沈海玉 劉正 陳佳楠 梅世文 李娟 王治杰 趙富強(qiáng) 魏方澤 劉騫 王錫山

結(jié)直腸癌是全世界最常見的惡性胃腸道腫瘤之一，在惡性腫瘤發(fā)病率中位列第三位［1］。在直腸癌外科手術(shù)中，保留左結(jié)腸動(dòng)脈（left colic artery，LCA）的腹腔鏡低位前切除術(shù)（laparoscopic low anterior resection，LLAR）是直腸癌的一種手術(shù)方式。它的優(yōu)點(diǎn)包括為吻合提供良好的血液供應(yīng)，并為自主神經(jīng)提供更好的保護(hù)，特別是對(duì)于高齡、合并糖尿病、高血壓、廣泛動(dòng)脈疾病的患者［2］。盡管關(guān)于保留LCA仍存在爭議和爭論［3-6］，但許多外科醫(yī)師選擇進(jìn)行該手術(shù)，在徹底廓清區(qū)域淋巴結(jié)的同時(shí)，解剖并保留LCA。腹腔鏡手術(shù)帶來的放大視野和精細(xì)解剖，使得相比較于開腹手術(shù)，保留LCA相對(duì)容易和更具有可行性。術(shù)前CT血管造影并三維重建可以提供腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）及其分支的三維視覺重建，為結(jié)直腸癌手術(shù)提供必要的參考。但是，術(shù)前血管三維重建技術(shù)對(duì)保留LCA的直腸手術(shù)影響如何尚無定論。因此，我們進(jìn)行了這項(xiàng)研究，旨在評(píng)估血管三維重建技術(shù)在保留左結(jié)腸的腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)在手術(shù)和術(shù)后結(jié)局方面的臨床應(yīng)用。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性隊(duì)列研究方法，納入2019年1月～8月于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科行保留左結(jié)腸的LLAR的患者共146例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷：經(jīng)腸鏡并活檢病理證實(shí)為直腸腺癌；（2）腫瘤位置：距肛緣7 cm～15 cm；（3）手術(shù)方式：保留LCA的腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)；（4）病理分期：I～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為Ⅳ期直腸癌；（2）既往有腹部手術(shù)史；（3）合并腸梗阻、出血、穿孔等或需急診手術(shù)者；（4）相關(guān)病例資料及數(shù)據(jù)不完整。

二、增強(qiáng)CT檢查及三維血管重建

增強(qiáng)CT檢查使用Philips或者GE 64層CT掃描參數(shù)：管電壓120 KV，管電流自動(dòng)毫安，層厚1.25 mm，間隔0.8 mm，探測(cè)器準(zhǔn)直為320 mm×0.5 mm。檢查前禁食4 h。患者仰臥位，掃描范圍自膈頂至坐骨結(jié)節(jié)水平。平掃后，將增強(qiáng)劑（碘海醇、碘普羅胺等，濃度350～370 mg/mL）85 mL，經(jīng)靜脈以2～5 mL/s注射。動(dòng)脈期掃描延遲時(shí)間為30 s，應(yīng)用Philips或者GE工作站行血管三維重建。術(shù)前三維血管重建取得患者同意并簽署知情同意書。

三、手術(shù)方法

兩組患者均氣管插管全身麻醉，取頭低腳高截石位，均采用3D腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。肚臍上緣約1 cm的切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用五孔法；進(jìn)腹后探查全腹腔、腫瘤位置、大小及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。由中間入路，用超聲刀或電刀沿乙狀結(jié)腸系膜根部黃白交界處打開漿膜，充分裸化IMA避免神經(jīng)損傷。按照由內(nèi)到外、由頭到側(cè)的順序，沿Toldt間隙達(dá)到IMA根部，骨骼化IMA，保護(hù)腸系膜下神經(jīng)叢。清晰解剖IMA分支，完整廓清第253組淋巴結(jié)及脂肪組織至顯露LCA分叉處。完成第253組淋巴結(jié)清掃后，清晰解剖IMA分支后在LCA分叉以下結(jié)扎切斷IMA，保留LCA，結(jié)扎切斷其他分支（圖1）。充分拓展Toldt間隙，充分保護(hù)盆腔神經(jīng)叢。向左側(cè)分離切斷腸系膜下靜脈，并清掃其周圍脂肪和淋巴結(jié)。沿LCA分支裁剪乙狀結(jié)腸系膜，保留邊緣血管弓。在距離腫瘤超過2 cm處切斷腸管，于下腹部做一切口將標(biāo)本裝無菌標(biāo)本袋取出，行端端吻合術(shù)，重建消化道。清洗腹腔后，放置并固定引流管，縫合操作孔，手術(shù)完成。

