馬邦興 任紹東 屠永剛 張史飛 袁浩彬 陳堅 盧志敏 盧健榮 游志偉

跟骨骨折是臨床常見的骨折，以高能量損傷所致為主因。跟骨在人體負重和運動功能中作用非常重要，但其形態(tài)不規(guī)則，具有4 個關節(jié)面，解剖結構較為復雜，且跟骨骨折常為涉及關節(jié)面的骨折，所以在SandersⅡ、Ⅲ型骨折治療時，對關節(jié)面的復位及精準固定要求高。臨床上傳統(tǒng)治療該類型骨折以切開復位鋼板、螺釘內固定術較為常用，但該種方式創(chuàng)傷大，操作較為復雜，且并發(fā)癥多。閉合撬撥復位內固定治療跟骨骨折具有創(chuàng)傷小、愈合快等優(yōu)勢，對于跟骨關節(jié)面無移位或輕微移位者亦可療效明顯，但在移位明顯的SandersⅡ、Ⅲ型骨折治療時，仍缺乏較為精準的關節(jié)面復位和骨折固定。近年來，3D 打印技術在骨科中的應用逐漸廣泛，隨著東莞市東部中心醫(yī)院骨科3D 打印中心的成立，3D 打印技術結合微創(chuàng)撬撥技術給手術治療跟骨骨折提供了一個新思路。筆者回顧性分析2018年3 月～2020年3 月本院收治的56 例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者資料，使用3D 打印技術，結合微創(chuàng)撬撥、克氏針內固定治療的方法，獲得了較為滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56 例患者納入此次研究。其中，男43 例，女13例；年齡21 ～67 歲，平均42.2 歲。左足21 例，右足35例；Sanders Ⅱ型33 例，Sanders Ⅲ型23 例。致傷機制：高處墜落傷45 例，車禍或擠壓傷11 例。研究對象分為3D 打印技術結合微創(chuàng)撬撥克氏針固定組（3D 組）和傳統(tǒng)組（“L”形切口，手術直接復位，跟骨鋼板和螺釘內固定）各28 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組間一般資料比較

1.2 術前處理

患者入院后抬高患肢，使用局部冰袋降溫，藥物上給予消腫、止痛等對癥治療。有合并其他疾病者，邀請相關專科會診，控制好骨折以外的疾病。兩組患者予以患肢X 線片、跟骨CT 掃描，并完善心電圖、胸片、血液等常規(guī)檢查。3D組于入院第2 天完善術前準備即可行手術治療；傳統(tǒng)組手術時機以跟骨外側皮膚出現(xiàn)皺褶征為宜。

1.3 術前準備

3D 組：用螺旋CT 掃描（層厚選擇0.5 ～1.0 mm）患足后，采集患足DICOM 數(shù)據，應用醫(yī)學3D Medraw 工作站（影為醫(yī)療科技上海有限公司）對數(shù)據進行處理，重建跟骨骨折三維模型，輸出STL 文件，再輸入3D 打印機，打印出1∶1 等比例跟骨骨折仿真3D 打印模型，并用模型進行模擬骨折，行撬撥復位、固定，測量植入克氏針位置、角度、方向和深度。在術前及術中通過3D 打印技術打印的跟骨模型作為手術參照實施。傳統(tǒng)組：術前及術中根據CT 二維圖像及X 線圖像參照實施手術。

1.4 手術方法

兩組均行腰硬聯(lián)合麻醉，患者取側臥位，患肢在上，使用止血帶。3D 組手術在X 光機透視下確定骨折塌陷關節(jié)面中心部位，自外踝尖下1.5 cm 處，以塌陷關節(jié)面中心稍下方，做橫切口，長約2 cm，術中保護腓骨長、短肌腱及腓腸神經，顯露并切開部分關節(jié)囊，逐步顯露距下關節(jié)面、外側壁骨塊、塌陷骨面，使用骨折撬撥器（專利號：ZL201721032345.0）置入跟骨塌陷骨折塊的下緣，使用杠桿的力量，將壓縮的關節(jié)面骨塊撬撥復位。直視下可觀察關節(jié)面復位情況，同時在跟骨結節(jié)矢狀面的垂直面置入1 枚3.5 mm臨時牽引復位的克氏針，配合手法整復，自兩側擠壓跟骨，恢復跟骨的高度和寬度。術中使用C 臂X 光機透視下見跟骨骨折復位后，根據術前3D 跟骨模型、預實驗確定的入點、方向與入針長度，自跟骨結節(jié)部植入直徑2.0 mm 的克氏針3 枚，針尾部剪短并留在體外，逐層縫合切口。傳統(tǒng)組：取足跟部外側“L”型切口，長度10 cm ～15 cm，切口自外踝上端約4 cm 處延伸至外踝后端、跟腱處，自切口下暴露跟骨，并進行開放性復位，使用跟骨鋼板、螺釘完成內固定。傳統(tǒng)組手術中需留置傷口引流管，并對切口進行嚴密縫合并包扎。

