付夢軍 張浩潤

飛秒激光的實質(zhì)是一種近紅外激光，具有脈沖時間短、峰值功率高等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于生物醫(yī)學(xué)、微加工等領(lǐng)域。在角膜屈光手術(shù)中，飛秒激光最早應(yīng)用于LASIK手術(shù)中，用飛秒激光取代角膜板層刀，使角膜瓣制作更安全、更精準(zhǔn)、更平滑[1]。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，新的技術(shù)不斷涌現(xiàn)。飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE），又稱“全飛秒激光技術(shù)”（all-in-one），從廣義上講是指整個角膜屈光手術(shù)過程用飛秒激光來完成，因其安全、微創(chuàng)、穩(wěn)定性好等優(yōu)勢被越來越多的醫(yī)師和患者接受[2-4]。SMILE手術(shù)也有其獨有的手術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，如負壓脫失、透鏡分離困難、透鏡撕裂或透鏡組織殘留、不透明氣泡產(chǎn)生、黑斑等[5]。如何預(yù)防及正確處理并發(fā)癥，減少患者術(shù)后視力恢復(fù)不良情況的發(fā)生，更大程度地提高患者的視覺質(zhì)量，是廣大屈光醫(yī)師的責(zé)任?，F(xiàn)筆者對SMILE術(shù)中出現(xiàn)透鏡殘留的病例進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性系列病例研究。選取2020年8月1─29日于濰坊眼科醫(yī)院行全飛秒SMILE 手術(shù)患者的288 例（557 眼），其中男219 例（424 眼），女69 例（133眼）。年齡18～44（21.1±5.0）歲。等效球鏡度（SE）-8.75～-1.00 D，平均（-4.45±1.72）D。所有患者均完善相關(guān)術(shù)前檢查，符合SMILE手術(shù)的適應(yīng)證，簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用VisuMax飛秒激光（SMILE software version 3.0，德國Carl Zeiss公司），頻率500 kHz，角膜帽厚度設(shè)置為130～140 μm，直徑7.6 mm；光學(xué)區(qū)設(shè)定為6.0～6.5 mm；切口位置為120°，長度為2.0 mm；基底透鏡下加厚度為10 μm。所有患者均采用“S”號負壓錐鏡，選擇快速掃描模式：點間距為4.5 μm，線間距2.0 μm，能量設(shè)置為135 nJ。飛秒激光切削完成后，分離角膜切口，隨后分離角膜基質(zhì)透鏡的上表面，再分離角膜基質(zhì)透鏡的下表面，將角膜基質(zhì)透鏡從切口取出，平衡鹽液沖洗角膜帽下碎屑。所有手術(shù)均為同一位SMILE手術(shù)經(jīng)驗豐富醫(yī)師完成。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)畢行裂隙燈顯微鏡檢查，無異常后，滴1滴妥布霉素地塞米松滴眼液（美國Alcon公司），行透明眼罩包眼。術(shù)后第1天起滴左氧氟沙星滴眼液（日本參天制藥）4次/d，用藥1周；氯替潑諾混懸滴眼液（露達舒，Bausch &Lomb Incorporated）4次/d，每周減量1次，用藥1個月；玻璃酸鈉滴眼液（海露，URSAPHARM Arzneimittel GmbH）4次/d，用藥3個月左右。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

術(shù)后1 d 裸眼視力（UCVA）為-0.2～0.2（-0.026±0.075）（LogMAR視力）；術(shù)后1 個月UCVA -0.2～0.2（-0.062±0.055）（LogMAR視力）。術(shù)后1 d殘余等效球鏡度為-1.00～+1.00（+0.11±0.43）D；術(shù)后1 個月殘余等效球鏡度為-1.00～+1.00（+0.20±0.36）D。

2.2 術(shù)中透鏡組織殘留情況

288例（577眼）均一期完成SMILE手術(shù)。術(shù)后復(fù)診，發(fā)現(xiàn)6 眼（1%）透鏡組織殘留。在出現(xiàn)透鏡組織殘留的病例中，4 眼UCVA好，殘留的透鏡組織呈短條狀，靠近周邊部，角膜地形圖（Pentacam，德國Oculus公司）顯示局部高起，前節(jié)OCT（ASOCT，Visante，德國Carl Zeiss公司）見層間組織殘留，暫隨訪觀察（見圖1）；1眼UCVA 1.0，殘余屈光度大，Pentacam見第二象限局部高起，角膜散光大，AS-OCT見層間透鏡組織殘留范圍大（見圖2），術(shù)后1周再次上臺，通過仔細分離，完整取出殘余透鏡組織；1 眼術(shù)中透鏡邊切完成后發(fā)生脫負壓，即刻重新吸引，完成激光掃描，術(shù)中發(fā)現(xiàn)透鏡組織分離和取出困難，術(shù)后復(fù)診UCVA差，殘余屈光度大，Pentacam見鼻上方局部高起，AS-OCT示層間透鏡組織殘留（見圖3）?；颊呒凹覍倬芙^進一步治療，隨訪觀察。