圖1 保留左結(jié)腸動(dòng)脈的手術(shù)操作流程。1A：分離裸化腸系膜下動(dòng)脈主干；1B：分離裸化左結(jié)腸動(dòng)脈；1C：廓清第253組淋巴結(jié)；1D：結(jié)扎離斷乙狀結(jié)腸動(dòng)脈；1E：結(jié)扎離斷直腸上動(dòng)脈；1F：操作完成術(shù)野

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS軟件包25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。臨床和病理數(shù)據(jù)為計(jì)量資料的，以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示，計(jì)數(shù)資料以數(shù)量和百分比的形式呈現(xiàn)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P值（雙側(cè)）＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料和患者基本信息

在2019年1月至2019年8月之間，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，我們納入了146位接受LLAR保存LCA的患者。表1總結(jié)了重建組（n=72，49.3%）和非重建組（n=74，50.7%）的基本信息和臨床特征。重建組男性47例，女性25例，年齡（59.75±6.2）歲，體質(zhì)指數(shù)（24.1±2.2）kg/m2，非重建組男性51例，女性23例，年齡（58.77±6.1）歲，體質(zhì)指數(shù)（23.6±2.7）kg/m2，兩組患者基線資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。關(guān)于性別，年齡，體質(zhì)指數(shù)（BMI），美國麻醉協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分和新輔助治療的比較，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者基線資料［±s，例（%）］

表1 患者基線資料［±s，例（%）］

注：BMI：體質(zhì)指數(shù)；ASA：American Society of Anesthesiologists美國麻醉協(xié)會(huì)

臨床特征性別男性女性年齡（歲）BMI（kg/m2）新輔助治療ASA評(píng)分ASAI ASAII ASAIII重建組（n=72） 檢驗(yàn)值0.219 P值0.640 47（65.3）25（34.7）59.75±6.2 24.1±2.2 12（16.7）24（33.3.0）37（51.4）11（15.3）非重建組（n=74）51（68.9）23（31.1）58.77±6.1 23.6±2.7 13（17.6）23（31.3）38（51.4）13（17.6）0.961 1.123 0.021 0.174 0.338 0.263 0.885 0.917

二、術(shù)前血管三維重建和術(shù)中血管解剖觀察

通過術(shù)前血管三維重建或手術(shù)對(duì)IMA及其分支進(jìn)行了146例研究。在我們的研究中確認(rèn)了四種IMA血管類型。四種血管類型如下：Ⅰ型（圖2A，3A），LCA單獨(dú)發(fā)自IMA，SA和SRA共干；Ⅱ型（圖2B，3B），LCA和SA共同發(fā)出于一個(gè)主干，SRA獨(dú)立發(fā)自IMA。Ⅲ型（圖2C，3C），IMA的三個(gè)分支都共同發(fā)出于同一水平；和Ⅳ型（圖2D，3D），沒有LCA，只有LCA和SA從IMA分支出來。兩組之間的血管類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.092，P=0.993）（表2）。

表2 腸系膜下動(dòng)脈分支類型［例（%）］

圖2 腸系膜下動(dòng)脈分型模式圖。2A：I型；2B：II型；2C：III型；2D：Ⅳ型（IMA：腸系膜下動(dòng)脈，LCA：左結(jié)腸動(dòng)脈，SA：乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，SRA：直腸上動(dòng)脈）

