牛靈芝，韓秀清，鄭文旭，鄭雅娟

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼科中心，吉林 長(zhǎng)春130041)

青光眼是全球第一位不可逆轉(zhuǎn)的致盲眼病[1-3]。經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)(TSCP)是通過破壞部分睫狀突來減少房水生成進(jìn)而降低眼壓[4]治療青光眼。目前主要通過眼壓控制狀況、降眼壓藥物、術(shù)后并發(fā)癥分析判斷TSCP的療效[5]。超聲生物顯微鏡(UBM)非侵入、無干擾、可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察并記錄虹膜、房角及睫狀體的解剖結(jié)構(gòu)[6]。臨床上利用此項(xiàng)技術(shù)觀察激光周邊虹膜切除術(shù)及成形術(shù)后房角的變化、青光眼濾過手術(shù)后濾過道的變化，對(duì)治療效果、治療失敗原因及激光、手術(shù)作用機(jī)制研究具有重要意義[13]。本研究擬利用UBM檢測(cè)TSCP術(shù)前、術(shù)后睫狀體形態(tài)變化參數(shù)，及其與術(shù)后眼壓的關(guān)系，從而明確UBM檢測(cè)在青光眼TSCP術(shù)判斷預(yù)后中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧分析我院青光眼科2010年8月至2016年7月收治診斷為難治性青光眼并將行TSCP患者64例(64眼)。其中包括新生血管性青光眼41例，抗青光眼術(shù)后眼壓失控5例，絕對(duì)期青光眼11例，其他眼部手術(shù)后繼發(fā)性青光眼7例。

1.2經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)(TSCP)

使用美國(guó)IRIS公司Oculight-Slx波長(zhǎng)為810 nm半導(dǎo)體激光G探頭?；颊呷⊙雠P位。2%利多卡因球后麻醉后開瞼器開瞼。避開3:00位和9:00位，以防止損傷睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈和神經(jīng)。激光參數(shù)：能量從1 500 mW-2 200 mW，光凝點(diǎn)時(shí)間間隔0.2秒，角膜緣后1.0-1.2 mm處經(jīng)鞏膜照射睫狀體，270°范圍內(nèi)照射30-50個(gè)點(diǎn)。術(shù)后妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼，單眼帶。

記錄患者術(shù)后1周、3個(gè)月眼壓及UBM檢測(cè)情況。使用Goldmann眼壓計(jì)測(cè)量患者的眼壓，使用天津索維超聲生物顯微鏡測(cè)量眼前段圖像及相關(guān)參數(shù)。測(cè)量方法參考了國(guó)內(nèi)宮琳[7]、北京同仁醫(yī)院和Pavlin[6]，應(yīng)用UBM測(cè)量下列參數(shù)。

1.2.1UBM測(cè)量矢狀切面相關(guān)參數(shù)(見圖1) (1)鞏膜睫狀體夾角(θ角)：睫狀突長(zhǎng)軸與鞏膜外側(cè)面的夾角；(2)A角：以鞏膜突為頂點(diǎn),鞏膜突與睫狀突頂點(diǎn)連線為一邊，周邊部角膜內(nèi)表面為另一邊形成的夾角；(3)α角：以睫狀肌前表面內(nèi)側(cè)頂點(diǎn)為頂點(diǎn)，與鞏膜突連線為一邊，與上述睫狀突頂點(diǎn)的連線為另一邊形成的夾角。

圖1 UBM測(cè)量矢狀切面參數(shù)：鞏膜睫狀體夾角(θ)、A角、α角

1.2.2UBM測(cè)量冠狀切面相關(guān)參數(shù)(見圖2)(1)睫狀體厚度(CPT)：測(cè)量視窗中部顯示清晰的相鄰三個(gè)主睫狀突的厚度，取其平均值；(2)睫狀突數(shù)量(CPN)：記錄該方位視窗內(nèi)顯示清晰所有睫狀突的數(shù)量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS for Windows 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)患者的年齡、性別、眼壓及UBM測(cè)量的數(shù)據(jù)測(cè)量三次，并取平均值行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，測(cè)得數(shù)據(jù)做兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及Pearson相關(guān)分析。以P<0.05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1入組患者年齡性別分析

