袁美華

（宜春學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，江西 宜春336000）

直腸癌是臨床常見多發(fā)胃腸道惡性腫瘤，其中超低位直腸癌發(fā)病于腹膜反折下直腸部位，增加了手術(shù)難度，對麻醉效果要求更高[1]。丙泊酚是新型靜脈麻醉劑，可快速分布于全身，平穩(wěn)迅速進(jìn)入麻醉狀態(tài)；瑞芬太尼是阿片類藥物，起效迅速，作用持續(xù)時間短，二者均可作為常用麻醉劑用于手術(shù)中[2]，但靜脈輸注麻醉效果欠佳。靶控輸注是通過調(diào)節(jié)血漿靶位血藥濃度，控制、維持麻醉深度，可控性強(qiáng)，操作簡便[3]。本研究探討丙泊酚靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2017年1月至2019年10月收治的超低位直腸癌患者65例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=32）和觀察組（n=33）。對照組男16例，女16例；年齡62～73歲，平均（68.52±2.14）歲；病程1～3年，平均（1.89±0.42）年。觀察組男17例，女16例；年齡63～74歲，平均（69.28±2.21）歲；病程1～3年，平均（1.93±0.44）年。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腸鏡檢查腫瘤下緣距肛緣距離＜7 cm；直腸指檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)可觸及凹凸不平、硬質(zhì)腫塊；指套可見含糞污濁膿血；晚期可觸及腫塊固定，腸腔狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個月服用過阿片類藥物；存在嚴(yán)重聽覺、視覺障礙；凝血功能障礙；心、肺、腎重要臟器障礙性疾?。焕夏臧V呆或精神疾??；對丙泊酚及瑞芬太尼過敏；高血壓≥3級、心功能≥Ⅲ級，服藥控制不佳。

1.3 方法兩組均行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除（Miles手術(shù)）、腹低位切除及腹膜外一期吻合術(shù)。術(shù)前常規(guī)禁水、禁食，采用邁瑞多功能生命監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道，注射0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖，插管，連接麻醉機(jī)（邁瑞x65），調(diào)節(jié)潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12次/min。

1.3.1 對照組采用丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163406）靜脈持續(xù)輸注復(fù)合瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030199）麻醉，瑞芬太尼先注射0.5μg/kg后以0.05μg/（kg·min）的速度輸注，達(dá)到負(fù)荷量后，給予丙泊酚先注射0.5 mg/kg后以3 mg/（kg·h）的速度輸注。

1.3.2 觀察組采用丙泊酚靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼麻醉，靜脈注射丙泊酚2 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，連接北京思路高有限公司生產(chǎn)的TCI-I型微量泵，采用Diprifusor輸注泵分次泵入，瑞芬太尼每次增加0.5 ng/mL，靶濃度為1 ng/mL，輸注2 min；丙泊酚每次增加0.5μg/mL，靶濃度為1μg/mL，每次間隔30 s；以10μg/（kg·h）瑞芬太尼及4～6 mg/（kg·h）丙泊酚維持麻醉。兩組均在手術(shù)結(jié)束前10 min停注，同時，靜注5 mg地佐辛，接自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）：100μg舒芬太尼+8 mg托烷司瓊+0.9%氯化鈉至100 mL，每次0.5 mL，持續(xù)輸注2 mL/h，鎖定時間15 min。蘇醒后給予吸痰后拔管。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組恢復(fù)時間（自主呼吸時間、睜眼時間、拔管時間）。比較兩組麻醉前、插管即刻、手術(shù)30 min、拔管后5 min兩組血流動力學(xué)，包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP），采用無創(chuàng)性血液動力學(xué)監(jiān)測儀監(jiān)測。比較兩組手術(shù)5、15、30 min Ramsay鎮(zhèn)靜評分（RSS），總分0～6分，其中1分表示煩躁不安，2分表示清醒，3分表示嗜睡，4分表示淺睡眠，5分表示入睡，6分表示深睡。比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分，總分0～30分，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知狀態(tài)越好。比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括呼吸抑制、體動反應(yīng)、惡心嘔吐、低血壓等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)時間比較觀察組自主呼吸時間（9.74±1.68）min、睜眼時間（12.87±1.98）min、拔管時間（17.52±2.45）min均 短 于 對 照 組[（12.65±1.85）min、（15.65±2.34）min、（22.67±4.37）min]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.643、5.177、5.905，P＜0.001）。