1.5 術后處理

兩組患者術后預防性抗感染治療時長均為24 h，對照組在術后放置傷口引流管24 ～48 h，視切口情況更換敷料。術后1 d 指導患者行足趾屈伸和踝泵運動等功能訓練，術后12 ～14 d 切口拆線?；紓茸沲追秦撝? 周，術后1 個月開始部分負重，術后2 ～3 個月逐步訓練至完全負重。

1.6 觀察指標

一般指標記錄包括手術時間、切口長度、失血量（包括術中出血量、術后引流量及傷口滲血量）、住院時間、透視次數(shù)、術后并發(fā)癥。在術后4、8、12 周進行隨訪，采用Maryland 足部功能評分標準評價對比兩組患者功能。

1.7 統(tǒng)計學方法

數(shù)據采用SPSS 22.00 軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗; 計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中觀察指標

3D 組在手術時間、切口長度、失血量、住院時間均較傳統(tǒng)組減少，透視次數(shù)較傳統(tǒng)組增加，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術中觀察指標比較（）

表2 兩組患者術中觀察指標比較（）

組別 例數(shù) 手術時間（min） 切口長度（cm） 失血量（mL） 住院時間（d） 透視次數(shù)（次）3D 組 28 42.35±8.06 2.44±0.42 38.28±7.06 8.71±2.45 9.03±2.12傳統(tǒng)組 28 112.11±25.50 13.66±1.47 169.07±81.12 15.32±5.02 4.78±1.55值 — -13.800 -38.911 -8.4990.018.576 -6.261images/BZ_30_467_1343_492_1369.png值0.01 0.01 0.01 0.01—

2.2 兩組術后并發(fā)癥及足部功能評分統(tǒng)計比較

3D 組切口均Ⅰ期愈合；傳統(tǒng)組術后并發(fā)癥3 例，其中切口皮緣壞死1 例，切口感染2 例，經傷口換藥及處理后均愈合。兩組患者未發(fā)生跟骨內固定外露或骨髓炎等并發(fā)癥。兩組患者術后均未出現(xiàn)斷釘、斷板或螺釘松動等并發(fā)癥。

兩組間Maryland 足部評分：3D 組的優(yōu)良率為96.4%，其中優(yōu)16 例、良11 例、可1 例、差0 例；傳統(tǒng)組的優(yōu)良率為85.7%，其中優(yōu)13 例、良11 例、可3 例、差1 例。兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組踝關節(jié)功能的比較

圖1 A.術前X 線片示跟骨骨折；B.術前CT 矢狀位；C.術前CT 三維重建；D.術前3D 打印模型；E.術前規(guī)劃與模擬手術；F.手術切口；G.術中

典型病例：患者，男，27 歲，高處墜落傷致跟骨骨折，于入院后第3 天行3D 打印結合微創(chuàng)撬撥克氏針固定（見圖1）。顯露跟骨塌陷關節(jié)面；H.術后1 d 的X 線片；I.術后1 d 的CT 矢狀位；J.術后1 d 的CT 三維重建；K-L.術后4 周足踝功能恢復良好，Maryland評分優(yōu)

3 討論

跟骨骨折在全身骨折中約占2%，在足部骨折中約占60%[1]。跟骨骨折的治療方法很多，對于Sanders Ⅰ型主要采用非手術治療，SandersⅡ、Ⅲ型常采用切開復位或微創(chuàng)手術內固定治療，但在具體治療方案的選擇上仍然存在一定的爭議[2]。傳統(tǒng)的手術方法是術前為患者實施X 線和CT 檢查，根據二維圖像來對跟骨骨折情況進行判斷和評估，多采用外側“L”形入路切開復位、解剖鋼板內固定。骨折的撬撥復位由來已久，我國古代已有“金針撥骨”之法。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展和內固定材料的進步，在1934年，德國醫(yī)生Westhues 首先報道了經皮穿針撬撥復位治療跟骨骨折；1947年Gissane 改良并設計出粗撬撥金屬針，將進針點改在跟骨結節(jié)處，通過上抬斯氏針來恢復塌陷的關節(jié)面；后來Essx-Lopresti 改良后將斯氏針改為跟骨結節(jié)后方插入，使斯氏針平行于后關節(jié)面，通過杠桿撬撥塌陷骨折塊[3]。王新國等[4]采用跗骨竇切口，經皮撬撥復位克氏針內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，認為該技術簡單實用，術后的并發(fā)癥發(fā)生率小。但僅僅使用撬撥復位內固定也會存在精確度上的不足。張毅杰等[5]認為單純閉合撬撥復位內固定，需要對骨折移位后的三維空間結構和固定位置透徹理解和掌握，否則在實施撬撥復位中可能存在一定的盲目性，其精確度不足，難以獲得良好的復位與固定效能。沈美華等[6]認為，單純使用二維影像資料來評價和做術前規(guī)劃是存在一定缺陷的，而隨著應用數(shù)字骨科技術的發(fā)展和骨科3D打印技術的快速普及，使用3D 打印的跟骨模型，可以準確地為術者在評估上做出更具體、形象和準確的術前方案，簡化手術流程，避免復位不全、固定不確切，提高手術成功率。筆者認為，傳統(tǒng)治療跟骨關節(jié)內骨折使用切開復位、鋼板螺釘內固定的方案存在一些不足：跟骨外側切口部位軟組織少，術中顯露骨折及關節(jié)面，需較大范圍皮瓣剝離和對皮緣的牽拉，會影響骨折周圍軟組織的血運，傷口愈合不良或感染風險增大，甚至發(fā)生皮瓣壞死、內固定外露等較為嚴重的并發(fā)癥；CT 檢查雖然能夠對跟骨進行三維重建，但無法進行更為精細的模擬手術；手術切口大、手術時間長，失血量多；醫(yī)療費用高、住院時間長；較大手術瘢痕，影響外形美觀；須進行二次手術取內固定物，造成二次創(chuàng)傷等。

