侯豹可，王鳳翔，葉子，金鑫，郝曉璐，李朝輝

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心眼科醫(yī)學(xué)部，北京100039）

目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）不再僅局限于醫(yī)師技術(shù)水平的培訓(xùn)，非技術(shù)性技能（non-technical skills，NTS）的培訓(xùn)已逐步被認(rèn)為是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要因素[1]。已確定的重要的NTS包括團(tuán)隊(duì)合作、領(lǐng)導(dǎo)能力、處境意識(shí)和決策能力，有研究表明，NTS的快速發(fā)展對(duì)提高患者的安全性有重要影響[2]?；诖?，本研究探討培訓(xùn)非技術(shù)性技能在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為提高眼科住院醫(yī)師的NTS提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年至2020年本院眼科住培人員34名，以住培生導(dǎo)師類別進(jìn)行分組，3名住培生導(dǎo)師為實(shí)驗(yàn)組，住培人員共17名，3名進(jìn)修生導(dǎo)師為對(duì)照組，住培人員共17名。實(shí)驗(yàn)組男5名，女12名；平均年齡（29±4）歲。對(duì)照組男4名，女13名；平均年齡（30±5）歲。兩組性別、年齡等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①近2年參加解放軍總醫(yī)院住培者；②已通過前期眼科理論培訓(xùn)者；③能按要求完成全部培訓(xùn)過程者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿參與本研究者；②前期眼科理論考核不合格者；③未堅(jiān)持完成整體培訓(xùn)課程或在培訓(xùn)中未能聽從指導(dǎo)老師要求者。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)方法兩組人員均進(jìn)行手術(shù)錄像剪輯視頻教學(xué)（模擬手術(shù)教學(xué)培訓(xùn)）及動(dòng)物眼白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)實(shí)操教學(xué)（手術(shù)實(shí)操培訓(xùn)）。手術(shù)錄像剪輯教學(xué)為本科室術(shù)者行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)錄像經(jīng)典步驟及術(shù)中并發(fā)癥處理剪輯；動(dòng)物眼白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)為臨床同型號(hào)設(shè)備及耗材，應(yīng)用動(dòng)物眼模擬臨床患者手術(shù)步驟。兩組人員均在教學(xué)過程得到詳細(xì)講解規(guī)范手術(shù)技巧、術(shù)中并發(fā)癥及處理要點(diǎn)，兩組均應(yīng)用案例分析學(xué)習(xí)（CBL）及基于團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)方法（TBL）結(jié)合引導(dǎo)個(gè)人思維導(dǎo)圖學(xué)習(xí)方法教學(xué)方法。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行情境感知、決策、溝通與團(tuán)隊(duì)合作及領(lǐng)導(dǎo)力等4種能力訓(xùn)練。對(duì)照組按照傳統(tǒng)教學(xué)模式，未進(jìn)行上述4種能力強(qiáng)調(diào)培訓(xùn)。

1.2.2 質(zhì)量控制為保證此研究真實(shí)性及客觀性，兩組住院醫(yī)師均要求不得組間交流培訓(xùn)內(nèi)容；1個(gè)月研究結(jié)束后由教學(xué)組長(zhǎng)組織統(tǒng)一考核，考核老師均為不涉及此項(xiàng)研究的研究生導(dǎo)師擔(dān)任，且不清楚考核對(duì)象分組情況，使用NTS技能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)量表當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收，共發(fā)放回收68份（手術(shù)錄像剪輯34份，動(dòng)物眼白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)考核34份）。

1.3 觀察指標(biāo)參考Jung等[3]外科醫(yī)生非技術(shù)性技能評(píng)測(cè)量表（NTS）評(píng)分，評(píng)價(jià)兩組手術(shù)錄像剪輯學(xué)習(xí)及動(dòng)物眼白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)練習(xí)后（NTS）評(píng)分。評(píng)價(jià)量表包括情境感知、決策、溝通與團(tuán)隊(duì)合作及領(lǐng)導(dǎo)力等4個(gè)維度12個(gè)條目，分別賦值1～4分及無(wú)此類情況5種選項(xiàng)，每個(gè)維度滿分為12分，得分越高提示技能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)錄像視頻教學(xué)培訓(xùn)NTS評(píng)分比較實(shí)驗(yàn)組手術(shù)錄像視頻教學(xué)培訓(xùn)情境感知、決策、合作及領(lǐng)導(dǎo)力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)錄像剪輯視頻教學(xué)NTS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組手術(shù)錄像剪輯視頻教學(xué)NTS評(píng)分比較（±s，分）

?

2.2 兩組動(dòng)物眼手術(shù)培訓(xùn)后NTS評(píng)分實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物眼手術(shù)培訓(xùn)后情境感知、決策、合作及領(lǐng)導(dǎo)力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組動(dòng)物眼手術(shù)NTS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組動(dòng)物眼手術(shù)NTS評(píng)分比較（±s，分）

?

2.3 實(shí)驗(yàn)組兩種教學(xué)方式NTS評(píng)分比較手術(shù)實(shí)驗(yàn)組NTS情境感知和溝通與團(tuán)隊(duì)合作NTS評(píng)分明顯優(yōu)于模擬實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組決策和領(lǐng)導(dǎo)力NTS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組兩種教學(xué)方式NTS評(píng)分比較（±s，分）

表3 實(shí)驗(yàn)組兩種教學(xué)方式NTS評(píng)分比較（±s，分）

?

