雒文娟 陶明 李艷 李芳蘭 田靜

特發(fā)性黃斑裂孔（Idiopathic macular hole，IMH）是一種嚴(yán)重?fù)p害視覺功能，并導(dǎo)致中央視力喪失的眼底疾病[1]，造成這種疾病的原因尚不清楚，IMH是指黃斑的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層中的全層組織缺損，主要與衰老相關(guān)的玻璃體液化引起玻璃體黃斑牽拉有關(guān)。基于OCT測(cè)定的黃斑裂孔（Macular hole，MH）最小直徑，Duker等[2]把MH劃分成大直徑、中直徑、小直徑這3類，其中孔直徑在400 μm以上為大直徑；孔直徑大于250 μm且未超過400 μm為中直徑；孔直徑在250 μm及以下為小直徑。目前，推薦玻璃體切割術(shù)和內(nèi)界膜剝除術(shù)（Internal limiting membrane peeling，ILMP）聯(lián)合治療IMH，IMH術(shù)后可實(shí)現(xiàn)80%～100%的裂孔閉合率[1]。然而對(duì)于大直徑MH患者，裂孔閉合率仍然比較低[3]。有研究報(bào)道44%的大直徑MH首次手術(shù)后難以達(dá)到閉合[4]。為此，國內(nèi)外學(xué)者們對(duì)手術(shù)方式不斷進(jìn)行改良并取得進(jìn)步，但提出的手術(shù)方法也各有優(yōu)缺點(diǎn)，如有學(xué)者證實(shí)玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜填塞術(shù)治療大直徑MH患者可以達(dá)到理想的MH閉合率，并對(duì)視功能的改善有顯著意義[5]。微視野計(jì)作為一種視功能檢查工具，在檢測(cè)黃斑功能方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，在研究MH手術(shù)前后視網(wǎng)膜功能的變化方面也顯得極為重要。然而，對(duì)于較大直徑MH患者（裂孔直徑＞700 μm），有關(guān)行玻璃體切割術(shù)時(shí)玻璃體腔填充空氣的研究極為少見。近幾年來，我院采用內(nèi)界膜填塞聯(lián)合空氣填充術(shù)治療大直徑IHM患者（裂孔直徑＞700 μm），取得了良好的臨床療效。本研究納入較大直徑IMH實(shí)施內(nèi)界膜填塞聯(lián)合空氣填充術(shù)患者15例（16眼），觀察術(shù)后臨床效果，在手術(shù)前后采用MP-3微視野計(jì)行微視野檢查，同時(shí)聯(lián)合黃斑光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查以評(píng)價(jià)較大直徑IMH患者手術(shù)前后黃斑區(qū)形態(tài)和視功能的變化，進(jìn)一步明確手術(shù)療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2018年10月至2019年3月期間蘭州大學(xué)第二醫(yī)院眼科收治的IMH患者15例（16眼），其中男4例（4眼），女11例（12眼），年齡50～72（61.0±4.5）歲。術(shù)前MH直徑為（871±167）μm，術(shù)后隨訪時(shí)間為（6.0±2.5）個(gè)月。本研究得到蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2019A-018）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過頻域光學(xué)相干斷層掃描（Spectral domain optical coherence tomography，SDOCT）確定MH直徑大于700 μm的IMH患者；②行25G玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜填塞及空氣填充術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥；③術(shù)后完成6 個(gè)月隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有青光眼、玻璃體視網(wǎng)膜病變、角膜病變、嚴(yán)重近視、葡萄膜炎等疾病的患者；②術(shù)中聯(lián)合I期白內(nèi)障手術(shù)的患者。

1.2 方法

1.2.1 一般眼科檢查 每例患者均在術(shù)前接受最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、散瞳眼底檢查等一般眼科檢查，記錄術(shù)前BCVA、MH直徑、固視位置、固視穩(wěn)定性、黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜敏感度（Mean retinal sensitivity，MS）值，其中BCVA采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查，小數(shù)記錄后經(jīng)軟件處理轉(zhuǎn)換為LogMAR用于統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 SD-OCT檢查 SD-OCT檢查使用Carl Zeiss SD-OCT（5000，德國卡爾蔡司公司）記錄黃斑形態(tài)、視網(wǎng)膜外層外界膜（External limiting membrane，ELM）缺損直徑、橢圓體帶（Ellipsoid zone，EZ）缺損直徑和最小孔徑。檢查掃描方式為線性掃描，以黃斑中心凹為中心，掃描直徑5.0 mm，進(jìn)行水平和垂直掃描，同時(shí)掃描玻璃體后界膜，獲得滿意圖像后存儲(chǔ)。

