梁啟威 楊婷 楊娟 廖小婷 丁晨

【摘要】 目的：探討營養(yǎng)支持聯(lián)合快速康復干預對老年髖部骨折患者營養(yǎng)狀況的影響。方法：選取2018年1月-2019年6月本院收治的63例老年髖部骨折患者，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n=31）與觀察組（n=32）。對照組給予營養(yǎng)支持與常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上聯(lián)合快速康復干預。比較兩組干預前后營養(yǎng)狀況、髖關節(jié)功能及應激反應。結果：干預后，兩組轉鐵蛋白及白蛋白水平均高于干預前，且觀察組均高于對照組（P<0.05）。干預后，觀察組Harris評分高于對照組（P<0.05）。干預后，觀察組皮質醇、血管緊張素Ⅱ與去甲腎上腺素水平均低于對照組（P<0.05）。結論：營養(yǎng)支持聯(lián)合快速康復干預可以顯著改善老年髖部骨折患者的營養(yǎng)狀況，有效減輕患者應激反應，提升髖關節(jié)功能，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 營養(yǎng)支持 快速康復干預 老年髖部骨折 營養(yǎng)狀況 髖關節(jié)功能

Effect of Nutritional Support Combined with Rapid Rehabilitation Intervention on Nutritional Status of Elderly Hip Fracture Patients/LIANG Qiwei， YANG Ting， YANG Juan， LIAO Xiaoting， DING Chen. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： -106

[Abstract] Objective： To analyze the effect of nutritional support combined with rapid rehabilitation intervention on the nutritional status of elderly hip fracture patients. Method： A total of 63 elderly patients with hip fracture admitted to our hospital from January 2018 to June 2019 were selected. They were divided into control group （n=31） and observation group （n=32） according to random number table method. The control group was given nutrition support and routine nursing， and the observation group was combined with rapid rehabilitation intervention on the basis of the control group. The nutritional status， hip joint function and stress response of the two groups were compared before and after intervention. Result： After intervention， transferrin and albumin levels in both groups were higher than those before intervention， and those of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. After intervention， Harris score of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. After the intervention， cortisol， angiotensin Ⅱ and norepinephrine levels in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Nutritional support combined with rapid rehabilitation intervention can significantly improve the nutritional status of elderly hip fracture patients， effectively reduce patients stress response， and improve hip function， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Nutritional support Rapid rehabilitation intervention Elderly hip fracture Nutritional status Hip joint function

First-authors address： Zhujiang Hospital of Southern Medical University， Guangzhou 510000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.026

近年來，隨著我國人口老齡化逐漸嚴重，老年髖部骨折發(fā)病率逐年增加，嚴重影響患者的生活質量，良好的護理措施對老年髖部骨折患者尤為重要[1-3]。老年人基礎疾病較多，身體免疫力普遍低下，患者存在較高的營養(yǎng)風險，因此臨床護理過程中多以營養(yǎng)支持為主，但患者由于受手術應激等多方面的影響，恢復情況并不理想[4]?？焖倏祻透深A是新近出現(xiàn)的一種具有循證醫(yī)學根據的新型護理模式，主要通過多學科團隊實施標準化方案，對患者具有良好的干預效果，在婦產科、神經外科等領域得到廣泛應用，但該理念在骨科護理中尚無報道[5-7]。本研究旨在分析營養(yǎng)支持