重建組72例，腸系膜下動(dòng)脈Ⅰ型35例，Ⅱ型25例，Ⅲ型11例，Ⅳ型1例；非重建組I型37例，Ⅱ型24例，Ⅲ型12例，Ⅳ型1例，兩組動(dòng)脈分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.092，P=0.993）。在分支類型中，重建組組和非重建組均以Ⅰ型（重建組35例，48.6%vs.非重建組37例，50.0%）和Ⅱ型（重建組25例，34.7%vs.非重建組24例，32.4%）常見，Ⅲ型次之，Ⅳ型最少。

圖3 三維重建腸系膜下動(dòng)脈分型。3A：I型；3B：II型；3C：III型；3D：Ⅳ型（IMA：腸系膜下動(dòng)脈，LCA：左結(jié)腸動(dòng)脈，SA：乙狀結(jié)腸動(dòng)脈；SRA：直腸上動(dòng)脈）

三、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)和并發(fā)癥

手術(shù)數(shù)據(jù)和相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥見表2與表3。根據(jù)我們的結(jié)果，重建組LLAR保留LCA的手術(shù)時(shí)間更短（162.2±10.8分鐘vs.197.9±19.1分鐘，t=-13.840，P＜0.05）。與非重建組相比，重建組的術(shù)中出血量也顯著降低（30.4±20.0vs.61.2±26.4 mL，t=-7.930，P=0.000）。兩組的所有手術(shù)均由同一組結(jié)直腸癌專業(yè)的經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行。兩組均無中轉(zhuǎn)開腹。兩組的術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口漏（1例，1.4%vs.1例，1.4%，χ2=0.000，P=0.984）和吻合口出血2例，2.8%vs.3例，4.1%，χ2=0.180，P=0.672）方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有這些并發(fā)癥均成功解決。在術(shù)后恢復(fù)方面，重建組（6.8±0.7）d，非重建組（7.0±0.7）d，術(shù)后住院天數(shù)方面兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.480，P=0.141）。

表3 手術(shù)和并發(fā)癥數(shù)據(jù)（±s）

表3 手術(shù)和并發(fā)癥數(shù)據(jù)（±s）

術(shù)中術(shù)后指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（min）中轉(zhuǎn)開腹（例）術(shù)中出血量（mL）吻合口漏吻合口出血術(shù)后住院時(shí)間重建組（n=72）162.2±10.8 0 30.4±20.0 1（1.4%）2（2.8%）6.8±0.7非重建組（n=74）197.9±19.1 0 61.2±26.4 1（1.4%）3（4.1%）7.0±0.7檢驗(yàn)值-13.840-7.930 0.000 0.180 1.480 P值0.000 0.000 0.984 0.672 0.141

四、病理結(jié)果

手術(shù)患者病理結(jié)果資料總結(jié)在表4中，兩組在腫瘤大?。?.1±0.8vs.2.9±0.9 cm，t=1.309，P=0.193）、分化程度（χ2=0.085，P=0.958）和 TNM分期（χ2=0.248，P=0.883）方面比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面，重建組（18.3±2.7）枚略多于非重建組（17.6±2.1）枚，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.720，P=0.088）。

表4 術(shù)后病理結(jié)果資料［±s，例（%）］

表4 術(shù)后病理結(jié)果資料［±s，例（%）］

病理指標(biāo) 檢驗(yàn)值P值重建組（n=7 2）非重建組（n=7 4）腫瘤大?。╟ m）淋巴結(jié)數(shù)目分化程度1.3 0 9 1.7 2 0 0.0 8 5 0.1 9 3 0.0 8 8 0.9 5 8低中高病理分期0.2 4 8 0.8 8 3ⅠⅡⅢ3.1±0.8 1 8.3±2.7 2 0（2 7.8）3 9（5 4.2）1 3（1 8.1）1 4（1 9.4）3 5（4 8.6）2 3（3 1.9）2.9±0.9 1 7.6±2.1 1 9（2 5.7）4 1（5 5.4）1 4（1 8.9）1 3（1 7.6）3 9（5 2.7）2 2（2 9.7）