1.2.3 MP-3 微視野計(jì)檢查 微視野采用MP-3 微視野計(jì)進(jìn)行高清眼底相拍攝和微視野檢測(cè)。MP-3微視野計(jì)檢測(cè)黃斑中心8°內(nèi)共45 個(gè)點(diǎn)，分別為8°上12 個(gè)點(diǎn)，6°上12 個(gè)點(diǎn)，4°上8 個(gè)點(diǎn)，2°上8 個(gè)點(diǎn)和中心5 個(gè)點(diǎn)，刺激源亮度范圍為0～34 dB，刺激源持續(xù)時(shí)間為200 ms，刺激源大小為GoldmanⅠ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ兼容，所用模式為閾值策略4-2，固視靶用直徑1°的紅色圓。MH患者選擇模式為MPl Macula-8 deg，利用系統(tǒng)軟件程序可計(jì)算MS值并得出中心凹2°和4°固視水平，以藍(lán)色散點(diǎn)圖標(biāo)示?；颊進(jìn)P-3 微視野假陽性率應(yīng)小于15%，假陰性率應(yīng)小于20%[6]。

本研究由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師完成所有患者的手術(shù)。術(shù)前術(shù)眼內(nèi)滴復(fù)方托吡卡胺滴眼液，使患者瞳孔散大，行球后麻醉處理，在超聲乳化/玻璃體切割一體機(jī)（Constellation，美國愛爾康公司）輔助下，找到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)部位，行25G穿刺刀切口，徹底清除后極部及中周部玻璃體皮質(zhì)，行玻璃體后脫離，后極注射吲哚青綠（Indocyanine green，ICG）對(duì)黃斑區(qū)內(nèi)界膜（Internal limiting membrane，ILM）進(jìn)行染色，行氣液交換，沖洗出ICG，用眼內(nèi)鑷環(huán)形環(huán)剝離MH周圍的ILM至上下血管弓，具體范圍是距裂孔邊緣約2 個(gè)視盤直徑，此時(shí)，ILM未完全從視網(wǎng)膜上移除，保留部分ILM和MH邊緣相連，ILM被反折后填塞于MH內(nèi)，行氣液交換，玻璃體腔填充空氣，并且維持術(shù)后俯臥位。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者手術(shù)后至少隨訪6個(gè)月，收集患者在術(shù)前，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的BCVA、MP-3 微視野以及SD-OCT檢查結(jié)果，記錄以下指標(biāo)。

1.3.1 BCVA及裂孔直徑 術(shù)后BCVA改善≥2 行者為視力改善，視力改善或降低≤2行者為視力不變，視力下降≥2 行者為視力下降[6]。裂孔直徑、ELM缺損直徑、EZ缺損直徑由Carl Zeiss SD-OCT檢查評(píng)估。

1.3.2 黃斑固視位置、黃斑固視穩(wěn)定性和黃斑區(qū)MS值 根據(jù)MP-3微視野檢查分析的結(jié)果，固視位置可分為中心固視和旁中心固視，以2°內(nèi)固視率百分比、4°內(nèi)固視率百分比這2項(xiàng)指標(biāo)為依據(jù)，可將固視穩(wěn)定性分為以下3類：①若2°內(nèi)固視率百分比達(dá)75%及以上為“固視穩(wěn)定”；②若2°內(nèi)固視率百分比在75%以下、4°內(nèi)固視率百分比達(dá)75%及以上，為“相對(duì)不穩(wěn)定”；③若4°內(nèi)固視率百分比在75%以下，為“固視不穩(wěn)定”[7]。MS值由MP-3微視野計(jì)獲得。

1.3.3 視物變形程度 對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后的視物變形程度應(yīng)用Amsler表作為測(cè)量指標(biāo)，可分為4 級(jí)。Ⅰ級(jí)：相比未手術(shù)時(shí)加重；Ⅱ級(jí)：相比未手術(shù)時(shí)未見變化；Ⅲ級(jí)：相比未手術(shù)時(shí)視物變形大幅改善；Ⅳ級(jí)：徹底消失[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性系列病例研究。采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析?；颊咝g(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的BCVA、裂孔直徑、ELM缺損直徑、EZ缺損直徑、黃斑區(qū)MS值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，固視位置及固視穩(wěn)定性比較行χ2檢驗(yàn)，術(shù)后矯正視力與術(shù)前黃斑區(qū)MS值、固視位置及固視穩(wěn)定性的相關(guān)性行Spearman相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BCVA

