潘予韋,趙晨宇,姜 瑛

(吉林大學第二醫(yī)院 1.甲狀腺外科；2.心血管外科，吉林 長春130041)

原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥(PHPT)是由于甲狀旁腺腺瘤，增生，肥大或腺癌所引起的甲狀旁腺激素分泌過多，導致的以骨質(zhì)脫鈣，血鈣升高為主的鈣磷代謝異常[1]。病程早期多表現(xiàn)為骨骼系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)改變，首發(fā)癥狀多樣，起病隱匿，極易誤診及漏診。本病患病率約為1/1000，男女比例為1∶2-1∶4，發(fā)病率隨年齡增加，絕經(jīng)后婦女患病率為普通人群的5倍[2]。對于有明顯癥狀的PHPT患者，手術(shù)為首選治療方法。我院2015-2016年度共收治PHPT患者5例，均行手術(shù)治療，現(xiàn)將臨床資料整理如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組患者5例，均為女性，年齡27-56歲，其中圍絕經(jīng)期及已絕經(jīng)者4人。病程半個月至2年不等，均表現(xiàn)為為四肢纖細無力，步伐緩慢需攙扶。5例均有不同程度的骨骼肌肉系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)癥狀，其中以小腿疼痛無力為主訴者3人，主訴消瘦乏力者1人，另有1人以發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物為主訴，其中1人于住院期間發(fā)生自發(fā)性骨折。既往存在泌尿系統(tǒng)結(jié)石者2人，均同時存在四肢無力及骨痛。1人入院后行腎臟彩超提示左腎萎縮，腎實質(zhì)鈣化。5人中除主訴發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物者由我科首診外其余4人均由骨科及腎病科轉(zhuǎn)入我科進行治療。

1.2輔助檢查及術(shù)前定位

入院后采用電化學發(fā)光法測定5例患者甲狀旁腺素(PTH)均有不同程度升高：347.6-1900 pg/ml(15-88 pg/ml)，血鈣升高2.60-3.07(2.05-2.85 mmol/L)，血磷0.50-0.82(0.80-1.6 mmol/L)，堿性磷酸酶59-871 U/L(35-100 U/L)，肝腎功能檢查無異常。5例均行骨顯像及骨密度測定，其中具有明顯骨質(zhì)疏松表現(xiàn)者4例，提示存在陳舊性骨折者3例。術(shù)前均采用B型超聲及放射性核素99mTc-MIBI對病灶進行定位。其中超聲定位陽性率為40%，99mTc-MIBI診斷陽性率為100%。其中超聲及MIBI核素顯像提示一致者僅1人。

1.3手術(shù)治療及術(shù)后監(jiān)測

5例患者均行手術(shù)治療，其中僅行甲狀旁腺腫物切除術(shù)者2人，同時行甲狀旁腺及甲狀腺腫物切除術(shù)者3人。切除疑似甲狀旁腺腫物及甲狀腺腫物均送術(shù)中快速病理及常規(guī)病理檢查，術(shù)中分別于旁腺腫物切除前，切除后5 min、10 min、15 min及術(shù)后第1、3、5日采集靜脈血監(jiān)測甲狀旁腺激素。并監(jiān)測術(shù)前及術(shù)后第1、3、5日晨起離子(Ca、P)變化趨勢，檢驗手術(shù)效果。5例患者術(shù)后1-5 d內(nèi)均未出現(xiàn)明顯手足麻木及搐搦，未經(jīng)靜脈補充鈣劑，術(shù)后7 d常規(guī)換藥后準予出院，并囑其出院后每日口服碳酸鈣1.5 g，維生素D3 125國際單位。隨訪8.26-10.1個月，平均9.12個月。

