關旭 焦帥 黃海洋 周海濤 傅傳剛 韋燁 熊治國 孫東輝 陳路川蔡建春 何慶泗 馬丹0 鄭陽春 丁克峰 胡軍紅 彭健 姚宏亮王貴玉 汪泳 孫學軍 李太原 江波0 康亮 王錫山

在微創(chuàng)時代的大背景下，經自然腔道取標本手術 （natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）的出現讓外科領域重新認識了自然腔道的重要地位與價值［1］。NOSES手術通過將極致微創(chuàng)與良好可行性有機結合，快速贏得了外科醫(yī)師與學者的廣泛認可，并在微創(chuàng)外科領域中異軍突起［2-3］。

2017年12月，中國NOSES聯(lián)盟和中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專業(yè)委員會NOSES專委會共同開展了一項由79家醫(yī)院參與的大型回顧性NOSES臨床研究［4］。該研究是我國首次規(guī)模較大、涉及醫(yī)院數目較多、橫跨地域范圍較廣的NOSES臨床研究，該研究也首次闡述了我國NOSES手術的開展現狀，并證實了NOSES手術在結直腸腫瘤治療中的可行性和安全性。這也為NOSES手術在我國的進一步推廣提供了有力的循證醫(yī)學證據。

在過去的三年里，我國NOSES手術仍表現出強勁的發(fā)展勢頭，理論體系不斷完善、學術成果日益增多、涉及學科愈加廣泛，我國NOSES手術也步入了一個嶄新的歷史階段［5-9］?；诖耍瑸楦釉攲嵢娴卣莆瘴覈F階段NOSES手術開展現狀，更客觀準確地評估NOSES手術的主要優(yōu)勢以及面臨的挑戰(zhàn)，中國NOSES聯(lián)盟和中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專業(yè)委員會NOSES專委會共同設計并開展了一項全國范圍內的NOSES調查問卷，來全面探討上述主要問題，為NOSES的未來發(fā)展提供有力依據與佐證。

資料與方法

一、調查對象

全國范圍內從事結直腸外科或普通外科的醫(yī)師，均為自愿參加調查。調查問卷開展時間為2020年11月28日至2020年12月10日。

二、調查方法

采用橫斷面研究方法。本次研究由中國NOSES聯(lián)盟聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專業(yè)委員會NOSES專委會共同設計《中國NOSES開展情況問卷調查》，通過微信向調查對象發(fā)送電子調查問卷，軟件平臺為問卷星。問卷內容包含47個問題，內容涉及以下4個方面：（1）醫(yī)生基本信息；（2）開展NOSES的現狀；（3）NOSES的發(fā)展與挑戰(zhàn)；（4）NOSES的學習及科研現狀。本研究主要針對以上4個方面進行統(tǒng)計分析。

三、統(tǒng)計學方法

本次研究所得數據用專業(yè)的統(tǒng)計學軟件建立數據庫，錄入所有數據，數據質量由多人復查。采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。分類變量資料用頻數和百分率（%）描述，對一般問題采用描述性分析。

結 果

一、參與調查問卷醫(yī)師的一般情況

共發(fā)出830份調查問卷表，回收830份，剔除18份無效問卷，共計812份有效問卷調查表，回收率為100%，有效問卷所占比率為97.8%。在812份有效調查問卷中，高級職稱（含副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師）占74.7%；外科執(zhí)業(yè)年限為10年以上占80.2%；醫(yī)師所在醫(yī)院級別為三級甲等占68.7%；對NOSES理論體系不了解的占2.5%。開展NOSES人數563，占69.3%，未開展NOSES人數249，占30.7%，見表1。