術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月BCVA分別為0.93±0.30、0.56±0.26，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.08，P=0.001），術(shù)后BCVA提高者14眼（87%），視力不變者2眼，無視力下降者。

2.2 黃斑形態(tài)及裂孔閉合率

所選病例中IMH患者均進(jìn)行SD-OCT檢查，術(shù)前均不存在玻璃體牽拉、黃斑前膜、視網(wǎng)膜前增生膜等現(xiàn)象，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月平均ELM缺損直徑分別為（806±324）μm、（122±284）μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.13，P=0.018）。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月平均EZ缺損直徑分別為（1 090±286）μm、（331±256）μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.26，P=0.021）。術(shù)前MH直徑為（871±168）μm，術(shù)后6個(gè)月為0 μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.08，P=0.001）。黃斑裂孔閉合率為100%。見圖1。

2.3 視物變形程度

從隨訪到術(shù)后6個(gè)月，患者視物變形程度有不同程度的改善，10 眼視物變形較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，4眼視物變形完全消失，2 眼較術(shù)前無明顯改變，無一眼出現(xiàn)視物變形程度加重。

圖1.大直徑特發(fā)性黃斑裂孔25G玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜填塞及空氣填充術(shù)前及術(shù)后裂孔直徑變化的OCT表現(xiàn)A：術(shù)前特發(fā)性黃斑裂孔患者最小裂孔直徑為824 μm；B：術(shù)后1個(gè)月可見裂孔內(nèi)界膜疏松連接孔緣，內(nèi)界膜松散；C：術(shù)后3個(gè)月可見黃斑區(qū)恢復(fù)連續(xù)性；D：術(shù)后6個(gè)月可見裂孔完全閉合Figure 1.OCT diagram of the diameter of the hiatal aperture before and after the large-diameter IMH treat with 25G vitrectomy combined with internal limiting membrane transposition and air tamponade surgery.A:The minimum diameter of the hiatus in preoperativei IMH patients was 824 μm.B:After the first month,the inner boundary film of the hole was loose,the connecting edge of the hole was loose,and the inner boundary film was loose.C:The continuity of the macular area is observed 3 months after the operation.D:A complete closure of the hiatus is seen 6 months after the operation.OCT,optical coherence tomography;IMH,idiopathic macular hole.

2.4 微視野檢查結(jié)果

術(shù)前中心固視7眼，旁中心固視9眼；術(shù)后中心固視14眼，旁中心固視2眼，因此，固視位置由旁中心向中心移動(dòng)者有7 眼。術(shù)前固視穩(wěn)定5 眼，固視相對(duì)不穩(wěn)定3眼，固視不穩(wěn)定8眼；術(shù)后固視穩(wěn)定12眼，固視相對(duì)不穩(wěn)定2眼，固視不穩(wěn)定2眼，術(shù)前、術(shù)后固視位置及固視穩(wěn)定性比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.000，P=0.029；χ2=9.863，P=0.016）。術(shù)前黃斑8° MS值為（13.7±2.8）dB，術(shù)后6個(gè)月為（16.5±3.6）dB；術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月黃斑4° MS值分別為（8.0±4.3）dB、（12.9±3.8）dB。術(shù)后6個(gè)月8°MS、4° MS值均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-16.072，P=0.003；t=9.136，P=0.015）。見圖2。

2.5 相關(guān)性分析

術(shù)前固視穩(wěn)定性與術(shù)后矯正視力呈正相關(guān)（r=0.518，P=0.040），說明術(shù)前固視穩(wěn)定性良好的患者術(shù)后矯正視力改善得更明顯。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥

在術(shù)中和術(shù)后的隨訪期間，所有患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥，如低眼壓、眼內(nèi)炎、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離等。

圖2.大直徑特發(fā)性黃斑裂孔25G玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜填塞及空氣填充術(shù)前及術(shù)后微視野變化A：術(shù)前特發(fā)性黃斑裂孔患者黃斑區(qū)微視野可見盲點(diǎn)；B：術(shù)后6個(gè)月IMH患者黃斑區(qū)微視野平均視網(wǎng)膜敏感度值明顯提高Figure 2.Microvisual field changes before and after large diameter IMH treat with 25G vitrectomy combined with internal limiting membrane transposition and air tamponade surgery.A:Blind spots are visible in the macular area of IMH patients before surgery.B:6 months after the operation,the MS value of the microfield in the macular area of IMH patients had significantly increased.IMH,idiopathic macular hole;MS,mean retinal sensitivity.