3 討論

SMILE手術(shù)臨床應(yīng)用時間8年，有大量的臨床研究結(jié)果顯示其較好的安全性、有效性、可預(yù)測性和穩(wěn)定性，但SMILE手術(shù)仍然是相對較新的手術(shù)方式，手術(shù)的適應(yīng)證、并發(fā)癥等仍需不停的探索[6，7]。2006 年德國的Sekundo醫(yī)師和Blum醫(yī)師首先報道使用VisuMax飛秒激光機完成第1 例飛秒激光透鏡取出術(shù)[8]，被稱為飛秒激光基質(zhì)內(nèi)透鏡取出術(shù)（Femtosecond lenticuleextraction，F(xiàn)LE）。2008年由Sekundo醫(yī)師等正式對飛秒激光基質(zhì)內(nèi)透鏡取出術(shù)進行報道[9]。雖早期的病例效果不是十分穩(wěn)定，但術(shù)后6個月還獲得了一定的臨床效果。在安全性和有效性方面，SMILE手術(shù)后1 周，1、3、6 個月殘余度在±0.5 D分別為96%、100%、96%，100%；術(shù)后1 周與6 個月比，屈光度的變化幅度??；在生物力學(xué)和角膜表面完整性方面，SMILE也很有優(yōu)勢，術(shù)后角膜生物力學(xué)穩(wěn)定，干眼癥較輕，手術(shù)并發(fā)癥少[10]；在組織的修復(fù)方面，SMILE手術(shù)后對角膜組織的損傷小，術(shù)后早期角膜基質(zhì)細胞凋亡、增殖及炎癥反應(yīng)輕，術(shù)后1個月時，角膜水腫基本消退，基質(zhì)層間纖維排列規(guī)則，層間間隙基本貼合[11]。SMILE手術(shù)常見的并發(fā)癥有透鏡取出困難或部分殘留甚至透鏡取出不全，也有角膜前彈力層皺褶的報道[12]。SMILE手術(shù)的并發(fā)癥多與醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗和激光掃描情況有關(guān)系。理想的激光掃描應(yīng)是透鏡和角膜帽的掃描光斑細膩均勻，透鏡的邊緣平滑無毛刺，兩層掃描后無不透明氣泡層（Opaque bubble layer，OBL）聚集，無黑斑。獲得理想的掃描光斑，可減低透鏡分離的難度，減輕術(shù)后角膜層間細胞反應(yīng)。李彩紅等[13]觀察SMILE手術(shù)1 127例（2 236 眼）總體的并發(fā)癥發(fā)生率為8.05%，包括彌漫性層間基質(zhì)炎74眼（3.31%），視力恢復(fù)延遲58眼（2.59%），角膜層間異物殘留14眼（0.63%）。臨床研究顯示，SMILE手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長，早期開展SMILE手術(shù)的病例中，手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后視力恢復(fù)延遲的發(fā)生率也高[14]。

表1.SMILE術(shù)后6眼（1.1%）透鏡組織殘留的情況及臨床治療Table 1.The details of lenticular tissue residue in 6 eyes (1%) after SMILE and it's clinical treatment

圖1.SMILE術(shù)后角膜層間顳下方可見短條狀透鏡組織殘留A：Pentacam檢查見顳下方局限性高起；B：AS-OCT見層間組織殘留（箭頭所示）Figure 1.A short strip of lens residue can be seen in the inferior temporal interlayer cornea after SMILE.A:Pentacam examination shows inferior temporal corneal irregularity.B:AS-OCT shows the residual lens,indicated by the arrows.SMILE,small incision lenticule extraction;AS-OCT,anterior segment optical coherence tomography.

圖2.SMILE術(shù)后鼻下方角膜層間見半圓弧形透鏡組織殘留A：Pentacam檢查見鼻下方局限性高起；B：AS-OCT見層間組織殘留（箭頭所示）Figure 2.Cambered lens residue can be seen in the inferior nasal interlayer cornea after SMILE.A:Pentacam examination shows inferior nasal corneal irregularity.B:AS-OCT shows the residual lens,indicated by the arrows.SMILE,small incision lenticule extraction;AS-OCT,anterior segment optical coherence tomography.

圖3.SMILE術(shù)后鼻上方角膜層間見局限性扇形透鏡組織殘留A：Pentacam檢查見鼻上方局限性高起；B：AS-OCT見層間組織殘留（箭頭所示）Figure 3.Half a circle of lens residue can be seen in the upper nasal interlayer cornea after SMILE.A:Pentacam examination shows upper nasal corneal irregularity.B:ASOCT shows the residual lens,indicated by the arrows.SMILE,small incision lenticule extraction;AS-OCT,anterior segment optical coherence tomography.