3D 打印技術可根據據CT 掃描的數(shù)據，進行等比例的骨折的模型打印，更直觀和精準地反映骨折的形態(tài)及需要手術復位、固定的部位，可以實施手術前的模擬操作，從而提高手術精準度。撬撥復位在臨床上使用較為廣泛，并已獲得一定的療效，如在跟骨骨折、橈骨頭骨折、肱骨近端骨折中的復位。3D 打印結合微創(chuàng)撬撥克氏針固定治療跟骨關節(jié)內骨折具有以下優(yōu)點：在3D 打印技術的引導下操作精確、簡便。能精準打印出等比的跟骨骨折模型及健側鏡像后的正常跟骨模型，使術者在術前即可非常直觀地獲得更準確的三維結構（見圖1C），并可根據術前骨折模型進行模擬手術（見圖1D），準確預估和測量擬植入克氏針深度和方向，有利于術中準確矯正畸形、精準復位，同時避免了術中多次置入克氏針、調整位置及方向等操作，節(jié)約了手術時間和減少透視次數(shù)。同時，在微創(chuàng)切口下可直視跟骨關節(jié)面，同時結合3D 打印出的骨折模型和術中X 光機的運用，個性化手術方案得以順利實施。微創(chuàng)切開，手術傷口感染風險小。痛苦少。由于切口小、跟骨軟組織剝離少、內固定干擾少，手術后疼痛及腫脹可減輕?；謴涂?。由于失血少、切口小、手術時間短、住院天數(shù)少，有利于快速康復。治療費用降低。由于使用克氏針簡便精準內固定, 不使用接骨板、空心螺釘?shù)雀邇r值手術耗材，同時可避免二次手術取內固定物手術, 治療費用低。王春秋、陳華等[7-8]認為，微創(chuàng)化手術是現(xiàn)在和未來的發(fā)展趨勢，與傳統(tǒng)的切開復位鋼板、螺釘內固定手術相比，使用小微創(chuàng)切口聯(lián)合撬撥復位克氏針內固定治療跟骨關節(jié)內骨折，具有縮短住院日、減少術前等待時間、操作簡便、手術時間短、創(chuàng)傷小、復位可靠、治療費用低及術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。當然，3D 打印結合微創(chuàng)撬撥治療跟骨并非適合所有類型的跟骨骨折，在嚴重的SandersⅢ型跟骨骨折治療上，仍需使用切開復位鋼板螺釘內固定，發(fā)揮傳統(tǒng)手術顯露充分、直視下內固定準確、可針對骨缺損進行植骨等優(yōu)勢。

在跟骨骨折手術治療中，必須正視切口并發(fā)癥，在與并發(fā)癥相關的眾多因素中，切口的大小與軟組織血運的保護十分重要，其次手術時間也是不可忽視的。溫曉東等[9]認為在Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折治療過程中，若能正確把握手術時機、縮短手術時間，可降低跟骨骨折傳統(tǒng)切口的并發(fā)癥的發(fā)生率。在本研究中，3D 組由于切口小、不使用鋼板及螺釘?shù)葍裙潭ㄎ?，手術時間短、術前詳細規(guī)劃，在手術時機上的選擇上較為寬泛，在足部組織腫脹高峰期亦可實施手術治療，節(jié)約了住院時間，且較傳統(tǒng)組發(fā)生術后并發(fā)癥低。

筆者通過3D 打印技術結合微創(chuàng)撬撥技術，使用簡單實用的克氏針內固定在打印模型的輔助下做到對Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的治療，能對該類型骨折進行微創(chuàng)、精確、快速、可靠的復位和固定。并通過與傳統(tǒng)的跟骨外側“L”形入路切開復位鋼板內固定治療組進行對比，統(tǒng)計和分析手術時間、切口長度、失血量、住院時間、透視次數(shù)和術后關節(jié)功能等進行對比，為臨床上在跟骨關節(jié)內骨折的處理上提供更微創(chuàng)精準、實用可靠、快速康復的治療思路。