本研究中，男性與女性比例為53%：47%。其中34例為男性，30例為女性。男性的年齡從27歲到88歲，平均為62.3歲，女性的年齡從35歲到88歲，平均為66.8歲。納入研究者年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月患者眼壓比較

患者術(shù)前的眼壓平均為59.91±3.72 mmHg，術(shù)后3個(gè)月的眼壓平均為24.27±12.02 mmHg，術(shù)后3個(gè)月眼壓相比于術(shù)前下降幅度為34.64±15.37 mmHg。患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月眼壓存在顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月患者睫狀體形態(tài)變化比較

2.3.1UBM檢測(cè)矢狀切面 術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前相比存在以下變化：θ角、A角、α角均變大(見圖3)。有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的為θ、α角的變化(P<0.05)，A角的變化則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

圖2UBM測(cè)量冠狀切面參數(shù)：睫狀突厚度(CPT)、睫狀突數(shù)量(CPN)圖3UBM測(cè)量矢狀切面術(shù)前與術(shù)后對(duì)比(a術(shù)前;b術(shù)后)

術(shù)前術(shù)后θ角、A角、A角改變與眼壓下降程度均呈正相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為r=0.955、r=0.836、r=0.954 (P<0.05)，均隨著眼壓的下降而變大。

表1 于矢狀切面，術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月UBM檢查參數(shù)

2.3.2冠狀切面與術(shù)前相比，術(shù)后3個(gè)月的UBM圖像存在以下變化：CPT變薄、CPN減少(見圖4)。其中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的為CPN的變化(P<0.05)，而CPT的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

術(shù)前術(shù)后CPT的變化與眼壓下降無線性相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。CPN的變化與眼壓下降的程度呈正相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r=0.692(P<0.05)，隨著眼壓的下降CPN變少。

3 討論

難治性青光眼施行常規(guī)的濾過手術(shù)成功率不高，文獻(xiàn)報(bào)道其成功率在11%-52%左右[8]，主要是由于濾過泡區(qū)的纖維組織增生導(dǎo)致濾過通道阻塞。高眼壓狀態(tài)下的濾過手術(shù)還常常出現(xiàn)并發(fā)癥。TSCP是治療難治性青光眼最常用的一種方法，因?yàn)槠洳僮骱?jiǎn)單且治療設(shè)備低廉[9,10，11]。

表2 于冠狀切面，術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月UBM檢查參數(shù)

UBM分辨率高，能夠精確顯示現(xiàn)有其他檢查方法難以觀察的眼前段“盲區(qū)”(如睫狀體等)結(jié)構(gòu)狀態(tài)，并可以在活體狀態(tài)下非干擾、實(shí)時(shí)、定量觀察并記錄眼前段組織結(jié)構(gòu)，對(duì)明確青光眼發(fā)病機(jī)制、確定青光眼的分類、治療效果的評(píng)價(jià)有著重要的作用[12]。臨床上利用此項(xiàng)技術(shù)觀察激光周邊虹膜切除術(shù)及成形術(shù)后房角的變化、青光眼濾過手術(shù)后濾過道的變化，進(jìn)而對(duì)治療效果、治療失敗原因及激光、手術(shù)作用機(jī)制進(jìn)行研究[13]。但利用UBM觀察TSCP術(shù)后睫狀體的變化尚未見報(bào)道。

