林凌莉 張瀟涵

近年來我國兒童青少年近視問題呈現(xiàn)高發(fā)、低齡化的趨勢，嚴(yán)重影響孩子們的身心健康，一直備受社會的廣泛關(guān)注。近視已經(jīng)成為公眾重視的公共衛(wèi)生問題之一，高度近視是致盲性眼病之一，會導(dǎo)致并發(fā)性白內(nèi)障、近視性黃斑病變、脈絡(luò)膜新生血管、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔等一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著人們的視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量，應(yīng)引起高度警惕和重視[1，2]。目前關(guān)于近視患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度變薄[3-5]的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但對于黃斑區(qū)血流的研究還較少。光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)（Optical coherence tomography angiography，OCTA）是一種無創(chuàng)的檢查手段，能對視網(wǎng)膜各層血管的形態(tài)和血流進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測并可進(jìn)行定量分析，可提供三維血流圖像，具有快速、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，是近年來眼科檢查技術(shù)方面的重要進(jìn)展之一。本研究通過OCTA技術(shù)對不同屈光度數(shù)的兒童青少年近視患者進(jìn)行黃斑血流等檢查，了解其黃斑血流的變化情況，對兒童青少年近視眼的發(fā)病機(jī)制從視網(wǎng)膜微血管層面進(jìn)行深入研究，以期為近視發(fā)病機(jī)制探究及干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年7月至2020年1月就診于寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院眼科視光門診的兒童青少年近視患者50例（100眼），年齡9～16（12.0±1.8）歲，其中正視及輕度近視組（-3.0 D＜SE＜+0.5 D）66眼，中高度近視組（SE≤-3.0 D）34眼。本研究已通過寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：20200328），所有受檢者均已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：青少年兒童；雙眼固視良好；能較好地配合所需檢查；眼前節(jié)及眼底檢查均正常；眼壓為11～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙眼正視及近視、散光≤1.0 D者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼部外傷史；②有眼部手術(shù)史；③眼底檢查表現(xiàn)出病理性改變，如黃斑萎縮、黃斑裂孔等；④視網(wǎng)膜疾??；

⑤因角膜疾病、白內(nèi)障等眼部疾病造成屈光介質(zhì)混濁；⑥有高血壓、糖尿病等可能影響眼循環(huán)的全身性疾病史。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)檢查 所有受檢者行身高、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底檢查，環(huán)戊通散瞳驗(yàn)光測屈光度[最終屈光度折合為等效球鏡度數(shù)（SE），即球鏡度數(shù)加上1/2柱鏡度數(shù)]、Lenstar-900測眼軸。

1.2.2 OCTA檢查 通過OCT（Cirrus HD-OCT-5000，德國蔡司公司）進(jìn)行血流圖像的采集，所有受檢者均在散瞳驗(yàn)光后進(jìn)行，采用內(nèi)注視法檢查，注視設(shè)備鏡頭內(nèi)綠色固視光標(biāo)3S以上，所有掃描均開啟FastTrac@圖像跟蹤功能，行黃斑區(qū)6 mm×6 mm區(qū)域掃描，OCTA血流信號強(qiáng)度≥8才保存，通過自帶軟件定量分析。選用6 mm×6 mm淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢，根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究（Early Treatment of Diabetic Retiopathy Study，ETDRS）將黃斑區(qū)進(jìn)行網(wǎng)格分區(qū)，中心1 mm直徑圓區(qū)域?yàn)?區(qū)，內(nèi)環(huán)區(qū)域?yàn)?區(qū)，外環(huán)區(qū)域?yàn)?區(qū)，整個6 mm直徑完整環(huán)為4區(qū)。本研究主要進(jìn)行1區(qū)血管長度密度（Vascular length density，VD1）及4區(qū)血管長度密度（VD4）和1區(qū)血流灌注密度（Blood perfusion density，PD1）和4區(qū)血流灌注密度（PD4）及手動審查后黃斑區(qū)中心凹無血管區(qū)面積（Foveal avascular zone，F(xiàn)AZ）的量化分析（見圖1）。所有受檢者的OCTA檢查均須由同一名眼科臨床醫(yī)師獨(dú)立完成，并由另一名醫(yī)師負(fù)責(zé)核對檢驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