表1 812名參與問卷調查的醫(yī)師基本信息

二、我國NOSES開展現狀

本次問卷調查覆蓋省份及直轄市地區(qū)共30個，其中29個省份及直轄市均有醫(yī)師已經開展了NOSES，開展NOSES的醫(yī)院共有373家。其中有10個地區(qū)開展NOSES的醫(yī)師人數均超過20人。見圖1。對各個地區(qū)開展NOSES的例數統(tǒng)計中，發(fā)現開展NOSES的總例數大于500例的地區(qū)有14個，總例數大于1 000例的地區(qū)有9個，總例數最高的5個地區(qū)依次是山東省、重慶市、北京市、上海市、四川省。見圖2。對中國NOSES開展總例數的統(tǒng)計發(fā)現，目前開展NOSES的總例數為20 799例。見圖3A。其中結直腸腫瘤例數為17 836例，占85.8%；其他疾病為557例，經分析發(fā)現多為肝膽疾病和婦科疾病。對17 836例結直腸腫瘤NOSES的分析發(fā)現，經肛門取標本例數為15 284例，占85.7%；經陰道取標本例數為2 552例，占14.3%。見圖3B。首例NOSES開展年份的統(tǒng)計分析表明，從2015年開始，開展NOSES的人數開始增加，從2017到2019年，首例NOSES開展人數增加趨勢最為明顯；其中2018和2019連續(xù)兩年，首例NOSES開展人數均超過150人。見圖4。

圖1 各省參與問卷調查醫(yī)生人數分布

圖2 各省開展NOSES手術例數分布

圖3 中國NOSES開展總例數的統(tǒng)計。3A：開展NOSES手術的器官；3B：NOSES手術取標本的途徑

圖4 首例NOSES開展時間分布

三、NOSES的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)

對249名未開展NOSES手術的醫(yī)師的調查，關于未開展NOSES的原因分析中，選項“技術經驗不足”和“缺少專業(yè)培訓”占比最大，分別為73.9%和69.9%；其他原因占18.9%，其中“沒有合適病例”為大多數醫(yī)師的原因。關于將來是否愿意開展NOSES手術的調查中，98.4%的醫(yī)師表示愿意開展。見表2。

表2 對249名未開展NOSES手術的醫(yī)師的調查

對563名開展過NOSES的醫(yī)師的調查發(fā)現，分別有85.3%和84.0%的醫(yī)師認為NOSES最大的價值是術后恢復期心理情緒改變小和消除切口瘢痕產生的心理暗示。關于開展NOSES面臨的困難和挑戰(zhàn)，選項“無菌無瘤把控”占比最大，為52.8%；位于第二位和第三位的選項為“完全腹腔鏡下消化道重建”和“操作步驟復雜”，分別占38.0%和37.1%。開展NOSES最常用的器械平臺為2D腹腔鏡。開展經陰道取標本NOSES手術的醫(yī)師有54.0%；對沒有開展經陰道取標本NOSES手術的醫(yī)師調查發(fā)現，58.7%的醫(yī)生表示由于自身操作經驗不足，所以未開展經陰道取標本NOSES；也有23.9%的醫(yī)師表明沒有開展經陰道取標本NOSES的原因是倫理未通過。見表3。

表3 對563名開展過NOSES手術的醫(yī)師的調查

四、NOSES教學培訓及科研現狀調查

關于NOSES理論體系的學習，56.7%開展過NOSES的醫(yī)師表示參加過NOSES培訓班；僅有16.3%的醫(yī)師舉辦過NOSES培訓班。對目前學習NOSES主要途徑的調查中，參加學術會議、專家手術直播演示和網絡手術視頻學習分別占89.9%、78.9%和77.8%，是目前學習NOSES最常見的幾種途徑。對認為學習NOSES最佳方式的調查中，認為參加培訓班是學習NOSES最佳方式的占比最大，為40.0%。

在開展NOSES的醫(yī)師中，開展NOSES相關課題研究的占22.6%；發(fā)表過NOSES相關論文的占15.1%。開展的NOSES數據全部上傳中國NOSES數據庫的醫(yī)師僅占6.4%；超過65.7%醫(yī)師未上傳開展的NOSES數據。見表4。

表4 NOSES手術的學習途徑及科研現狀調查

討 論

目前，微創(chuàng)已經成為外科治療的主要理念［10］。NOSES相較于傳統(tǒng)手術方法有明顯優(yōu)勢，既符合患者利益需求，同時也與外科醫(yī)生追求微創(chuàng)技術目標相一致。經過數年發(fā)展，NOSES逐步形成了一個完整、清晰、龐大的理論技術體系。在此背景下，我國NOSES相關研究和報道也在與日俱增，尤其是對結直腸疾病的外科治療［11-14］。盡管如此，目前我國現階段仍缺少全面系統(tǒng)的對NOSES手術開展情況的調查和評估。本次研究以問卷調查形式，對全國30個省份及直轄市地區(qū)共計812名醫(yī)師開展相關調查，以闡明目前我國NOSES的開展現狀、NOSES的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)以及NOSES的教學培訓及科研現狀。

