96）mm[23，24]，偏心距離過大，較為明顯地影響屈光手術(shù)后的視覺質(zhì)量。在Gu等[25]測量的角膜塑形鏡戴鏡后偏心距離為0.06～1.03（0.51±0.23）mm，在Chen等[18]的研究中測量的偏心距離為0.13～1.78（0.64±0.38）mm和0.50～1.50（0.73±0.25）mm，這與本研究中從角膜頂點到模擬塑形圓圓心的偏心距離1[（0.64±0.31）mm]及瞳孔中心到模擬塑形圓圓心的偏心距離2[（0.63±0.35）mm]結(jié)果均相近，都是在可接受范圍內(nèi)，且2組偏心距離測量結(jié)果對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，在不同程度的偏心距離和偏心方向分組上，2種測量方法差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明2種測量方法都是可行的。在上下鼻顳四個方向上，2組偏心方向均沒有表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異，且2種測量方法均以顳下象限偏心最多，這和既往研究結(jié)果也是一致的[18-20]。

在偏心和眼軸變化的相關(guān)性分析上，通過分別對2種方法測量所得的偏心距離與戴鏡2年眼軸變化做相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)2組偏心距離均與眼軸變化呈負相關(guān)，即偏心距離越大，眼軸變化越小，這與Chen[18，19]的研究結(jié)果相似。在角膜地形圖上瞳孔中心容易定位，更容易測量偏心距離的結(jié)果，但瞳孔軸是垂直于瞳孔中心的連線，而視軸是光源投射到黃斑中心凹的連線，在允許的情況下，通過視軸與角膜平面的交點測量偏心距離會是更好的選擇。

綜上所述，配戴角膜塑形鏡后角膜曲率發(fā)生變化，但角膜重塑不引起Kappa角的變化，不會引起視軸的位置的明顯改變。配戴角膜塑形鏡后測量角膜頂點到塑形圓圓心的偏心距離，以及瞳孔中心到塑形圓圓心的偏心距離都是可行的，二者無論大小還是方向上對比均無明顯差異。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明毛欣杰：參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋。陳敏鋒：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進行核修；撰寫論文；對編輯部的修改意見進行修改。劉新婷：參與選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。鄭苗然、王倩：收集數(shù)據(jù)，參與資料的分析和解釋