彭奇 胡智旭 鄭師強(qiáng) 李曉東

岡上肌鈣化性肌腱炎（CST）是一種以驟發(fā)性肩部疼痛及全方位活動(dòng)受限為表現(xiàn)的自發(fā)性疾病，因鈣質(zhì)沉積在岡上肌腱內(nèi)發(fā)?。?］，岡上肌鈣化性肌腱炎的發(fā)病率在肩關(guān)節(jié)疾病中為2%～5%，常見的發(fā)病年齡為40～50歲，右側(cè)較左側(cè)多見，女性較男性多見［2］。以往對(duì)于CST常采用保守治療，但對(duì)于部分頑固性疼痛，保守治療無(wú)效后常常需要行開放手術(shù)切除鈣化灶，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。岡上肌鈣化性肌腱炎的病因?qū)W和發(fā)病機(jī)理仍不明確，影響因素有長(zhǎng)期勞作史、岡上肌退行性改變、近足印區(qū)缺血管、激素代謝及炎癥反應(yīng)等［3］。岡上肌腱鈣化占肩部鈣化性肌腱炎的80%［4］，也可累及肩袖的其它肌肉。岡上肌主要作用是外展、上舉肩關(guān)節(jié)，維持肩關(guān)節(jié)力偶平衡，因其解剖生理因素最易損傷及發(fā)生退變。Codman在1934年提出岡上肌腱在近足印區(qū)1～2 cm范圍是血供薄弱區(qū)域，最易發(fā)生退變損傷，在退變的基礎(chǔ)上，局部鈣鹽代謝異常，導(dǎo)致鈣鹽沉積，從而發(fā)展為岡上肌鈣化性肌腱炎［5］。急性發(fā)作期表現(xiàn)為無(wú)外傷后驟然肩關(guān)節(jié)劇烈疼痛、全方位活動(dòng)受限、拒按，多數(shù)患者難以入眠。筆者利用關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合小針刀鏟剝治療CST，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年8月至2019年11月海寧市中醫(yī)院就診有肩關(guān)節(jié)劇烈疼痛、夜間痛明顯、全方位活動(dòng)受限，X線及MRI提示為岡上肌鈣化性肌腱炎患者31例（31肩），男13例，女18例；年齡41～62歲，平均（52±1.60）歲；平均體重（60±2.80）kg，隨訪資料完整。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)檢查提示無(wú)肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA），無(wú)骨缺損、無(wú)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，無(wú)肩峰撞擊綜合征；無(wú)外傷史，3個(gè)月內(nèi)無(wú)手術(shù)史；患者起病急，疼痛明顯，夜間疼痛加劇。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確外傷史及核磁提示存在肩袖損傷及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）手術(shù)方法：全身麻醉誘導(dǎo)順利，取側(cè)臥位，軀體后傾15°，上肢牽引外展50°，重量3 kg，標(biāo)記肩峰、喙突、肩鎖關(guān)節(jié)，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾。血壓控制在90～100 mmHg，肩部貼手術(shù)膜。常規(guī)后方、前上、前外、外側(cè)入路，于肩峰后外角內(nèi)側(cè)2 cm、下2 cm“軟點(diǎn)”處建立后方入路，以11號(hào)刀片切開皮膚，鈍頭穿刺椎帶套管同方向刺入孟肱關(guān)節(jié)，依次探查肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及盂唇無(wú)損傷，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，探查肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨面無(wú)剝脫，探查肩袖關(guān)節(jié)面?zhèn)?，找到關(guān)節(jié)面?zhèn)扔醒仔猿溲[，明確位置后可用定位針進(jìn)行標(biāo)記。取出關(guān)節(jié)鏡，放入穿刺錐，套筒及穿刺椎退至皮下后，向前上方穿刺進(jìn)入肩峰下間隙，分別建立前外側(cè)及外側(cè)入路用刨削器清理滑囊，探查岡上肌肌腱，找到肌腱表面“草莓斑”樣改變，用0.6 mm×50 mm（針體直徑×長(zhǎng)度）華友小針刀（江蘇華友醫(yī)療器械有限公司20172270978）刃口沿肌腱纖維走行方向刺入，鏟剝松解4～5針，用鈍頭持續(xù)擠壓周緣腱性組織，可見白色膏狀物質(zhì)流出，猶如“暴風(fēng)雪”樣改變，插入刨削器清理，反復(fù)探查直至無(wú)白色物質(zhì)流出，C型臂X線機(jī)透視無(wú)鈣化物殘留。用探勾探查肌腱連續(xù)性，未發(fā)生斷裂無(wú)需修補(bǔ)肩袖，對(duì)肩峰下間隙狹窄者可行肩峰成行術(shù)。吸引器吸盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘余液體，縫合傷口，加壓包扎，手術(shù)結(jié)束。（2）術(shù)后處理：術(shù)后加壓包扎，佩戴肩關(guān)節(jié)外展支具，術(shù)后如敷料干燥無(wú)滲血，則術(shù)后隔日換藥，鼓勵(lì)患肢握拳、屈肘運(yùn)動(dòng)及甩肩鍛煉。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分：分別從疼痛、功能、主動(dòng)上舉范圍、上舉力量、患者滿意度五方面來(lái)評(píng)定［6］，總分為35分：優(yōu)34～35分，良29～33分，差＜29分。（2）手術(shù)療效：根據(jù)UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，于末次隨訪進(jìn)行肩關(guān)節(jié)評(píng)分，觀察治療前后肩關(guān)節(jié)功能變化，觀察患者疼痛耐受以及生活改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31例患者手術(shù)均順利完成，無(wú)切口感染、神經(jīng)血管損傷、鈣化物殘留、靜脈血栓等并發(fā)癥，術(shù)后4周內(nèi)行握拳、屈肘運(yùn)動(dòng)及甩肩、被動(dòng)上舉鍛煉，術(shù)后4周行主動(dòng)上舉等力量訓(xùn)練，肌力恢復(fù)5級(jí)，術(shù)后6周肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、外展等功能恢復(fù)正常，肩關(guān)節(jié)疼痛減輕或消失，所有病例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為2～13個(gè)月，平均6個(gè)月。末次隨訪與術(shù)前相比較，末次隨訪各單項(xiàng)分值均高于術(shù)前（P＜0.05），尤其在疼痛、功能方面改善明顯。見表1。

