王玉娟，胡春梅，曲榮鋒，佟顯爽，李亞榮

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腫瘤血液科，吉林 長(zhǎng)春130041)

IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化(IgG4-RPF)，是一種最新認(rèn)知的自身免疫性疾病(AID)，主要特征是腹膜后纖維組織增生，伴有血清IgG4升高及IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)。分特發(fā)性腹膜后纖維化(iRPF)和繼發(fā)性腹膜后纖維化(sRPF)。sRPF有明確病因，iRPF占RPF的70%左右[1]，發(fā)病率不高。本文報(bào)道1例iRPF IgG4-RPF，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在加深對(duì)IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-RD)的認(rèn)識(shí)，避免誤診或延誤診治。

1 病例資料

患者，男，55歲，因胃脹20余年伴加重1個(gè)月入院。20年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃部脹痛，無(wú)惡心、嘔吐，未予治療。近1個(gè)月胃部陣發(fā)性疼痛加重，體重減輕5 kg。查體：腹部平坦，臍周輕度壓痛，肝、脾不大。血常規(guī)：正常。血清IgG 15.90 g/L,IgG4為2.050 g/L,CRP 14.30 mg/L，β2:3.14 μg/mL。骨髓形態(tài)及病理：正常。胃鏡提示：慢性淺表性胃炎伴膽汁反流；胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；食管炎；十二指腸炎。全腹CT平掃：腹膜后多發(fā)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影，考慮腫大淋巴結(jié)。病灶包繞腹主動(dòng)脈及下腔靜脈，累及左側(cè)輸尿管上段，繼發(fā)左腎、左上段輸尿管擴(kuò)張。增強(qiáng)CT提示：腹主動(dòng)脈旁軟組織影，考慮腹膜后纖維化可能性大，待除外淋巴瘤。腹膜后腫物活檢病理：(腹膜后)送檢纖維脂肪組織，纖維組織有玻璃樣變性，內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫組化染色顯示：為T和B細(xì)胞混合增生，并見(jiàn)殘留的淋巴濾泡，濾泡間可見(jiàn)多量漿細(xì)胞，內(nèi)有部分IgG4陽(yáng)性的漿細(xì)胞，細(xì)胞增殖指數(shù)高。免疫組化染色結(jié)果：CK(AE1/AE3)(-)，LCA(+)，CD20(生發(fā)中心+)，CD3(濾泡間區(qū)+)，CD38(漿細(xì)胞+)，CD138(漿細(xì)胞+)，IgG(部分漿細(xì)胞+)，IgG4(部分漿細(xì)胞+)，Ki67(生發(fā)中心外增殖指數(shù)高)，CD21(FDC+)。病理鏡下所見(jiàn)：(如圖1)。

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、MDT會(huì)診，明確臨床診斷：IgG4相關(guān)腹膜后纖維化。給予潑尼松40mg/日，口服。1月后復(fù)查：胃部脹痛癥狀明顯減輕，食欲好轉(zhuǎn)，狀態(tài)佳。復(fù)查血清IgG 9.80 g/L,IgG4 0.996 g/L，較治療前明顯下降，CRP正常。復(fù)查腹部CT與治療前比：腹主動(dòng)脈旁軟組織影明顯縮小(圖2、3)。

2 討論

IgG4-RD是與IgG4密切相關(guān)的、一系列、慢性、進(jìn)行性自身免疫性疾病。包括 IgG4相關(guān)性胰腺炎(IgG4-AIP)、IgG4相關(guān)性肺疾病(IgG4-RLD)、間質(zhì)性腎炎及IgG4-RPF等。多表現(xiàn)為受累器官或組織局灶性或彌漫性腫大[2]。IgG4-RPF表現(xiàn)為受累的腹膜后纖維化所帶來(lái)的相應(yīng)的癥狀和體征。血清IgG4水平升高。腹部CT可見(jiàn)腹膜后受侵部位軟組織腫塊影。病變部位病理學(xué)檢查結(jié)果可發(fā)現(xiàn)有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，殘留淋巴濾泡間可見(jiàn)大量IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞。IgG4-RPF激素治療有效。此例患者符合。