聯(lián)合快速康復干預在老年髖部骨折患者中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年6月本院收治的63例存在營養(yǎng)風險的老年髖部骨折患者。納入標準：X線片或CT顯示為髖部骨折;年齡60歲以上;入院時采用NRS-2002工具進行營養(yǎng)風險篩查，且評分為3分以上者。排除標準：病理性骨折;具有精神障礙;具有嚴重消化、吸收障礙;傷前無生活自理能力。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=31）與觀察組（n=32）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均進行手術治療。對照組給予營養(yǎng)支持與常規(guī)護理，包括手術相關知識健康教育，告知術后注意事項，進行基礎用藥指導與飲食指導等。營養(yǎng)支持：入院時即采用NRS-2002工具進行營養(yǎng)風險篩查，識別手術風險，并根據患者具體情況實施個體化營養(yǎng)支持治療，給予患者腸內（管飼和口服營養(yǎng)制劑）或腸外營養(yǎng)（靜脈輸注葡萄糖、氨基酸和脂肪乳劑）。觀察組在對照組基礎上聯(lián)合快速康復干預。（1）術前管理。①多元化健康宣教：通過建立文化墻、播放康復鍛煉視頻、開放微信公眾號健康知識欄、開展座談會等多元化的宣教模式，提高患者對自身疾病的認識。②個性化術前禁食：患者術前6 h可進少量固體食物，術前2 h可以進液體碳水化合物[8]。③預防靜脈血栓：在術前即啟動血栓三級預防措施，包括預防血栓教育、指導患者術前進行股四頭肌和踝泵運動，使用間歇充氣加壓裝置、結合抗凝治療[9]。（2）術中管理：監(jiān)測生命體征及出血量情況，控制液體總量，并對液體進行加溫處理，對極度消瘦患者使用保溫毯，使患者保持恒定溫度，且不放置引流管，不常規(guī)留置導尿管。（3）術后管理。①多模式鎮(zhèn)痛方案：采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）對患者疼痛程度進行評估，評分≤3分者，以非甾體與阿片類止痛藥聯(lián)合、心理支持為主;評分為4～6分者，以間斷給予止痛藥為主;7～10分者，采取髂筋膜、股神經持續(xù)神經阻滯的鎮(zhèn)痛方法。②早期進食：根據患者術后有無惡心嘔吐等癥狀，采取由少量溫開水逐漸向高熱量、高維生素、優(yōu)質蛋白飲食過渡。③早期活動：患者麻醉清醒后即開始踝泵運動和股四頭肌訓練，結合患者病情制定個體化關節(jié)康復訓練計劃。④康復管理：在患者術前即應開始出院康復管理，住院過程中不斷地強化，出院時做好指導并定期進行院外指導。兩組均干預3個月。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組干預前后的營養(yǎng)狀況。分別抽取兩組晨起空腹肘靜脈血2 mL，采用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號BS-120）測定干預前后轉鐵蛋白及白蛋白水平。（2）比較兩組干預前后髖關節(jié)功能。采用Harris評分進行評價，根據功能、疼痛、關節(jié)活動、畸形情況進行評分，滿分為100分，分數(shù)越高表明髖關節(jié)功能越好。（3）比較兩組干預前后應激反應。分別抽取兩組晨起空腹肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，留取上清，-80 ℃保存?zhèn)溆谩２捎梅派涿庖叻y定干預前后的皮質醇、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男14例，女17例;

平均年齡（71.29±5.17）歲;平均受傷時間（5.04±1.66）d;平均營養(yǎng)評分（4.39±0.44）分。觀察組男16例，女16例;平均年齡（73.12±8.26）歲;平均受傷時間（4.91±1.62）d，平均營養(yǎng)評分（4.51±0.48）分。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預前后營養(yǎng)狀況比較 干預前，兩組轉鐵蛋白及白蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，兩組轉鐵蛋白及白蛋白水平均高于干預前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組干預前后Harris評分比較 干預前，兩組Harris評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，兩組Harris評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組干預前后應激反應比較 干預前，兩組皮質醇、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，兩組皮質醇、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素水平均低于干預前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

老年髖部骨折患者在遭受創(chuàng)傷、手術應激、炎癥反應等刺激后失血較多，體內的大量蛋白質、脂肪被消耗掉，機體呈現(xiàn)負氮平衡，造成營養(yǎng)風險顯著升高[10]。鑒于此，目前臨床護理工作的重心已經偏向于營養(yǎng)支持方面，但單一方面的營養(yǎng)護理并不能滿足患者全面的生理需求，對患者術后感染、出血、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生不能減緩，給臨床護理帶來了巨大挑戰(zhàn)[11]。加速康復外科是一種嶄新的理念，核心是在圍術期采取一系列優(yōu)化的、具有循證醫(yī)學證據的處理措施[12]。因此，本研究對老年髖部骨折患者在營養(yǎng)支持的基礎上采用快速康復干預模式，旨在進一步探討其應用價值。