系列病例研究。采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布者，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不服從正態(tài)分布者采取中位數(shù)表示。2 組組間比較，數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布者，采用方差分析，不滿足正態(tài)分布者，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。VD、PD及FAZ與眼軸、年齡、身高的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2 組間年齡、身高比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.04，P=0.089；t=-0.742，P=0.078），眼軸比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.439，P＜0.001）。見表1。

2.2 黃斑區(qū)淺層微血管VD、PD及黃斑區(qū)FAZ

2 組間黃斑淺層VD1、PD1、PD4 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.882，P=0.378；t=-0.756，P=0.418；t=-0.785，P=0.434）。正視及輕度近視組VD4和FAZ均較中高度近視組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.870，P=0.031；t=6.237，P=0.014）。見表2。

2.3 黃斑區(qū)淺層血流參數(shù)與身高、年齡、眼軸的相關(guān)性分析

圖1.黃斑區(qū)6 mm×6 mm區(qū)域視網(wǎng)膜血流圖A：手動審查后中心凹無血管區(qū)邊界；B：1區(qū)1 mm直徑中心圓；C：4區(qū)6 mm直徑完整圓Figure 1.The 6 mm×6 mm optical coherence tomography image.A:Foveal avascular zone boundary after manual review;B:Zone 1,1 mm diameter center circle;C:Zone 4,6 mm diameter complete circle.

表2.2組間黃斑區(qū)不同血流參數(shù)值的比較Table 2.The VD1,PD1,VD4,PD4 and FAZ of the emmetropia and low myopia group and the middle and high myopia group

黃斑區(qū)淺層VD1、PD1、VD4、PD4、FAZ與身高無明顯相關(guān)性，F(xiàn)AZ與年齡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.289，P=0.042），眼軸與FAZ呈負(fù)相關(guān)（r=-0.333，P=0.001）。其他幾項(xiàng)與年齡及眼軸均無顯著相關(guān)性。

3 討論

近視是一種常見的眼病，已有研究表明近視度數(shù)的增加、眼軸的擴(kuò)張會導(dǎo)致未發(fā)生眼底病變的近視眼視網(wǎng)膜發(fā)生相應(yīng)的變化，如使視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度減少、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜變薄、視盤周圍萎縮面積增加等，但截至目前為止，近視各個相關(guān)階段進(jìn)展的機(jī)制尚不明確。視網(wǎng)膜組織主要由脈絡(luò)膜提供氧氣和營養(yǎng)，且容易受到近視相關(guān)眼底改變的影響[6-8]。黃斑中心凹是視覺最敏銳的部位，因此研究黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流參數(shù)，可為臨床提供診療依據(jù)。OCTA作為一種新型的血管成像技術(shù)，在視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜疾病中可以提供更詳細(xì)的微血管形態(tài)學(xué)信息和更強(qiáng)的定量分析能力。目前常用在視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜疾病診療中。蔡司OCTA是基于振幅和相位計(jì)算的OMAG技術(shù)，提供了更多的量化參數(shù)來分析血流信息[9]，趙琦等[10]基于OMAG技術(shù)的OCTA對視網(wǎng)膜淺層血流各參數(shù)測量的研究中顯示，測量結(jié)果均具有較好的重復(fù)性和再現(xiàn)性。