TSCP的降眼壓機(jī)制主要有：(1)直接破壞睫狀突上皮或睫狀體組織毛細(xì)血管，使從房水生成減少；(2)間接引起葡萄膜炎使房水生成減少；(3)睫狀體組織收縮促使房水經(jīng)葡萄膜-鞏膜通道的外流增加[14]。判斷TSCP的療效主要通過術(shù)后眼壓控制狀況，降眼壓藥物使用種類，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況來分析[5]。而對(duì)于TSCP術(shù)后眼壓變化與睫狀體形態(tài)變化的關(guān)系的研究較少。在本研究中，多數(shù)患者術(shù)后行UBM檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)存在睫狀體脫離的現(xiàn)象(見圖5)，這可能也與術(shù)后患者眼壓驟降密切相關(guān)。應(yīng)用激素藥物治療1個(gè)月后可基本復(fù)位。術(shù)后3個(gè)月患者眼部情況基本穩(wěn)定，故本研究選擇術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月眼壓及UBM相關(guān)參數(shù)進(jìn)行比較。

圖4UBM測(cè)量冠狀切面術(shù)前與術(shù)后對(duì)比(a術(shù)前;b術(shù)后)圖5TSCP后發(fā)生睫狀體滲漏

本研究納入了TSCP術(shù)后且定期隨訪的64例(64眼)難治性青光眼患者，所有患者術(shù)后3個(gè)月眼壓與術(shù)前相比均有不同程度的下降，眼壓下降幅度為34.64±15.37 mmHg。其中眼壓下降至正常范圍，即21 mmHg以下者45名(70.3%)；眼壓未降至正常值以下，但臨床癥狀(眼部及頭部疼痛癥狀)緩解者達(dá)85.8%(55只眼)。該研究的治療效果與Spencer[15]等的報(bào)道一致[16]。

本研究綜合了國(guó)內(nèi)宮琳、北京同仁醫(yī)院和Pavlin的測(cè)量方法對(duì)睫狀體形態(tài)參數(shù)進(jìn)行相關(guān)測(cè)量。UBM測(cè)量矢狀切面相關(guān)參數(shù)包括鞏膜睫狀體夾角(θ)、A角、α角，均可反映睫狀突的位置，其中A角、α角還可反映睫狀突結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時(shí)其改變程度。UBM測(cè)量冠狀切面相關(guān)參數(shù)包括睫狀突厚度(CPT)以反映睫狀突的大小，睫狀突數(shù)量(CPN) 以反映睫狀突的數(shù)量。通過對(duì)TSCP術(shù)后3個(gè)月眼壓和UBM參數(shù)的測(cè)量分析我們發(fā)現(xiàn)，鞏膜睫狀體夾角(θ)、A角、α角均變大；睫狀突厚度(CPT)變薄、睫狀突數(shù)量(CPN)減少。但A角、睫狀突厚度(CPT)的改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義僅有鞏膜睫狀體夾角(θ)、α角、睫狀突數(shù)量(CPN)。表明TSCP僅影響睫狀突的位置和數(shù)量。

通過分析我們還發(fā)現(xiàn)：與眼壓下降呈正相關(guān)性的包括鞏膜睫狀體夾角(θ)、α角、A角、睫狀突數(shù)量(CPN)，均隨著眼壓的下降均變大；睫狀突數(shù)量(CPN)隨著眼壓的下降變少；而睫狀突厚度(CPT)變化與眼壓下降無線性相關(guān)關(guān)系。說明TSCP通過改變睫狀突位置、形態(tài)、數(shù)量導(dǎo)致眼壓下降。而TSCP前后睫狀體厚度無明顯變化，可能是睫狀突不能直視從而無法全部被有效破壞，僅被有效破壞的睫狀突萎縮或消失，未被有效破壞的睫狀突厚度無明顯變化，在UBM上即呈現(xiàn)“有”或“無”的現(xiàn)象；另外對(duì)于測(cè)量睫狀突厚度(CPT)要求對(duì)視窗中部顯示清晰的相鄰三個(gè)睫狀突進(jìn)行測(cè)量，可能未測(cè)量到萎縮的睫狀體，測(cè)量到的是未光凝到或未被有效破壞的睫狀突。局限性的測(cè)量方法可能導(dǎo)致對(duì)睫狀突數(shù)量(CPN)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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