3 討論

IMH的發(fā)病機(jī)制尚未明確。1988年，在大量臨床試驗(yàn)與研究的基礎(chǔ)上，Gass提出，MH的產(chǎn)生主要是受到了黃斑處視網(wǎng)膜表面切線方向的牽引力影響，此觀點(diǎn)得到廣泛認(rèn)可[9]。隨著臨床研究的不斷進(jìn)步，近幾年來治療IMH的手術(shù)方式在玻璃體切割聯(lián)合ILMP基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新，由ILM剝除改進(jìn)而來的ILM翻瓣及填塞手術(shù)是MH玻璃體切割手術(shù)的重要改進(jìn)方法之一，該手術(shù)方式對(duì)于直徑較大、高度近視ILMP術(shù)后MH仍未閉合等難治性MH具有較好的治療效果[4，10-12]。

作為一類玻璃體微創(chuàng)型術(shù)式，25G經(jīng)結(jié)膜無縫線玻璃體切割術(shù)系統(tǒng)（TSV25G）具備一定創(chuàng)新性，與傳統(tǒng)的鞏膜3切口玻璃體切割術(shù)系統(tǒng)相比，手術(shù)創(chuàng)傷較少，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后并發(fā)癥較少，成功率高，術(shù)后反應(yīng)輕微，傷口愈合迅速[13]。然而，MH手術(shù)的成功與玻璃體內(nèi)填充物密不可分，玻璃體填充物主要包括硅油、惰性膨脹氣體和消毒空氣。目前研究證實(shí)，消毒空氣在眼內(nèi)存留時(shí)間短，可縮短患者術(shù)后俯臥位時(shí)間，減少特殊體位造成的不適，便于盡早進(jìn)行術(shù)后OCT檢查，同時(shí)能夠降低膨脹氣體引起的繼發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等術(shù)后并發(fā)癥，并且與六氟化硫比較，空氣填充對(duì)于MH的修復(fù)具有同樣效果[14]。

基于以上理論，本研究對(duì)15 例較大直徑IMH患者行25G玻璃體切割聯(lián)合黃斑區(qū)ILM填塞及空氣填充術(shù)，并進(jìn)行至少6 個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示MH閉合率為100%，14眼（87.5%）BCVA明顯提高，固視位置、固視穩(wěn)定性及MS值均有不同程度改善。Michalewska等[4]于2010年首次將ILM翻瓣手術(shù)應(yīng)用于直徑較大的IMH患者中，這種方法對(duì)于直徑大于400 μm的IMH患者是一種非常有效的方法，可提高術(shù)后視力和裂孔復(fù)位率。在增強(qiáng)裂孔愈合方面，判斷其相關(guān)機(jī)制為術(shù)中剝離的ILM能夠使導(dǎo)致MH的牽拉力解除，由此幫助裂孔朝閉合方向發(fā)展[15]。此外，留存裂孔附近ILM，同時(shí)使其旋轉(zhuǎn)覆蓋在裂孔部位，ILM便可發(fā)揮橋梁作用，可更好地支撐膠質(zhì)細(xì)胞以及Müller細(xì)胞的遷移與增殖，由此加速裂孔閉合[1，16]，雖然此方法臨床療效顯著，但是Michalewska等[4]的研究結(jié)果顯示，7例患者ILM翻轉(zhuǎn)瓣于氣液交換環(huán)節(jié)時(shí)脫離，這種情況可能會(huì)影響IMH的成功復(fù)位，而本研究中對(duì)于較大直徑IMH，術(shù)者將裂孔周圍ILM填塞于裂孔內(nèi)，此時(shí)ILM起著至關(guān)重要的作用，一方面使ILM在裂孔中充當(dāng)橋梁和支架作用，可促使裂孔閉合，提高裂孔閉合率；另一方面為防止氣液交換環(huán)節(jié)出現(xiàn)ILM脫離問題，對(duì)瓣膜狀況給予充分關(guān)注，防止氣液交換環(huán)節(jié)對(duì)MH部位產(chǎn)生直接吸引，以保證內(nèi)界膜完全填塞于裂孔之內(nèi)，并在裂孔中形成一種相對(duì)封閉的環(huán)境，有助于促進(jìn)裂孔閉合。有研究顯示，在相對(duì)封閉的環(huán)境內(nèi)能夠有效避免玻璃體中液體自MH流入，另外若裂孔處在瓣膜封閉環(huán)境下，視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的外流情況同時(shí)會(huì)發(fā)生改變，導(dǎo)致視網(wǎng)膜下液向裂孔外轉(zhuǎn)移，視網(wǎng)膜得以恢復(fù)貼附，對(duì)裂孔閉合起到促進(jìn)作用[4]，于此同時(shí)，填充的瓣膜與增殖的膠質(zhì)細(xì)胞能夠?yàn)楣飧惺芷骷?xì)胞的再次積聚搭建環(huán)境，由此建立的微環(huán)境對(duì)感光細(xì)胞機(jī)能恢復(fù)有利，可進(jìn)一步幫助視覺功能盡快恢復(fù)[17]。