2 結(jié)果

5例患者共切除病變旁腺5枚，經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理證實均為甲狀旁腺腺瘤。其中1例單發(fā)甲狀旁腺腺瘤患者術(shù)前經(jīng)彩超及核素顯像定位結(jié)果一致，直接行頸前小切口切除甲狀旁腺腫物。1例由于術(shù)前彩超及核素提示疑似旁腺腫物左右側(cè)不同，依據(jù)顯像結(jié)果切除左側(cè)功能亢進旁腺后，術(shù)中探查右側(cè)下旁腺未見明顯異常，考慮監(jiān)測旁腺素下降幅度已達標準值，予以保留。其余3例術(shù)前彩超僅提示甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)，術(shù)前測定PTH高于正常值2倍以上，考慮存在旁腺機能亢進，進而行核素顯像明確定位旁腺病變，分別于術(shù)中旁腺腫物切除前，切除后5 min、10 min、15 min及術(shù)后第1、3、5日清晨采集靜脈血監(jiān)測甲狀旁腺激素，結(jié)果詳見圖1、2。并監(jiān)測術(shù)前及術(shù)后第1、3、5日晨起離子(Ca、P)變化趨勢，結(jié)果詳見圖3、4。5例患者在院期間均未出現(xiàn)明顯手足麻木感，未經(jīng)靜脈補充鈣劑，術(shù)后7d出院后每日口服碳酸鈣1.5 g，維生素D3 125國際單位，同時加強肌力鍛煉?；颊咝g(shù)后1個月復查均自述骨痛及肌無力癥狀顯著緩解，3例已可不需輔助自行下地活動。出院后隨訪至今均未再發(fā)骨折及泌尿系統(tǒng)結(jié)石。隨訪8.26-10.1個月，平均9.12個月，血鈣均在正常范圍內(nèi)，血磷水平呈上升趨勢，3例未再發(fā)生甲狀旁腺機能亢進，其中2例術(shù)后1天內(nèi)PTH值即升高至正常值以上，隨訪過程中一直穩(wěn)定于較高水平，近期未出現(xiàn)明顯上升。術(shù)后6個月復查甲狀旁腺彩超均未見明顯復發(fā)灶，骨密度測定提示5例骨密度均有不同程度改善，提示病灶切除后鈣磷代謝緩慢恢復正常，以骨鹽形式沉積于骨組織，因而骨密度增加，骨骼肌肉系統(tǒng)癥狀顯著好轉(zhuǎn)。

圖1術(shù)中PTH變化趨勢圖2術(shù)后3天內(nèi)PTH變化趨勢

圖3血鈣濃度變化趨勢圖4血磷濃度變化趨勢

3 討論

3.1誤診及漏診

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(PHPT)是由于甲狀旁腺自身病變所致的PTH分泌過多，可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性及假性4種[1]。本病在歐美國家較為常見，我國相對較少[2-4]。病理類型以腺瘤為多，約占80%-90%。由于瘤組織具有自主性，故該病患者多存在PTH持續(xù)升高及血鈣升高，且高血鈣不抑制功能亢進的甲狀旁腺。病程早期癥狀不甚明顯，隨疾病發(fā)展可出現(xiàn)骨骼、肌肉、泌尿、消化、神經(jīng)等多系統(tǒng)異常。癥狀復雜多樣，可累及全身各個器官，尚有部分PHPT患者表現(xiàn)為無癥狀，這些均使該病極易誤診及漏診。有文獻統(tǒng)計，PHPT曾被誤診為34 種疾病，其中風濕性關(guān)節(jié)炎60例次(26.0%)居于首位[5]。疾病一旦誤診往往會造成原發(fā)病治療延誤及專科處理上的錯誤，導致耗費大量醫(yī)療資源解決“癥狀”卻未徹底根除“病因”，最終導致癥狀再次出現(xiàn)，給患者造成不良體驗，本院2015-2016年度收治的5例PHPT患者除1人因甲狀腺腫物首診于我科之外，其余均以骨科及腎病科為首診科室，入院后由于常規(guī)血檢出現(xiàn)堿性磷酸酶、血鈣、血磷結(jié)果異?；蚬怯跋駥W異常疑為甲狀旁腺機能亢進，追加檢測血PTH水平明確診斷后轉(zhuǎn)入我科行手術(shù)治療。筆者認為，PHPT之所以極易誤診及漏診的原因有以下幾點，主觀上，PHPT臨床表現(xiàn)多樣,因而首診科室常非甲狀腺外科及內(nèi)分泌科，由于首診醫(yī)師缺乏對于該病的認識及敏感度，常直接導致其誤診及漏診率的上升?？陀^上，PHPT起病緩慢，且早期出現(xiàn)的高鈣低磷癥候群癥狀非特異，極易被忽視。近年來，隨著甲旁亢的檢出率逐年增高，我們發(fā)現(xiàn)無癥狀患者的比例可達50%-80%[1]，這無疑會給該病的診斷治療帶來困難。筆者認為，將Ca,P等離子檢驗納入院常規(guī)檢驗項目，同時提高臨床醫(yī)師對甲旁亢相關(guān)表現(xiàn)的敏感度，會使更多的PHPT患者得到及時高效的診斷及治療。