3 討論

非技術(shù)性技能（NTS）是指除了專業(yè)技術(shù)技能之外的技能，是醫(yī)學(xué)專業(yè)人員與醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床專業(yè)知識(shí)和技術(shù)技能共同發(fā)展的認(rèn)知和人際交往能力[4]。NTS分為4個(gè)技能類別，其中情境意識(shí)和決策2個(gè)類別涉及認(rèn)知技能；溝通與團(tuán)隊(duì)合作和領(lǐng)導(dǎo)2個(gè)類別涉及人際/社會(huì)技能[5]。其中，溝通技巧是指通過以易于理解的方式傳輸和接收信息的能力；團(tuán)隊(duì)合作技能是指受委托執(zhí)行指令并與同事進(jìn)行有效溝通以實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)的能力；領(lǐng)導(dǎo)力是指專業(yè)精神、積極性和樹立適當(dāng)?shù)陌駱拥哪芰Γ粵Q策制定是指醫(yī)生在面對(duì)潛在問題時(shí)選擇、實(shí)施和交流最合適解決方案的能力。情境意識(shí)是指醫(yī)生對(duì)與團(tuán)隊(duì)和手術(shù)本身有關(guān)的周圍事件的感知。通常認(rèn)為，醫(yī)生能力標(biāo)志的是執(zhí)行給定程序的技術(shù)技能，因此，在外科手術(shù)培訓(xùn)中非技術(shù)技能具有重要意義[6]。

之前，研究人員對(duì)醫(yī)學(xué)特別是外科手術(shù)的不良事件進(jìn)行分析并得出結(jié)論，不良事件主要由醫(yī)師NTS的不足引發(fā)的，而不是其他領(lǐng)域的個(gè)人能力[7-8]。相關(guān)文獻(xiàn)[9]已證實(shí)，有近50%的手術(shù)室不良事件是由于非技術(shù)原因?qū)е隆Ｒ虼?，?guī)范化培訓(xùn)過程中要培養(yǎng)技術(shù)技能的同時(shí)又要培養(yǎng)一系列NTS技能[10]。近年國(guó)內(nèi)在麻醉、胃腸外科、護(hù)理等領(lǐng)域的相關(guān)人員培訓(xùn)中NTS技能培訓(xùn)成果報(bào)道較多[11-13]，但在眼科領(lǐng)域，特別是眼科規(guī)范化培訓(xùn)人員的NTS技能培養(yǎng)領(lǐng)域未見報(bào)道。本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)錄像視頻教學(xué)培訓(xùn)情境感知、決策、合作及領(lǐng)導(dǎo)力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物眼手術(shù)培訓(xùn)后情境感知、決策、合作及領(lǐng)導(dǎo)力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。動(dòng)物眼手術(shù)實(shí)操訓(xùn)練在情境感知及合作優(yōu)于模擬手術(shù)教學(xué)（P＜0.05）。

傳統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)中鮮有專項(xiàng)針對(duì)NTS的培訓(xùn)科目，然而，初級(jí)醫(yī)生在完成住培后逐步成為手術(shù)室領(lǐng)導(dǎo)者（主刀）過程中會(huì)遇到較多不良事件，對(duì)于手術(shù)室不良事件（包括手術(shù)操作過程并發(fā)癥預(yù)見及處理，手術(shù)器械/設(shè)備故障處理，助手/護(hù)士/麻醉師配合失誤等）的處理僅靠手術(shù)技術(shù)是難以勝任的[14]，故在規(guī)范化培訓(xùn)過程中，增加NTS相關(guān)教學(xué)非常必要[15]。本研究證明模擬手術(shù)教學(xué)培訓(xùn)及動(dòng)物眼手術(shù)實(shí)操培訓(xùn)均可提高受訓(xùn)者的NTS水平。手術(shù)錄像剪輯視頻教學(xué)及動(dòng)物眼手術(shù)實(shí)踐是提高住培醫(yī)師手術(shù)水平的重要教學(xué)方法，本研究結(jié)果顯示，兩種教學(xué)方法在決策及領(lǐng)導(dǎo)力技能的培訓(xùn)效果一致，而在情境感知及溝通與團(tuán)隊(duì)合作技能方面，動(dòng)物眼手術(shù)實(shí)踐教學(xué)方法優(yōu)于手術(shù)錄像視頻教學(xué)。提示動(dòng)物眼手術(shù)實(shí)踐教學(xué)更能模擬臨床手術(shù)過程，對(duì)于培訓(xùn)人員的NTS技能可以全方面提升。

有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)過程中壓力可能導(dǎo)致認(rèn)知、記憶、決策、團(tuán)隊(duì)合作、溝通、任務(wù)計(jì)劃和專注等認(rèn)知活動(dòng)的障礙，疲勞可能導(dǎo)致工作能力、注意力、知覺、溝通、決策等技能表現(xiàn)的下降[16]。眼科手術(shù)操作精細(xì)，專注度要求高，住培醫(yī)師作為初學(xué)者對(duì)術(shù)中壓力和疲勞更為敏感。住培醫(yī)師加強(qiáng)NTS技能訓(xùn)練，能讓住培醫(yī)師在今后從醫(yī)中減少NTS導(dǎo)致的手術(shù)室不良事件，從而增加臨床培訓(xùn)效果。

綜上所述，在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)相關(guān)教學(xué)過程中，建議加強(qiáng)NTS教學(xué)內(nèi)容，無(wú)論是手術(shù)錄像剪輯視頻教學(xué)及動(dòng)物眼手術(shù)實(shí)踐都可提高住培醫(yī)師的NTS技能，但動(dòng)物眼手術(shù)實(shí)踐在情境感知及合作較術(shù)錄像剪輯視頻教學(xué)更優(yōu)。