表1 岡上肌鈣化性肌腱炎31例術(shù)前及末次隨訪時(shí)UCLA評(píng)分比較［分，（±s）］

表1 岡上肌鈣化性肌腱炎31例術(shù)前及末次隨訪時(shí)UCLA評(píng)分比較［分，（±s）］

疼痛 功能 主動(dòng)上舉范圍 上舉力量 患者滿意度 總分術(shù)前 1.36±0.48 1.27±0.44 1.09±0.66 1.45±0.49 1.34±0.36 5.18±1.84術(shù)后 9.09±0.99 9.45±0.89 4.72±0.44 4.54±0.49 4.32±0.42 32.63±1.96 t值 10.85 12.57 32.41 28.21 31.26 36.42 P值 ＜0.05

3 討論

3.1 研究特點(diǎn) 目前岡上肌鈣化性肌腱炎的病因尚不明確，好發(fā)于40～50歲女性［7］。本次研究均為影像學(xué)診斷無(wú)肩關(guān)節(jié)OA，無(wú)骨缺損、無(wú)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，無(wú)肩峰撞擊綜合征；無(wú)外傷史，3個(gè)月內(nèi)無(wú)手術(shù)史；排除有明確外傷史及核磁提示存在肩袖損傷及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。以往治療采用岡上肌鈣化灶切除［8］，這種方法創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，肌腱縫合張力大且有損傷正常肩袖及軟骨面的風(fēng)險(xiǎn)。利用小針刀先行鈣化灶鏟剝松解，為關(guān)節(jié)鏡處理病灶提高有效路徑，將其內(nèi)部壓力釋放，降低局部高壓，使用小針刀松解，可以顯著提升效率，只需松解4～5針，即可達(dá)到效果。研究結(jié)果表明此方法簡(jiǎn)單、有效。

3.2 臨床分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合病理生理變化，將鈣化性肌腱炎分為4期［9］：（1）鈣化前期（纖維軟骨化）；（2）鈣化物形成期（纖維軟骨基質(zhì)內(nèi)鈣鹽沉積）；（3）鈣化物重吸收期（細(xì)胞介導(dǎo)的鈣鹽吸收）；（4）鈣化后期（肌腱修復(fù)）。此四期中的1、2、4期患者多無(wú)癥狀，或者體檢拍片時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)，而第3期常表現(xiàn)為劇烈疼痛，活動(dòng)障礙［10］。本組收治的31例岡上肌鈣化性肌腱炎急性發(fā)作患者，均有肩部的劇烈疼痛、活動(dòng)障礙、無(wú)法入眠，與此期鈣化物溶解引發(fā)的化學(xué)炎癥有關(guān)［11］。

3.3 治療方法 岡上肌鈣化性肌腱炎有一定自愈性，部分鈣化灶可自行吸收，部分患者經(jīng)非手術(shù)治療效果明顯。目前應(yīng)用的非手術(shù)治療方法主要有：（1）藥物治療：口服非甾體消炎藥物。（2）肩峰下穿刺封閉治療。（3）體外沖擊波治療：可以促進(jìn)鈣化物吸收從而緩解疼痛。對(duì)于經(jīng)保守治療無(wú)效、疼痛無(wú)法忍受影響生活的患者，可采取手術(shù)治療。手術(shù)治療方案分為開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，以往常行開放手術(shù)清理鈣化物，雖然可以更直觀、徹底清除病灶，但損傷較大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。而關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為手術(shù)治療的首選方法，結(jié)合小針刀松解可進(jìn)一步提升療效。

3.4 針刀原理 軟組織損傷或病變后可產(chǎn)生的粘連、結(jié)疤，使韌帶、筋膜的位置和運(yùn)動(dòng)時(shí)的方向發(fā)生改變，破壞靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡，引起疼痛和功能障礙。小針刀剝離粘連、松解韌帶及筋膜，使得局部血液循環(huán)重新恢復(fù)，降低局部致痛物質(zhì)（如緩激肽、5-羥色胺等）的含量，可達(dá)到新的動(dòng)、靜態(tài)平衡。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡結(jié)合小針刀治療岡上肌鈣化性肌腱炎能夠有效清除鈣化物，改善肩關(guān)節(jié)微環(huán)境，提高患者UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分，促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，具有臨床推廣價(jià)值。