在臨床工作中，我們認(rèn)為SMILE術(shù)后出現(xiàn)以下幾種情況，需謹(jǐn)慎：①術(shù)后患者出現(xiàn)視力欠佳，裂隙燈顯微鏡檢查見角膜欠平滑或術(shù)后驗光見殘余屈光度超出預(yù)期，要高度懷疑透鏡殘留的可能性。②Pentacam檢查顯示地形圖不規(guī)則散光、局限性高起等，要高度重視是否有透鏡殘留。③ASOCT檢查可以清晰看到角膜層間透鏡組織殘留的部位及范圍。④當(dāng)可疑透鏡殘留時，仔細回看和分析手術(shù)視頻，可發(fā)現(xiàn)透鏡分離的情況及透鏡破裂的位置，也便于請上級醫(yī)師給予指導(dǎo)和幫助。本研究中，我們對術(shù)后裸眼視力差，殘余屈光度大的患者行Pentacam檢查見角膜地形圖不規(guī)則，局部高起；可疑透鏡殘留部位行AS-OCT檢查，可非常清楚地看到透鏡殘留的位置和大小。透鏡殘留是SMILE手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，重在預(yù)防和妥善處理，我們總結(jié)以下幾點體會：①基質(zhì)透鏡的破碎常見于度數(shù)較低、透鏡較薄、角膜厚度厚、激光掃描欠佳、透鏡分離困難的患者，這要求新開展SMILE 手術(shù)的屈光醫(yī)生，在篩選患者的時候，應(yīng)盡量避免選擇度數(shù)較低、角膜厚的患者，當(dāng)手術(shù)有一定經(jīng)驗后再擴大手術(shù)的適應(yīng)證。角膜基質(zhì)混濁明顯或角膜不規(guī)則散光明顯的患者，也盡量避免行SMILE手術(shù)。

②合理設(shè)計手術(shù)的參數(shù)和機器的能量。飛秒激光的脈沖能量和手術(shù)參數(shù)的設(shè)置將直接關(guān)系到激光掃描光斑的大小、點間距和持續(xù)的時間，因此在設(shè)置術(shù)前參數(shù)的時候應(yīng)該充分考慮。如果激光能量合適，掃描理想，透鏡的分離和取出相對容易。如果激光能量太高，掃描過程中容易引起OBL的產(chǎn)生；如果激光能量太低，掃描過程中容易引起黑斑的產(chǎn)生[15]。邢星等[16]觀察1 000眼SMILE手術(shù)中尋找透鏡困難11眼（1.1%），透鏡分離困難5眼（0.5%），透鏡撕裂3 眼（0.3%）。其中，5眼透鏡分離困難均與激光掃描時出現(xiàn)不透明氣泡層有關(guān)。③實時監(jiān)控手術(shù)室的溫度和濕度。因為手術(shù)室的溫濕度可影響到機器的掃描質(zhì)量及機器的運行狀態(tài)，實時監(jiān)控并及時調(diào)整相應(yīng)的參數(shù)，可以最大化減少環(huán)境對激光造成的影響。④當(dāng)遇到透鏡掃描不理想或基質(zhì)透鏡分離困難時，要耐心，動作輕柔，避免損傷角膜帽或基質(zhì)透鏡。當(dāng)黑斑形成時，可先分離黑斑，再分離OBL區(qū)，分離時透鏡邊緣可適當(dāng)留存以保持適當(dāng)?shù)膹埩Γ粚τ谶吘壍腛BL區(qū)域，可先難后易進行分離，避免透鏡分離不全，錯層分離、機械損傷和透鏡組織殘留[17]。⑤當(dāng)角膜透鏡撕裂或組織殘留時，原則上應(yīng)該全部取出，尤其在光學(xué)區(qū)的殘留。若僅是邊緣部位殘留的、極小的條帶狀組織，如長度在1～2 mm內(nèi)，寬度在1 mm內(nèi)，且在光學(xué)區(qū)外，可以觀察[18]。當(dāng)層間不清楚時，可行層間沖洗，致角膜水腫后可清晰看見透鏡的邊緣。當(dāng)不確定取出透鏡組織是否完整時，應(yīng)展開取出的基質(zhì)透鏡進行確認(rèn)，如有殘留，需再次取出。⑥當(dāng)出現(xiàn)尋找透鏡困難時，切忌盲目取透鏡，可擇期再次手術(shù)或更改手術(shù)方式，否則容易造成不可逆的醫(yī)療隱患[19]。⑦要提高手術(shù)的技巧。SMILE手術(shù)需要實現(xiàn)從“角膜瓣”到“角膜帽”的學(xué)習(xí)曲線和轉(zhuǎn)變，透鏡的分離和取出需要一定的顯微手術(shù)操作技巧，可以用有齒鑷輔助固定眼球，雙手操作。在初學(xué)時，規(guī)范化的手術(shù)培訓(xùn)十分必要，可縮短學(xué)習(xí)曲線，少走彎路，提高手術(shù)技巧，大大避免和減少手術(shù)并發(fā)癥的產(chǎn)生[20]。

SMILE手術(shù)輕柔快捷、舒適度好，患者滿意度高。屈光醫(yī)生要“有所敬畏”，既要“知難而進”，也要在必要的時候“知難而退”，嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證，提升手術(shù)技巧和經(jīng)驗，有效控制和避免并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生并發(fā)癥，要把安全放在第一位，積極恰當(dāng)處理，盡可能不影響或不破壞周圍角膜組織，多數(shù)仍可獲得比較滿意的效果。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明付夢軍：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析，文章撰寫，根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。張浩潤：參與選題，指導(dǎo)，支持性貢獻