一、我國NOSES的開展現狀

本研究結果顯示國內當前開展NOSES的醫(yī)院已有373家，開展各類疾病NOSES總例數已突破20 000例，結直腸腫瘤例數占比85.8%。此外，根據不同地域進行比較，NOSES開展情況的地域差異也比較明顯。開展較好的幾個地區(qū)均在整體經濟發(fā)展好、醫(yī)療技術較為發(fā)達的省份和城市，而對于西部偏遠地區(qū)的省份，如寧夏、甘肅等地，開展人數和例數均遠落后于前者。從開展時間角度分析，近幾年NOSES發(fā)展規(guī)模不斷擴大，體現在每年開展首例NOSES的醫(yī)師人數屢創(chuàng)新高，2018、2019連續(xù)兩年開展首例NOSES的醫(yī)師均超過150例，這反映出NOSES具有巨大的發(fā)展空間和臨床推廣潛力。

目前我國NOSES的開展能呈現如此好的發(fā)展趨勢，主要歸功于以下幾個因素。第一，腹腔鏡技術近年來在我國開展十分廣泛，尤其對于結直腸疾病的外科治療，其在很多醫(yī)院已經成為一種常規(guī)治療手段，同時越來越多的基層醫(yī)院也開始逐漸開展腹腔鏡結直腸手術［15］。與此同時，我們也應該清楚地明白，NOSES作為微創(chuàng)中的“微創(chuàng)”，這種術式需要開展的醫(yī)師具備熟練的腹腔鏡技術。正如對249名未開展NOSES的醫(yī)師的調查結果所展示的這樣：98.4%的醫(yī)師表示將來愿意開展NOSES，但目前未開展NOSES的最主要原因為技術經驗不足，占73.9%；對NOSES開展的地域分布也表明，醫(yī)療技術水平相對落后的西部地區(qū)相比于東部沿海地區(qū)，其開展程度確實存在一定的差距，這可能受制于所在地區(qū)的整體醫(yī)療水平。因此，腹腔鏡技術的廣泛開展為NOSES的普及提供了必要的前提和基礎。第二，很多經驗豐富外科醫(yī)生對腹腔鏡技術的掌握已經日趨成熟，他們也在積極尋找新的方向，以提高腹腔鏡手術的微創(chuàng)效果，但由于器械設備等客觀條件所限，導致腹腔鏡手術的發(fā)展也進入瓶頸期。此時，NOSES的出現和相應理論體系的逐步完善，喚起了已經熟練掌握腹腔鏡技術的外科醫(yī)生對“無疤”微創(chuàng)手術的挑戰(zhàn)，這一點也十分符合微創(chuàng)外科的大勢所趨，本研究關于首例NOSES開展年份的人數調查結果也表明了這一發(fā)展趨勢，從2017年開始，首例開展NOSES的人數逐年高速增長。但是，開展人數在2020年度有大幅度減少，這種現象存在以下幾種原因：（1）2020年初開始的新冠疫情，不可否認地擾亂了部分人的生活節(jié)奏。雖然后續(xù)的防疫措施使得人們的日常出行等基本需求趨于正常，但醫(yī)院作為最容易發(fā)生感染的高危環(huán)境，已有研究表明，在疫情發(fā)生之后，醫(yī)院就診患者人數急劇下降，患者及其家屬就醫(yī)意愿較疫情前消極［16-18］；（2）如前所述，NOSES的開展受制于腹腔鏡技術掌握程度和NOSES的相關學習情況。這樣的結果可能提示我們：有能力開展NOSES的醫(yī)師已趨于飽和，下一步的發(fā)展應向更多基層醫(yī)院資源下沉，使更多基層醫(yī)師掌握此項技術；（3）由于本次調查截止時間為2020年12月10日，可能造成統(tǒng)計的2020開展NOSES醫(yī)師人數比實際情況略少。

二、NOSES的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)

對563名開展過NOSES的醫(yī)師的調查發(fā)現，NOSES最大的價值優(yōu)勢在于術后恢復期心理情緒改變小、消除切口瘢痕產生的心理暗示以及手術創(chuàng)傷小。首先，NOSES術后腹壁僅有幾處Trocar瘢痕，最大程度保留腹壁功能，“無切口”從心理和生理兩方面使患者受益。一方面NOSES術后可有效減輕疼痛［19］，而且由于降低了切口裂開、感染等風險，患者術后可早期離床活動，可放松地咳嗽咳痰，降低了術后腸梗阻、下肢靜脈血栓、肺部感染等多種并發(fā)癥的發(fā)生率［20］，縮短了住院時間；另一方面，現代社會人們越來越重視精神層面的追求，NOSES術后沒有較大瘢痕，表現出良好的美容效果，患者精神壓力減輕，減少了對手術的抗拒，對治療的配合程度也會上升［21］。