圖1腹膜后纖維組織(HE染色，10×10)圖2治療前圖3治療后

IgG4為IgG的一種亞型，含量少。IgG4-RD患者外周血通常提示IgG4水平升高。但I(xiàn)gG4水平升高不能作為IgG4-RD的唯一診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。辛穎[4]等認(rèn)為異常的免疫反應(yīng)參與IgG4-RD的起始與發(fā)展。資料顯示，Th2 、Treg 細(xì)胞可促進(jìn)B細(xì)胞分化為產(chǎn)IgG4的漿細(xì)胞。其次，體內(nèi)還存在非依賴T細(xì)胞產(chǎn)IgG4的途徑，如B細(xì)胞活化因子(BAFF)，可以促進(jìn)漿細(xì)胞產(chǎn)IgG4。有學(xué)者還認(rèn)為BAFF可作為預(yù)測(cè)IgG4-RD是否活動(dòng)的有效指標(biāo)。除免疫異常外，該病的發(fā)病機(jī)制可能還涉及易感基因、微生物感染等。

IgG4-RPF于1905年首先由法國(guó)學(xué)者Albarran 提出。IgG4-RD 的診斷指南:①一個(gè)或者多個(gè)臟器局部或彌漫性腫脹等。②血清IgG4含量高于 1.35 g/L。③組織病理可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和漩渦狀或輪狀纖維化、閉塞性靜脈炎且有大量的IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)( >10 /HPF ，IgG4 /IgG >0.4)；滿足以上1+2+3為確診；1+3為很可能診斷；1+2為可能診斷。組織活檢是確診的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。

IgG4-RD的治療目前仍缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[6]。如累及重要器官，影響功能，需積極治療；如無(wú)癥狀或進(jìn)展緩慢，可觀察等待[7]。該病對(duì)激素反應(yīng)好，是患者誘導(dǎo)緩解的首選，有效率近100%。資料提示：有效后逐漸減少激素劑量，低劑量維持治療至少3年后停藥可有效減小疾病的復(fù)發(fā)率[8]。對(duì)糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑無(wú)效者可以考慮利妥昔單抗、波替單抗治療。Alexander Sascha Brandt的研究顯示，他莫西芬單藥很可能會(huì)成為IgG4-RPF治療的一種選擇[9]。Lars Kamper等研究表明，彌散增強(qiáng)顯像(DWI)可以作為評(píng)價(jià)IgG4-RPF疾病轉(zhuǎn)歸的一種手段[10]。PET-CT對(duì) IgG4-RD 診斷及全身評(píng)價(jià)的價(jià)值越來(lái)越受重視[11]。

IgG4-RPF發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)不特異，易延誤診治或誤診。

[1]陳 華，林 瑋，閆琳毅，等.IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化臨床特點(diǎn)分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(39)：3079.

[2]林 瑋，張 文.IgG4相關(guān)性疾病[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2010，4(4)：307.

[3]蘇玉瑩，王晨瓊,董凌莉.IgG4相關(guān)性疾病的發(fā)病機(jī)制及進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2014，8(14)：2713.

[4]辛 穎，王班超,李 杏，等.IgG4相關(guān)性疾病中免疫分子及細(xì)胞的研究進(jìn)展[J].中國(guó)免疫學(xué)雜志，2016，32(11)：1725.

[5]M.L.Urban,A.Palmisano,M.Nicastro,et al.Idiopathic and secondary forms of retroperitoneal fibrosis:A diagnostic approach[J].La Revun de medecine interne ，2015，36(1):15.

[6]Nao F,Tetsuhide I,Hisato I,et al.Retroperitoneal fibrosis associated with immunoglobulin G4-related disease[J].World Journal ofGastroenterology，2013，19(1):35.

[7]牛 強(qiáng)，丁倩倩，陳勤奮，等.IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化一例及IgG4相關(guān)性疾病文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].白血病.淋巴瘤，2013，22(2)：101.

[8]姚春容，崔貝貝，林 輝，等.IgG4相關(guān)性疾病臨床特征分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2016，28(11)：1526.

[9]Alexander SB,Lars K,Sonja K,et al.Tamoxifen Monotherapy in the Treatment of Retroperitoneal Fibrosis[J].Urologia internationalis，2013，93:320.

[10]Lars K,Alexander SB,Hendrik E,et al.Diffusion-weighted MRI findings of treated and untreated Retroperitoneal Fibrosis[J].Diagnostic and Interventional Radiology，2014，20:459.

[11]陳麗莎，曾書君，陳惠新.IgG4相關(guān)性疾病診治1例[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2016，10(6)：454.