給予老年髖部骨折患者營養(yǎng)支持護理可以增加患者腸道對鈣的吸收，增加骨密度，增強肌力[13-14]。同時，營養(yǎng)支持能夠促進蛋白質合成和組織愈合，提高手術耐受性，減輕應激對人體造成的傷害[15]?？焖倏祻透深A通過術前多元化健康宣教、個性化禁食、啟動血栓三級預防措施;術中維持體溫、不放置引流管;術后多模式鎮(zhèn)痛方案、早期進食、活動以及康復管理多種措施，達到快速康復干預的目的?；颊邆€性化術前禁食方式避免患者由于長時間禁食產生的饑餓、脫水、煩躁不安、低血糖等問題，有利于術后早期刺激腸道蠕動，加速腸道功能恢復，提高患者機體營養(yǎng)水平[16]。多模式鎮(zhèn)痛方案使患者術后疼痛較輕，有利于患者配合個體化的康復鍛煉，從而加快恢復髖關節(jié)功能[17]。多種干預措施減少對正常機體功能的干擾，幫助患者快速恢復機體的健康，減少應激反應[18]。

轉鐵蛋白及白蛋白水平是體內蛋白質轉換的良好指標，能夠敏感地反映患者的營養(yǎng)狀況[19]。本研究結果顯示，干預后，兩組轉鐵蛋白及白蛋白水平均高于干預前，且觀察組均高于對照組（P<0.05），說明營養(yǎng)支持聯(lián)合快速康復干預可以顯著改善患者的營養(yǎng)狀況。合理規(guī)范的圍手術期營養(yǎng)支持能夠促進蛋白質合成和組織愈合，提高手術耐受性，同時在快速康復干預理念下個性化術前進食方式避免患者由于長時間禁食產生的饑餓、脫水、煩躁不安、低血糖等問題，有利于術后早期刺激腸道蠕動，加速腸道功能恢復，提高患者機體營養(yǎng)水平。

Harris評分常常用來評價保髖和髖關節(jié)置換的效果，其分值越高表明患者的髖關節(jié)功能恢復越好。本研究中，干預后，觀察組Harris評分高于對照組，（P<0.05），說明營養(yǎng)支持聯(lián)合快速康復護理可以提升患者的髖關節(jié)功能，促進康復。原因為術前術后進行營養(yǎng)干預，可促使患者各階段營養(yǎng)吸收滿足其生理需求，利于骨質愈合，促使骨痂生長更加牢固，增強了骨關節(jié)穩(wěn)定性及活動度。同時快速康復干預的多種措施使患者術后疼痛較輕，有利于患者配合個體化的康復鍛煉，從而加快恢復髖關節(jié)功能。

機體發(fā)生創(chuàng)傷后交感神經興奮，創(chuàng)傷應激因子大量分泌，評價血清創(chuàng)傷應激因子水平，有助于掌握患者機體創(chuàng)傷應激水平與機體恢復情況[20]。本研究結果顯示，干預后，觀察組皮質醇、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素水平均低于對照組（P<0.05）。說明營養(yǎng)支持聯(lián)合快速康復干預可以減輕患者的應激反應，這與營養(yǎng)支持能夠促進蛋白質合成和組織愈合，提高手術耐受性，減輕應激對人體造成的傷害，抑制機體免疫功能降低，控制炎癥反應有關;也與快速康復干預的多種干預措施減少對正常機體功能的干擾，幫助患者快速恢復機體的健康，減少應激反應有關。

綜上所述，營養(yǎng)支持聯(lián)合快速康復干預可以顯著改善老年髖部骨折患者的營養(yǎng)狀況，有效減輕患者的應激反應，提升髖關節(jié)功能，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]張玉萍，王瑜.老年髖部骨折患者接受術后個體化營養(yǎng)支持預防術后低蛋白的效果[J].山西醫(yī)藥雜志，2019，48（15）：1931-1933.