3.2定性及定位診斷

目前認為，對于存在高鈣血癥相關(guān)癥狀及體征且血PTH在正常值2倍以上的患者均應懷疑為PHPT，同時結(jié)合異常的血Ca、P、堿性磷酸酶水平及骨密度異常則考慮該病可能性更大。診斷明確后如全身狀態(tài)允許，均應盡早行手術(shù)治療。為了增加手術(shù)的準確性，降低相關(guān)副損傷，術(shù)前對病灶的準確定位就顯得尤為重要，現(xiàn)階段，針對我國人群所患PHPT，臨床上常用的術(shù)前定位手段為B型超聲、放射性核素99mTc-MIBI、甲狀旁腺核素掃描雙時相顯像(MIBI核素掃描)。二者是否需要聯(lián)合應用尚無定論[4,6]。有文獻報道，超聲作為最常見的無創(chuàng)影像學檢查方法，應用于PHPT診斷的靈敏度可達77%-83.2%[4,7]。然而，超聲的異常旁腺檢出率受超聲醫(yī)師主觀影響較大，且僅在旁腺已出現(xiàn)明顯腫大時更易被檢出。MIBI核素掃描對甲狀腺機能亢進病灶的診斷率可達83.0%-97.9%[8]，本文中5例PHPT患者中術(shù)前均采用超聲及MIBI核素掃描進行聯(lián)合定位，其中MIBI核素掃描見核素異常濃聚灶者5例，超聲懷疑存在旁腺病變者2例，并有1例超聲疑似右下旁腺病變，MIBI核素掃描顯示左下旁腺病變，后經(jīng)術(shù)中探查及術(shù)后病理證實超聲定位有誤?？梢娽槍ε韵俟δ苓M行定位的MIBI核素掃描較基于形態(tài)學進行定位的B型超聲在PTPH術(shù)前病灶定位中具有更高的準確性。趙海鷹[9]等針對69例PHPT患者術(shù)前定位方法的分析統(tǒng)計表明：CT對于診斷甲狀旁腺病變的幫助不大，而超聲和MIBI核素掃描則具有互補作用，二聯(lián)合應用可顯著提高PHPT術(shù)前定位的準確性。

