■ 戴李華 梁立維 尹莉莉 王 勇 丁 飛 路士杰 孫繼權

急性非創(chuàng)傷性胸痛是常見急診就診原因，相關疾病包括急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等，具有起病急驟、疼痛范圍廣、癥狀差異大、病情進展快、診斷難度高、可救治時間短、死亡率高等特點[1]?？焖侔踩D運以求盡早明確診斷后開展規(guī)范治療是急性非創(chuàng)傷性胸痛救治的難點[2-3]。目前，醫(yī)療失效模式與效應分析（health failure mode and effect analysis，HFMEA）在醫(yī)療風險管理中應用的目的主要包括識別患者和醫(yī)療服務各環(huán)節(jié)存在的潛在危險因素、預防技術故障或設備缺損、提高患者治療安全性等[4]。HFMEA因其具有前瞻性預防的特點，為廣泛應用于醫(yī)療衛(wèi)生領域提供了可能。美國醫(yī)療機構聯(lián)合評審委員會（JCAHO）將失效模式與效應分析（FMEA）應用于醫(yī)療機構并支持與推廣HFMEA方法[5]，使HFMEA在國外醫(yī)療風險管理領域開始廣泛應用。本研究運用HFMEA對急性非創(chuàng)傷性胸痛患者轉運流程進行改造，并對改造前后主要失效模式的失效風險指數(shù)（risk priority number，RPN）進行對比分析，研究其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以上海市某醫(yī)院為研究現(xiàn)場。2020年1月，運用HFMEA對急性非創(chuàng)傷性胸痛患者轉運流程進行改造；通過調查，收集流程改造前（2020年1月以前）和流程改造后（2020年1～12月）各主要失效模式數(shù)據(jù)，計算RPN值。

1.2 方法

1.2.1 確定需要優(yōu)先改善的實效模式。成立HFMEA小組[6]，對于急性非創(chuàng)傷性胸痛患者在轉運過程中所存在的和潛在的失效模式進行分析總結，對其發(fā)生的可能性進行論證，對發(fā)生后的嚴重程度進行評估。同時，對于每項失效模式的RPN進行計算，確定需要優(yōu)先改善的失效模式[7]。本研究中，RPN值前6位的高危因素為主診醫(yī)師評估能力不足、轉送意外發(fā)生處理不當、患者回室評估不到位、相關科室溝通不到位、運送準備工作不足、交接內容不全，故將其作為優(yōu)先改善的失效模式。

1.2.2 流程改造。（1）評估。經初步處理穩(wěn)定病情，進行外出檢查或明確診斷后收治入院，由護士通知相關科室。對患者病情開展評估，主要包括患者的生命體征和胸痛狀況，填寫轉運評估單。（2）轉運前準備工作。轉運之前護送人員應做好相關準備工作，病情較輕者一般由當班責任護士或外勤人員進行護送，病情危重者需通過主班護士/診治醫(yī)生進行護送[8]。電話告知相關科室患者具體情況，讓其提前準備好物品和儀器。相關科室根據(jù)患者病情，了解是否需要攜帶除顫儀、搶救箱、呼吸機等相關搶救設備，并且對相關儀器運轉狀態(tài)進行檢驗，保證在轉運過程中能夠正常使用[9]。如果患者插有引流管，需要予以良好固定和夾閉。向患者及家屬講解轉運的必要性和過程中可能出現(xiàn)的狀況，獲得其同意和理解。通知外勤人員及時到位，對護送事項進行講解，并聯(lián)系好專用電梯備用[10]。（3）轉運。轉運過程中應時刻注意轉運安全性，裝好床欄；對于存在煩躁情緒的患者，應做好保護性約束。如果在轉運過程中出現(xiàn)相關情況，應做好有效處理：如頻繁嘔吐，應取側臥位保證氣道通暢；如呼吸驟停，需要立即予以心肺復蘇，之后根據(jù)距離選擇繼續(xù)入院還是回急診科搶救，同時對患者和家屬進行安撫。（4）入院工作。入院后做好交接，內容包括患者病情變化、檢查及治療情況，并做好交接登記工作。（5）檢查工作。需在外送檢查回科室以后及時通知護士，落實好相關待完善的治療。再次對患者病情進行評估，評估內容和轉運前評估相同。

1.2.3 評價方法。HFMEA小組成員對流程改造前后轉運風險因素進行評估，計算影響安全轉運的高危因素RPN值，進行對比評價。

1.3 觀察指標

評價流程改造前后各危險因素的RPN值，主要從主診醫(yī)師評估能力、轉送意外處理、患者回室評估、相關科室溝通、運送準備工作、交接內容等角度進行評估。

1.4 統(tǒng)計學分析

本研究采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗；當P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

評價主診醫(yī)師評估能力不足、轉送意外發(fā)生處理不當、患者回室評估不到位、相關科室溝通不到位、運送準備工作不足、交接內容不全等6項失效模式的RPN值。結果顯示，各組間P＜0.05，流程改造前后差異有統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 流程改造前后影響安全轉運失效模式RPN值對比情況

3 討論

急性胸痛患者常常會因為診斷和收治等需要進行院內轉運，但轉運過程會增加原發(fā)病并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至出現(xiàn)患者死亡，因此需要通過質量改進方法不斷優(yōu)化流程，保障患者安全。HFMEA是JCAHO推廣的醫(yī)院風險評估方法，在國際醫(yī)療領域廣泛應用。該方法從流程具體環(huán)節(jié)出發(fā)，通過計算各影響因素的RPN值精準定位需要優(yōu)先改造的環(huán)節(jié)，找準流程改造工作的著力點。應用HFMEA改造該類患者轉運流程并開展效果研究有重要的現(xiàn)實意義。本研究結果顯示，應用HFMEA改造急性非創(chuàng)傷性胸痛患者轉運流程，有效降低了主要失效模式的發(fā)生和后果，取得了明顯成效。

國內HFMEA相關研究多集中在護理風險管理領域，醫(yī)療風險管理、臨床診療流程等方面相對較少，本研究對急性非創(chuàng)傷性胸痛患者轉運流程進行研究具有現(xiàn)實意義。本次應用HFMEA改善急性非創(chuàng)傷性胸痛患者轉運流程的實踐存在一定不足：（1）研究現(xiàn)場局限于上海市某醫(yī)院急診科，流程改善措施的普遍適用性有所不足，在參考時要結合醫(yī)院自身情況靈活運用；（2）評價HFMEA應用效果的時間是1年，相對較短。在后續(xù)研究中，將邀請多學科乃至多中心的醫(yī)生團隊共同參與，提高研究的廣度和深度；獲得醫(yī)院領導更多支持，有效克服HFMEA應用過程中團隊成員缺席、培訓不充分、方案實施不到位等有礙于HFMEA順利開展的問題。