孫縉紅 王劍 張杰 林飛鵬 吳建華 楊光亮

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的主要原因是血管內(nèi)膜增生引起的狹窄［1］。內(nèi)瘺狹窄繼發(fā)血栓形成采用經(jīng)導(dǎo)管溶栓或者機(jī)械血栓清除術(shù)，一期清除血栓，二期行球囊擴(kuò)張術(shù)，已證實(shí)治療有效、安全，但需重視溶栓期間面臨的出血風(fēng)險(xiǎn)，而較高費(fèi)用的吸栓導(dǎo)管會(huì)限制臨床選擇。有學(xué)者選擇取栓聯(lián)合血管重建作為狹窄繼發(fā)血栓形成內(nèi)瘺的搶救措施，相較于腔內(nèi)治療，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，而且血管資源的消耗限制其廣泛應(yīng)用。本院采用子母管技術(shù)抽吸血栓聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成患者23例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月1日至2020年5月31日在本院血管外科接受子母管技術(shù)抽吸血栓聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的患者，收集其臨床資料、手術(shù)資料及隨訪信息等?？傆?jì)23例患者納入研究，其中男12例，女11例；年齡31～85歲，平均63歲；發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞至就診8～36 h，平均16 h；合并高血壓13例（52.1%），合并糖尿病8例（34.8%），合并冠心病6例（26.1%），合并腦卒中2例（8.6%），合并CVS/CVO1例（4.3%）；自體血管內(nèi)瘺（AVF）16例（69.6%）人工血管內(nèi)瘺（AVG）7例（30.4%）；內(nèi)瘺狹窄Ⅱ型21例（91.3%），內(nèi)瘺狹窄Ⅰ型1例（4.3%），內(nèi)瘺無狹窄1例（4.3%）。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger技術(shù)。若為直型人工血管內(nèi)瘺或者自體瘺，穿刺內(nèi)瘺遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈，置入6 F血管鞘，導(dǎo)管選擇至內(nèi)瘺吻合口近心端動(dòng)脈后造影，明確診斷后，導(dǎo)管導(dǎo)絲配合超選擇通過內(nèi)瘺血栓段至近心端靜脈真腔并造影了解中心靜脈情況。術(shù)中根據(jù)患者體重肝素化（1 mg/kg），將VER導(dǎo)管與RDC導(dǎo)管形成同軸的子母管，沿導(dǎo)絲進(jìn)入通過血栓段，退出導(dǎo)絲后先將VER導(dǎo)管進(jìn)行多方向旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)管尾端使用50 ml注射器帶負(fù)壓抽吸，退出VER導(dǎo)管后同法行RDC導(dǎo)管抽吸，如此反復(fù)多次，最后視造影情況決定聯(lián)合導(dǎo)管溶栓或者直接一期行球囊擴(kuò)張術(shù)。若為U型人工血管內(nèi)瘺血栓，則選擇交叉鞘，穿刺人工血管靜脈端處理動(dòng)脈端血栓，穿刺人工血管動(dòng)脈端處理靜脈端血栓。

1.3 觀察隨訪 術(shù)后使用1次內(nèi)瘺完成有效透析，視為手術(shù)成功。分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查內(nèi)瘺B超，并統(tǒng)計(jì)通暢率情況；若患者未前往門診隨訪，則通過電話聯(lián)系獲取內(nèi)瘺功能信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Graphpad Prism 5.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以n/%表示。

2 結(jié)果

7例人工血管內(nèi)瘺和12例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓患者一期復(fù)通，手術(shù)成功率82.6%（19/23）。4例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺治療后仍有較多血栓殘留，給予留置Unifuse溶栓導(dǎo)管后均溶栓成功。術(shù)后住院1～4 d，平均2.4 d。并發(fā)癥1例人工血管內(nèi)瘺患者手推造影劑時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓脫落至前臂骨間總動(dòng)脈，患者無癥狀，未特殊處理；1例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者行球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)造影劑外滲；余無癥狀性肺栓塞及其他并發(fā)癥。

所有患者均獲得門診或電話隨訪。術(shù)后1個(gè)月，所有患者均可完成有效透析。術(shù)后3個(gè)月，2例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者出現(xiàn)影響血流的狹窄。術(shù)后6個(gè)月，3例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者再次出現(xiàn)影響血流的狹窄，1例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再次血栓形成，2例人工血管內(nèi)瘺出現(xiàn)無癥狀的狹窄。術(shù)后B超復(fù)查內(nèi)瘺通暢率，見表1。