3.3治療及結(jié)果評價

PHPT病理類型包括3種：旁腺腺瘤約占80%-90%；旁腺增生約占10%-15%；另外有1%左右為旁腺癌。均以手術(shù)為首選治療方法，并需依據(jù)病理類型不同采取不同的術(shù)式。本文中5名患者術(shù)中及術(shù)后病理檢查均明確為甲狀旁腺腺瘤。術(shù)中依據(jù)MIBI核素掃描定位結(jié)果直接行頸部低水平切口探查可疑病灶處。均于預期位置發(fā)現(xiàn)腫大旁腺，于切除前，切除后5 min、10 min、15 min后測定血PTH，術(shù)后5 min均較術(shù)前值下降50%以上，15 min降至正常范圍內(nèi)。田雨霖等[10]收集4篇文獻中報道的共340例PHPT患者臨床資料，其中腺瘤共294例，占86.5%，提示針對術(shù)中冰凍切片證實為旁腺瘤所致的PHPT患者，業(yè)界普遍接受的術(shù)式為切除腺瘤，但必須保留一枚正常腺體。術(shù)前定位提示單發(fā)腺瘤者，可考慮僅行單側(cè)頸部探查術(shù)，如腺瘤切除后血PTH水平較切除前下降50%以上或恢至復正常范圍則可認為手術(shù)成功，不需進一步探查其余三枚甲狀旁腺。對于旁腺增生所致的PHPT，其術(shù)式尚存在爭議，因該類型累及多個旁腺，目前普遍認可的手術(shù)策略為至少探查四枚旁腺，并切除其中三枚及第四枚腺體的50%左右[11]。甲狀旁腺癌導致的PHPT病例罕見，自1904年首次報道[12]至今，國內(nèi)有記錄者僅200余例。該類型主要傾向于進行根治術(shù)，即切除癌變旁腺及同側(cè)甲狀腺與峽部大部，清掃同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，如下旁腺癌變尚需將胸腺上部進行切除[13]。針對PHPT患者治療效果的評價包括三方面：即臨床癥狀緩解，血檢結(jié)果恢復正常，影像學檢查未見復發(fā)。其中術(shù)后血PTH是否長期維持在正常水平直接決定治療的成功與否。由于甲狀旁腺素結(jié)構(gòu)中具有生物活性的N端半衰期僅數(shù)分鐘[14]，因此學界主張測定病變旁腺切除前及切除后5 min外周血PTH濃度以輔助確定手術(shù)范圍。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血PTH，復查甲狀旁腺彩超或MIBI核素掃描有助于早期發(fā)現(xiàn)腫物復發(fā)，及時行手術(shù)治療。同時隨訪中定期測定血Ca、P及骨密度有助于評估治療的遠期效果。

[1]陳國銳,王深明.甲狀腺外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.

[2]陳灝珠,林果為,王吉耀.實用內(nèi)科學[M].第14版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013.

[3]Fraser WD.Hyperparathyroidism.Lancet[J].Lancet,2009,374(9684):145.

[4]Levy JM,Kandil E,Yau LC,et al.Can Ultrasound Be Used as the Primary Screening Modality for the Localization of Parathyroid Disease prior to Surgery for Primary Hyperparathyroidism A Review of 440 Cases[J].ORL,2011,73(2):116.

[5]周建平,李曉莉,董 明,等.我國原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的誤診情況分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2006,16(7):1040.

[6]Arciero CA,Shiue ZS,Gates JD,et al.Preoperative Thyroid Ultrasound Is Indicated in Patients Undergoing Parathyroidectomy for Primary Hyperparathyroidism[J].Journal of Cancer,2012,3(1):1.

[7]Udelsman R,Lin Z,Donovan P.The superiority of minimally invasive parathyroidectomy based on 1650 consecutive patients with primary hyperparathyroidism[J].Annals of Surgery,2011,253(3):585.

[8]Witteveen JE,Kievit J,Stokkel MP,et al.Limitations of Tc99m-MIBI-SPECT imaging scans in persistent primary hyperparathyroidism[J].World Journal of Surgery,2011,35(1):128.

[9]趙海鷹,楊福全,田 忠,等.超聲、CT與99mTc-MIBI核素掃描在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥中的診斷價值比較及其漏診原因分析[J].中國普外基礎與臨床雜志,2013,20(9):1038.

[10]田雨霖.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的診斷與外科治療[J].中國實用外科雜志,2008,28(3):221.

[11]張延齡.甲狀旁腺機能亢進癥的診斷和治療[J].外科理論與實踐,1999(4):247.

[12]Kebebew E,Arici C,Duh Q Y,et al.Localization and reoperation results for persistent and recurrent parathyroid carcinoma[J].Archives of Surgery,2001,136(8):878.

[13]Rock K,Fattah N,O'Malley D,et al.The management of acute parathyroid crisis secondary to parathyroid carcinoma:a case report[J].Journal of Medical Case Reports,2010,4(1):1.

[14]Jr BH,Fairwell T,Ronan R,et al.Human parathyroid hormone:amino-acid sequence of the amino-terminal residues 1-34[J].Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,1972,69(12):3585.