本研究運(yùn)用OCTA對就診于我院的兒童青少年進(jìn)行黃斑區(qū)6 mm×6 mm的掃描，了解了患者視網(wǎng)膜血管密度方面的分布情況及其與屈光度、眼軸、身高、年齡等的相關(guān)性。本研究中2組黃斑區(qū)淺層VD1和PD1差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，個人推斷可能原因是黃斑區(qū)中心1 mm直徑圓區(qū)域有一部分為無血管區(qū)，影響了1區(qū)的血流密度。本研究結(jié)果顯示VD4在不同屈光度數(shù)間有差異，正視及輕度近視兒童青少年黃斑區(qū)淺層的6 mm直徑圓的血流長度密度較高度輕視組大，這與之前國內(nèi)的一些研究相符合[11，12]，目前一些研究認(rèn)為隨著近視程度的增加，眼軸延長更明顯，而眼軸延長所導(dǎo)致的視網(wǎng)膜變薄會促使其需氧量減少，從而促使血液循環(huán)減少，最終降低血管密度[13]；還有另外一種理論認(rèn)為近視患者屈光度數(shù)增加，眼軸延長，視網(wǎng)膜機(jī)械擴(kuò)張、變薄，導(dǎo)致視網(wǎng)膜被拉直及血管直徑變窄，最終導(dǎo)致血管密度減少[14，15]。Shimada等[16]利用激光多譜勒測速計(jì)發(fā)現(xiàn)在高度近視眼中視網(wǎng)膜血流減少和血管直徑變小，這也可解釋PD4在不同屈光度組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而VD4差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然視網(wǎng)膜血流有減少，但視網(wǎng)膜也擴(kuò)張，相應(yīng)的面積擴(kuò)大，因此單位面積的灌注密度變化不顯著，而血管直徑的變小，導(dǎo)致血流長度密度變小。但本研究眼軸與VD4 的相關(guān)性分析顯示無顯著相關(guān)性，與前面2種理論不相符，也與Yang等[17]、Sampson等[18]的研究不相符。可能與本研究的樣本量不夠有關(guān)，另一種可能是本研究中的兒童青少年眼軸最大值26.4 mm，最小值22.7 mm，平均（24.6±0.9）mm，眼軸尚在發(fā)育中，影響了眼軸對VD4的影響。

既往研究表明脈絡(luò)膜可能在近視的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用，但目前對脈絡(luò)膜在近視發(fā)生發(fā)展過程中的作用機(jī)制仍不明確[19]，在近視發(fā)生發(fā)展過程中，人眼脈絡(luò)膜變薄，也出現(xiàn)一些脈絡(luò)膜血循環(huán)的改變，如眼灌注壓下降[20]和脈絡(luò)膜血管灌注減緩[21]等，Shih等[22]研究表明由于形覺剝奪引起雛雞近視眼脈絡(luò)膜血流減少，他們認(rèn)為脈絡(luò)膜血流的減少是由于近視眼的眼球擴(kuò)大導(dǎo)致脈絡(luò)膜拉伸和變薄，還指出脈絡(luò)膜血流減少可能是對近視引起的視網(wǎng)膜變薄的適應(yīng)性反應(yīng)，脈絡(luò)膜正常的高血流量對外層視網(wǎng)膜的營養(yǎng)和氧氣的供應(yīng)相當(dāng)重要，而包括黃斑FAZ在內(nèi)的視網(wǎng)膜外5層氧氣及養(yǎng)分的唯一來源為脈絡(luò)膜，脈絡(luò)膜的血管密度、血管結(jié)構(gòu)和血流情況改變將直接影響視網(wǎng)膜的代謝和功能，并使得相應(yīng)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生病變[23]。因此在近視的發(fā)生發(fā)展過程中，監(jiān)測視網(wǎng)膜的形態(tài)及視網(wǎng)膜血管分布是很重要的。FAZ的營養(yǎng)供應(yīng)來自于脈絡(luò)膜，F(xiàn)AZ值大小可以間接反映脈絡(luò)膜的血流情況，脈絡(luò)膜血流豐富，F(xiàn)AZ面積較大，本研究發(fā)現(xiàn)FAZ與近視屈光度、眼軸、年齡呈負(fù)相關(guān)性，F(xiàn)AZ隨著近視屈光度增加、年齡增大、眼軸變長其數(shù)值變小。因此可以通過監(jiān)測FAZ的大小了解脈絡(luò)膜血供情況，了解近視的程度及進(jìn)展情況。本研究中關(guān)于FAZ面積大小在正視及輕度近視者與中高度近視者中不同，及其與眼軸、年齡呈負(fù)相關(guān)的結(jié)論與已往研究不一致，且目前現(xiàn)有的研究中關(guān)于FAZ的幾乎沒有，但本研究樣本量少，所得結(jié)論可能有失偏頗，這需要進(jìn)行多中心、大樣本的相關(guān)研究論證，以了解近視進(jìn)展快慢對FAZ的影響，以及FAZ在近視發(fā)展過程中發(fā)揮的作用，為近視防控提供指導(dǎo)意見。

OCTA作為一項(xiàng)新興技術(shù)，還處在探索階段，但相信科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對近視發(fā)生發(fā)展及預(yù)防機(jī)制的研究將會不斷深入，從而為近視防控提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明林凌莉：負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。張瀟涵：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，對編輯部的修改意見進(jìn)行核修