表1 術(shù)后B超復(fù)查內(nèi)瘺通暢率

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成最主要的因素是漸進(jìn)性的狹窄，其他因素還包括低血壓、感染、過度壓迫等［1］。因此，治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成時(shí)，需要同期處理狹窄病變。目前，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的主流治療包括：藥物溶栓、機(jī)械性血栓清除聯(lián)合球囊、支架植入治療狹窄性病變；開放取栓、重建/不重建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺［1］。首選治療尚未有參考指南及專家共識(shí)。GHAFFARIAN等［2］研究發(fā)現(xiàn)，開放性血栓切除在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的初級(jí)通暢率與腔內(nèi)治療比較，具有一定優(yōu)勢(shì)。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的腔內(nèi)治療，主要常見方式為藥物溶栓和機(jī)械性血栓清除術(shù)，溶栓往往面臨著較高的出血風(fēng)險(xiǎn)、較長(zhǎng)的住院時(shí)間，并增加中心靜脈導(dǎo)管留置的機(jī)會(huì)，因此很多中心選擇機(jī)械性血栓清除術(shù)以清除血栓［3-4］。機(jī)械性血栓清除的優(yōu)點(diǎn)是可以快速減輕血栓負(fù)荷，為內(nèi)瘺閉塞的搶救贏得時(shí)間，但目前常用的吸栓導(dǎo)管（Angiojet及Arrow-Trerotola）均較昂貴，不僅增加住院耗材比率，還增加患者及醫(yī)保的負(fù)擔(dān)。本研究中所使用的同軸子母管吸栓，通過注射器帶著負(fù)壓抽吸血栓，7例人工血管內(nèi)瘺患者經(jīng)過子母管吸栓后即一期復(fù)通，手術(shù)成功率100%，而自體血管經(jīng)過吸栓有25%（4/16）的患者需要疊加藥物溶栓，這可能與自體血管內(nèi)血栓粘附更為致密，且在使用長(zhǎng)球囊碎栓時(shí)，自體血管被動(dòng)擴(kuò)張，碎栓的程度不如人工血管徹底等相關(guān)。

本研究VER導(dǎo)管及RDC導(dǎo)管均需反復(fù)多次進(jìn)入血栓部位并松解血栓，此過程中最為致命的并發(fā)癥為肺動(dòng)脈栓塞，NG等［5］報(bào)道了在清除動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓過程中出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞引起心跳驟停的案例，操作中在靜脈近心端纏繞壓脈帶及血栓抽吸后使用長(zhǎng)球囊可能與本研究中無肺栓塞的發(fā)生相關(guān)。另外，本研究中有1例患者在行路徑圖時(shí)發(fā)生遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，提示在推注造影劑時(shí)需緩慢及輕柔。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的通暢率與KITROU等［6］薈萃分析的結(jié)果47%～75.2%相比，效果更為滿意。筆者認(rèn)為，臨床個(gè)體化治療非常重要，患者就診時(shí)常規(guī)使用超聲評(píng)估內(nèi)瘺的流入道和流出道，當(dāng)發(fā)現(xiàn)為Ⅰ型和Ⅳ型狹窄導(dǎo)致血栓形成時(shí)，則考慮開放手術(shù)重建。本組的1例患者于血透后1天因長(zhǎng)時(shí)間不當(dāng)壓迫而出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞，為Ⅰ型狹窄，立即行前臂中段內(nèi)瘺重建術(shù)，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)需要干預(yù)的狹窄。

腔內(nèi)治療手術(shù)需要注意：一、自體血管內(nèi)瘺或者直型人工血管內(nèi)瘺，入路盡量選擇遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路。二、避免逆血流注射造影劑，謹(jǐn)防血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。三、應(yīng)用子母管時(shí)，同軸的親水導(dǎo)絲需優(yōu)先于導(dǎo)管進(jìn)入目標(biāo)血管，退出時(shí)需注意防止鞘管意外拔除。四、盡量選擇長(zhǎng)球囊，可以在減少的操作的同時(shí)減少血栓體量。五、使用切割球囊后，需使用長(zhǎng)球囊對(duì)切割部位進(jìn)行整形，防止切割球囊刻痕后局部?jī)?nèi)膜不光整導(dǎo)致血栓形成。

綜上，子母管技術(shù)應(yīng)用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成患者的短期效果確切，創(chuàng)傷小，相對(duì)經(jīng)濟(jì)，住院時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低。但本組患者的隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。