2.2 兩組血流動力學(xué)比較麻醉前、插管即刻、手術(shù)30 min、拔管后5 min，兩組HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；麻醉前、插管即刻、拔管后5 min，兩組MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；手術(shù)30 min，觀察組MAP低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)比較（±s）

表1 兩組血流動力學(xué)比較（±s）

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2.3 兩組RSS、MMSE評分比較手術(shù)5、15、30 min，觀察組RSS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1、3 d觀察組MMSE評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組RSS、MMSE評分比較（±s，分）

表2 兩組RSS、MMSE評分比較（±s，分）

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2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組出現(xiàn)呼吸抑制1例，體動反應(yīng)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.06%（2/33）；對照組出現(xiàn)呼吸抑制1例，體動反應(yīng)1例，惡心嘔吐1例，低血壓1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%（4/32），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.219，P=0.640）。

3 討論

低位直腸癌好發(fā)于老年群體，且男性患病率較高，具有較高的發(fā)病率、死亡率，早期癥狀不明顯，嚴(yán)重時出現(xiàn)血便[4]。臨床常采用手術(shù)治療，選擇起效迅速、清醒時間短、安全性高的麻醉藥物并保證患者體征穩(wěn)定有重要意義[5]。臨床多采用靜脈持續(xù)輸注麻醉藥物，但控制具血藥濃度有一定難度。靶控輸注屬于新型麻醉技術(shù)，是以藥效動力學(xué)與藥代動力學(xué)為基礎(chǔ)，按照臨床需求靶向控制麻醉藥濃度，調(diào)節(jié)麻醉深度[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組恢復(fù)時間均短于對照組（P＜0.05），與李英等[7]研究結(jié)果一致。同時，麻醉前、插管即刻、手術(shù)30 min、拔管后5 min，兩組HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；麻醉前、插管即刻、拔管后5 min，兩組MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；手術(shù)30 min，觀察組MAP低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。丙泊酚用于全身麻醉的誘導(dǎo)與維持，作用迅速，狀態(tài)平穩(wěn)，具有良好催眠作用，達(dá)到一定藥力深度后可鎮(zhèn)痛，且能降低外周血管阻力及靜脈張力，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；瑞芬太尼可激動阿片受體，發(fā)揮麻醉與鎮(zhèn)痛作用，起效速度快；可被紅細(xì)胞及非特異性酯酶降解代謝，清除率高，作用持續(xù)時間短[8-9]，且靶控輸注可根據(jù)患者術(shù)中反應(yīng)、手術(shù)情況及時調(diào)節(jié)血藥濃度，控制麻醉深度，減少麻醉過程中呼吸循環(huán)波動，從而進(jìn)一步加強(qiáng)血流動力學(xué)穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)5、15、30 min觀察組RSS評分均高于對照組，術(shù)后1、3 d觀察組MMSE評分均高于對照組（P＜0.05）。靶控輸注麻醉劑能準(zhǔn)確控制麻醉藥物濃度，既保持一定麻醉深度，保證鎮(zhèn)靜狀態(tài)，且又能避免麻醉過深損傷認(rèn)知功能，可廣泛應(yīng)用于臨床。另外二者聯(lián)合應(yīng)用安全性較高，但臨床實踐時需根據(jù)手術(shù)時間、患者麻醉狀態(tài)調(diào)整瑞芬太尼靶控輸注的劑量與時間，盡量降低阿片受體類藥物劑量，減少對胃腸道功能影響；同時，在今后研究中應(yīng)繼續(xù)探索多種麻醉藥物或方法聯(lián)合應(yīng)用，平衡麻醉，取長補(bǔ)短，達(dá)到更好的麻醉狀態(tài)，為改善預(yù)后、加速患者康復(fù)提供更高的參考價值。

綜上所述，丙泊酚靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼麻醉應(yīng)用于超低位直腸癌可縮短恢復(fù)時間，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善鎮(zhèn)靜狀態(tài)及認(rèn)知功能，安全性高。