討 論

結(jié)直腸癌是國際上第三大最常被診斷的癌癥［1］，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已被全世界廣泛接受。保留LCA意味著腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎的位置位于LCA起點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)，這是直腸癌的外科手術(shù)選擇之一。我們的研究表明，術(shù)前血管三維重建可以為保留LCA的直腸癌手術(shù)提供術(shù)前參考，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。

血管三維重建技術(shù)已廣泛用于多種疾病，例如冠狀動(dòng)脈疾病，下肢動(dòng)脈狹窄，主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈夾層，肝動(dòng)脈變異等。其中冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影術(shù)并血管三維重建已經(jīng)成為臨床工作中檢測(cè)冠狀動(dòng)脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)無創(chuàng)性檢查［7］。先前的研究報(bào)道，在評(píng)估下肢動(dòng)脈肝動(dòng)脈變異和狹窄時(shí)，血管三維重建技術(shù)的準(zhǔn)確度分別為100%和90.6%［8-9］。

在直腸癌中，腸系膜下動(dòng)脈的解剖學(xué)變異和不同分支模式是腹腔鏡手術(shù)的巨大挑戰(zhàn)。與非保留LCA的直腸癌手術(shù)相比，保留LCA需要更高的外科手術(shù)技術(shù)和更豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，這是由于LCA管徑相對(duì)較細(xì)，走行及毗鄰變異較多，且相對(duì)不易于辨認(rèn)。因此，保留LCA的直腸癌根治術(shù)難度更大一些。由于腹腔鏡的放大倍數(shù)和更近觀察距離，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)中保留LCA的可能性更大，可行性相對(duì)更好。但是，血管三維重建技術(shù)對(duì)保留左結(jié)腸直腸手術(shù)的影響尚不確定，我們?yōu)榇诉M(jìn)行了這項(xiàng)研究。

關(guān)于腸系膜下動(dòng)脈分支類型，我們通過血管三維重建技術(shù)和手術(shù)解剖確認(rèn)了腸系膜下動(dòng)脈的四種類型。在我們的研究中，重建組和非重建組均囊括了四種類型，其中以I型和II型兩種類型最為常見，Ⅲ型次之，Ⅳ型最少。雖然Ⅳ型患者無法保留LCA，但非重建組無法提前預(yù)知LCA缺如，需術(shù)中沿腸系膜下動(dòng)脈主干解剖分離才能確認(rèn)，故為嚴(yán)格兩組對(duì)照，我們還是將Ⅳ型納入研究范圍。在此類型，通過研究也凸顯出術(shù)前血管三維重建技術(shù)對(duì)術(shù)者手術(shù)規(guī)劃設(shè)計(jì)的重要參考意義。

我們的研究表明，重建組的手術(shù)時(shí)間相比非重建組的手術(shù)時(shí)間縮短。盡管尚無關(guān)于血管三維重建在保留LCA直腸手術(shù)中應(yīng)用的對(duì)比性研究，但意大利的一項(xiàng)研究招募了112例患者，其中包括右半結(jié)腸切除術(shù)，左半結(jié)腸切除術(shù)和直腸前切除術(shù)，顯示出類似的結(jié)果，可減少結(jié)腸癌和直腸癌手術(shù)的時(shí)間［10］。該研究表明，在結(jié)直腸癌手術(shù)中，重建組的手術(shù)時(shí)間在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著低于對(duì)照組。根據(jù)他們的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前血管三維重建甚至在血管解剖學(xué)變異或肥胖的特殊情況下，在識(shí)別血管方面也可能展現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢(shì)。因?yàn)樵诮馄恃芎蛯ふ易儺愌芑蛉笔а芊矫嫠ㄙM(fèi)的時(shí)間更少，可以幫助手術(shù)醫(yī)師縮短手術(shù)時(shí)間［10］。另外一項(xiàng)研究顯示腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中，重建組相比于對(duì)照組縮短了手術(shù)時(shí)間，重建組和對(duì)照組分別為（154.7±25.9）min和（177.6±24.4）min［11］。