因此，基于上述裂孔閉合機(jī)制，本研究中的手術(shù)方法治療較大直徑IMH具有較高的裂孔閉合率，可以進(jìn)一步改善患者的視覺功能。同時(shí)，所有患者均無術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥，提示25G玻璃體切割聯(lián)合ILM填塞及空氣填充術(shù)可安全有效地促進(jìn)較大直徑IMH閉合。

近年來，MH手術(shù)的臨床療效可通過SD-OCT檢查顯示的術(shù)后黃斑處解剖修復(fù)加以評(píng)估，另一評(píng)估途徑即為視敏度變化[18]，但這2種檢查方法都無法客觀體現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能的恢復(fù)狀況。

目前，應(yīng)用微視野計(jì)評(píng)估MH手術(shù)后視網(wǎng)膜功能恢復(fù)已成為研究的熱點(diǎn)，國外一些研究發(fā)現(xiàn)，微視野測(cè)量的視網(wǎng)膜敏感度值、固視穩(wěn)定性及固視位置更加精確，可以當(dāng)做判斷黃斑中心凹視網(wǎng)膜功能與視力的關(guān)鍵指標(biāo)[19，20]。在一些研究基礎(chǔ)上，Tarita-Nistor等[21]提出，患者術(shù)后視力恢復(fù)狀況同其固視點(diǎn)的穩(wěn)定性與位置相關(guān)，其中影響比較大的是固視穩(wěn)定性。Deruaz等[22]和Cappello等[23]研究發(fā)現(xiàn)固視穩(wěn)定性與生活必須的工作密切相關(guān)，進(jìn)一步證明MH患者行微視野檢查的必要性。本研究結(jié)果示裂孔閉合率為100%，所有患者采用MP-3微視野計(jì)行手術(shù)前后黃斑區(qū)視功能的檢查，術(shù)后MS值均有不同程度提高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的固視情況較手術(shù)前有所改善，固視點(diǎn)性質(zhì)由不穩(wěn)定變?yōu)榉€(wěn)定，固視點(diǎn)位置由旁中心固視向中心固視移動(dòng)，固視情況改善的患者視力提高相對(duì)明顯，視物變形程度也明顯改善；有2 眼視力無明顯變化，視物變形程度也無明顯改善，微視野檢查為旁中心固視，固視點(diǎn)位置不穩(wěn)定，可能與這2眼MH直徑過于偏大有關(guān)。

因此，本研究手術(shù)方式可有效改善較大直徑MH患者術(shù)后視功能，通過MP-3微視野檢查，我們發(fā)現(xiàn)患者的固視穩(wěn)定性和中心凹固視對(duì)MH術(shù)后患者視力的恢復(fù)具有極其重要的作用。這與丁怡和陳曉[20]的研究結(jié)果一致。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)術(shù)前固視穩(wěn)定性良好的患者術(shù)后矯正視力得到明顯改善，以上結(jié)論可提示手術(shù)者在術(shù)前參考微視野計(jì)檢查結(jié)果，術(shù)中盡量避免損傷固視點(diǎn)及固視位置所在的視網(wǎng)膜組織，可進(jìn)一步保護(hù)視功能，IMH患者應(yīng)盡早行手術(shù)治療，避免裂孔直徑過大影響患者的預(yù)后視功能，然而對(duì)于視力無明顯變化的2眼，MS值也是有所改善的，這進(jìn)一步說明了MH手術(shù)的必要性和有效性。

綜上所述，本研究通過25G玻璃體切割聯(lián)合黃斑區(qū)ILM填塞及空氣填充術(shù)對(duì)較大直徑特發(fā)性MH進(jìn)行治療，手術(shù)效果安全有效，是治療較大直徑IMH值得推薦的手術(shù)方式。另外，本研究將MP-3微視野檢查應(yīng)用于大直徑IMH手術(shù)前后的檢查，可以更好了解患者病情，指導(dǎo)手術(shù)中注意事項(xiàng)并量化評(píng)價(jià)術(shù)后視網(wǎng)膜功能。但在樣本量和隨訪時(shí)間方面還存在不足，今后需繼續(xù)增加樣本量，并設(shè)對(duì)照組進(jìn)一步研究。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明雒文娟：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。李艷、李芳蘭、田靜：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。陶明：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修