對于開展NOSES過程中面臨的挑戰(zhàn)和困難，無菌無瘤把控以及完全腹腔鏡下消化道重建這兩項占比最多。NOSES的無菌操作一直是最具爭議的話題，結直腸NOSES需在腹腔內打開腸道或陰道壁，經肛門置入吻合器抵釘座，這些操作確實有造成腹腔感染的風險。Costantino等［22］在對比研究結直腸NOSES手術與常規(guī)腹腔鏡手術腹腔積液細菌污染情況，兩組術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義（P=0.41）。針對標本取出過程中可能導致的腫瘤醫(yī)源性傳播，外科醫(yī)生在經驗中總結出多種技巧來盡量避免這一情況發(fā)生，如保護套的使用和適應證的把握，以及操作手法的控制等。關于完全腹腔鏡下消化道重建，NOSES相較于開腹手術與傳統(tǒng)腹腔鏡手術操作方面加大了手術難度，延長了學習周期；同時，在標本取出過程中，非常考驗團隊的同步協(xié)作能力，這可以通過團隊不斷配合以及學習NOSES相關理論體系來克服挑戰(zhàn)。

關于對經陰道取標本NOSES開展的調查可知，563名開展NOSES的醫(yī)師中有54.0%的人開展過經陰道取標本手術，占比結直腸腫瘤NOSES總例數的14.3%。未開展陰道取標本原因中，醫(yī)師操作經驗不足占比最大，倫理未通過占比23.9%。多數外科醫(yī)生很少接觸或開展陰道相關的手術操作，包括陰道切開縫合、并發(fā)癥等一系列問題都很難處理，對手術操作經驗匱乏也從客觀上限制了該技術的發(fā)展。很多醫(yī)生、患者或患者家屬十分在意陰道的完整性，無法接受外科手術對其造成的“額外損失”，這在主觀上也限制了經陰道NOSES的開展。但任何一種技術都有其合理性和適宜人群，陰道這一自然腔道具有延展性好、愈合能力強、易在鏡下顯露、術后并發(fā)癥少、切口隱蔽、無痛感等特點。只要我們能轉變傳統(tǒng)觀念、掌握操作技巧以及嚴格把握適應證，經陰道NOSES一定能得到進一步推廣和應用，讓該項技術惠及更多的患者［23］。

三、NOSES的培訓學習及科研現狀

對于NOSES的學習途徑調查可知，目前各位醫(yī)師主要通過參加學術會議、專家手術直播演示以及網絡手術視頻來學習NOSES。這也符合近幾年NOSES相關學術交流的開展形式。各位醫(yī)師認為學習NOSES的最佳方式是參加培訓班，然而參加過NOSES培訓班的只占56.7%，舉辦過培訓班的僅有16.3%。這也提示我們，下一步要完善NOSES專業(yè)化培訓相關措施，同時進一步開展學術交流活動，使更多的醫(yī)師能夠有機會掌握這項技術。關于其科研現狀，22.6%的醫(yī)師開展過NOSES相關課題研究，發(fā)表過NOSES相關論文的僅有15.1%，然而，有93.6%開展NOSES的數據未上傳或僅部分上傳中國NOSES數據庫。NOSES作為一項新的技術，我們不僅要鼓勵醫(yī)師去掌握，而且要更加鼓勵大家開展相關研究，用更多的科研產出為NOSES的發(fā)展添磚加瓦，進而用更多的循證醫(yī)學證據去支持該項技術的開展。

根據這次問卷調查，我們發(fā)現NOSES確實有很大潛力。而從目前的開展現狀來看，也發(fā)現存在著一些不足。未來，中國NOSES聯(lián)盟以及中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專業(yè)委員會將根據調查問卷結果，進一步完善NOSES培訓體系，加強NOSES數據管理，鼓勵NOSES科研產出，進而保證我國NOSES手術更加科學規(guī)范、健康有序的發(fā)展。