在手術(shù)時(shí)間方面，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前血管重建的應(yīng)用由于以下幾個(gè)原因而縮短了手術(shù)時(shí)間。首先，血管三維重建有助于在手術(shù)前準(zhǔn)確規(guī)劃手術(shù)策略與方案，這與Matsuki等所述的原因是一致的。同樣許多學(xué)者在胃、肝臟等手術(shù)中也提出了三維重建技術(shù)對(duì)手術(shù)規(guī)劃設(shè)計(jì)的類似作用［12，13］。其次，血管三維重建有利于術(shù)前預(yù)判血管類型和術(shù)中識(shí)別血管，并精確解剖血管，特別是在嚴(yán)重肥胖癥，解剖結(jié)構(gòu)明顯變化或腹腔粘連嚴(yán)重的患者中，優(yōu)勢(shì)更加明顯。第三，血管三維重建技術(shù)可能有助于避免一些術(shù)中并發(fā)癥，例如內(nèi)臟損傷，血管損傷和出血，這些均是延長手術(shù)時(shí)間的主要原因之一。

關(guān)于術(shù)中出血量，我們的數(shù)據(jù)顯示，與非重建組相比，重建組的失血更少。我國的一項(xiàng)研究表明，血管三維重建技術(shù)在腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)中作用相似。與常規(guī)CT組相比，血管三維重建和CT結(jié)腸造影圖像融合組可以減少術(shù)中出血，增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目［11］。意大利的另一項(xiàng)研究表明，與對(duì)照組相比，重建組術(shù)中出血率更低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［10］，登記的患者人數(shù)很少，這可能是造成差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不足的原因。日本學(xué)者Koji Murono等［14］研究表明，血管重建可能對(duì)外科醫(yī)生安全地在結(jié)腸和直腸進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)有所幫助。

術(shù)前血管三維重建可為外科醫(yī)生在手術(shù)前提供動(dòng)脈分型和變異的基本情況，這對(duì)安全有效地進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)有較大幫助和重要的參考意義。與數(shù)字減影血管造影（DSA）相比，血管三維重建技術(shù)是可以對(duì)IMA分支模式進(jìn)行快速重建，同時(shí)又將侵襲性降至最低的較好選擇。同時(shí)，隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）技術(shù)的飛速發(fā)展，血管三維重建現(xiàn)在可以以更快的速度完成，費(fèi)用也進(jìn)一步降低。

在術(shù)后病理方面，重建組和非重建組在腫瘤大小、淋巴結(jié)數(shù)目、分化程度和病理分期方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示血管重建技術(shù)可能在淋巴結(jié)數(shù)目方面有積極影響，因?yàn)檠苤亟梢詭椭g(shù)者更好的根部結(jié)扎切斷血管并清掃血管根部淋巴結(jié)，相對(duì)更徹底的廓清局部區(qū)域淋巴結(jié)。我們的研究雖然在淋巴結(jié)數(shù)目上重建組略多于非重建組（18.3±2.7 vs.17.6±2.1枚），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與我們是同一組手術(shù)醫(yī)師完成的手術(shù)操作，在血管結(jié)扎的位置和區(qū)域淋巴結(jié)的清掃范圍是相同有關(guān)。血管重建技術(shù)是否對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)的淋巴結(jié)獲取數(shù)目有積極的影響，也是一個(gè)熱點(diǎn)問題，多中心、前瞻性的臨床研究可能會(huì)提供更高級(jí)別的證據(jù)。

我們的研究同時(shí)也具有一定的局限性。首先，研究設(shè)計(jì)本質(zhì)上是回顧性的研究。前瞻性研究可能會(huì)更好地確認(rèn)將來的結(jié)果。其次，該研究代表了一個(gè)單一中心的經(jīng)驗(yàn)，這可能會(huì)限制其外部驗(yàn)證有效性。因此，進(jìn)行大規(guī)模、多中心的研究是進(jìn)一步研究的方向，以更好的驗(yàn)證本研究的結(jié)論。

總之，我們的研究表明，術(shù)前血管三維重建技術(shù)可以在保留LCA的情況下縮短腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血量。因此，對(duì)于行保留LCA的直腸癌手術(shù)，建議術(shù)前行血管三維重建。