[2]彭程，李凌，袁輝輝，等.老年人髖部骨密度與營養(yǎng)的相關性[J].實用醫(yī)學雜志，2019，35（7）：1124-1127.

[3]呂振邦，李庭，吳新寶.加速康復外科理念下老年髖部骨折圍手術期管理的研究進展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2018，20（5）：451-455.

[4]柳亞男，季英，潘利智.加速康復理念下的營養(yǎng)支持在老年髖關節(jié)置換圍術期的應用[J].護理研究，2018，32（18）：2915-2918.

[5]廖淑梅，路星辰，熊雁，等.損害控制在90歲以上超高齡患者髖部骨折圍術期護理中的應用[J].重慶醫(yī)學，2017，46（13）：1840-1842.

[6]劉佩珍，帥省夫，黃春華.老年髖部骨折患者接受術后個體化營養(yǎng)支持預防術后低蛋白血癥的效果[J].當代護士（上旬刊），2018，25（4）：65-67.

[7]陳志云.快速康復護理對老年髖部骨折患者髖關節(jié)功能及下肢DVT形成的影響[J].中國實用醫(yī)藥，2019，14（35）：183-184.

[8]余忠香，宣文慧.術后快速康復理念下老年髖部骨折患者的圍手術期護理體會[J].中西醫(yī)結合護理（中英文），2019，5（8）：140-142.

[9]鮑秀紅，胡艷寧，鄭素賢，等.快速康復外科理念在老年髖部骨折圍手術期疼痛管理中應用的Meta分析[J].中西醫(yī)結合護理（中英文），2019，5（6）：28-32.

[10]黃加強，劉忠，夏紅，等.快速康復理念個體化干預超高齡髖部骨折患者手術治療的應用[J].臨床與病理雜志，2019，39（8）：1717-1725.

[11]錢珍，楊志英，王蓓.高齡髖部骨折患者的快速康復護理探討[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（4）：96-99.

[12]陳飛，陳莉，王世東，等.多學科協(xié)作老年髖部骨折ERAS理念的臨床實施及效果評價[J].當代醫(yī)學，2019，25（18）：142-143.

[13]黃妙賢.快速康復在高齡髖部骨折患者圍術期的應用及其效果觀察[J].中國傷殘醫(yī)學，2019，27（8）：9-10.

[14]劉偉.老年髖部骨折患者接受術后個體化營養(yǎng)支持預防術后低蛋白血癥的效果觀察[J].中國保健營養(yǎng)，2019，29（32）：282.

[15]郝龍英，喬欣軍，趙玉婷，等.營養(yǎng)風險篩查及圍手術期營養(yǎng)支持在老年髖部手術患者治療中的重要性[J/OL].中西醫(yī)結合心血管病電子雜志，2019，7（20）：179，182.

[16]樊鑫銘，畢鄭剛，付春江，等.老年髖部骨折患者的心理變化及創(chuàng)傷性應激障礙的問卷調查分析[J].中華外科雜志，2020，58（3）：209-212.

[17]屈婧，席明霞，肖美慧，等.老年髖部骨折病人運動療法研究進展[J].護理研究，2020，34（4）：673-676.

[18]李春燕，楊文偉，汪可可，等.老年髖部骨折患者圍術期感染的危險因素分析[J].中國消毒學雜志，2020，37（1）：49-51.

[19]王曉偉，孫天勝，劉智，等.老年髖部骨折的手術時機選擇與預后分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2020，22（3）：206-211.

[20]高蕾，梅月英，賈梅，等.快速康復外科對老年髖部骨折術后早期康復的影響[J/OL].中華關節(jié)外科雜志（電子版），2019，13（6）：777-780.

（收稿日期：2020-06-02） （本文編輯：田婧）